高血压定义、治疗的新认识和展望

1、高血压定义、治疗的新认识和展望自从JNCVI和1999年WHO/ISH(国际高血压学会 )高血压治疗指南发表以来，有许多关于关于高血压治疗和控制的大型临床试验陆续完成。美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（JNC）于2003年发表第七次报告（JNC7）。欧洲(ESH)也公布了其新的高血压治疗指南。这两项新指南为高血压防治提出了新的指导意见，也为高血压防治提供了新的治疗依据。背景内 容高血压的流行病学及危害高血压降压目标高血压治疗新认识联合治疗降压药物再评价展望一、我国高血压病流行的特点及危害患病率高死亡率高致残率高三高知晓率低服药率低控制率低三低不愿意服药不难受不服药不按病情科学服药

2、三个误区流行病学是最常见的心血管疾病发病率：患病率高，逐年增加。 国内： 79年7.7%（400万余人） 91年11.88%（近100万人 ） 目前有统计说我国18岁以上高血压患病率是是多种心血管疾病的重要危险因素病 因遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐胰岛素抵抗血管紧张素II异常增多高血压高血压的病因目前尚未确定，但公认血管紧张素II异常增多会直接导致高血压高血压病的病因分类 高血压原因尚不完全清楚的血压升高高血压病(95%)继发性高血压(5%)由某些疾病引起的血压升高内分泌疾病肾脏疾病原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤各种肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病高血压的危害高血压心脏受损脑血管

3、受损肾脏受损眼睛受损防治高血压是防治心血管病的关键。 -摘自中国高血压防治指南专家的话高血压病引起动脉粥样硬化由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在冠状动脉上，造成动脉粥样硬化同时由于高血压造成的血管肌肉变厚也可以使血管狭窄 高血压与心肌肥厚 心脏负担加重血管紧张素II心肌细胞增生排列紊乱纤维增加心肌肥厚高血压导致的心肌肥厚高血压与心力衰竭由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡 高血压病与脑卒中 血管狭窄阻塞脑梗塞血管硬化变脆出血脑出血高血压颅 内 出 血高血压与肾脏的损伤血管紧张素II高血压肾内压力血管硬化受损肾功能衰竭异

4、常重构！高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。正常肾脏颈 动 脉 阻 塞危险分层意义10年内心血管 事件发生率小于15为低危；1520为中危；2030为高危；大于30为级高危。二、高血压降压目标 成人中的血压分类（JNC6） 类型 血压（mmHg） 理想 120/80 正常 130/85 正常高值 SBP130139 DBP8589 高血压 1期 SBP140159 DBP9099 2期 SBP160179 DBP100109 3期 SBP180 DBP110The sixth report of the Joint National Committee on Prevention，Detect

5、ion，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure.Arch Intern Med 1997；157：2413-46 JNC 7（2003年）2003欧洲高血压协会-欧洲心脏病协会高血压指南中的分级取消了临界高血压，保留了（1999WHO/ISH）单纯收缩期高血压，当患者的收缩压和舒张压分别属于不同的分级，划归较高的一级。如果舒张压90mmHg，单纯收缩期高血压也可以根据收缩压划分为1级、2级和3级血压分类中也保留了理想、正常、正常高限、级高血压血压的分类理想正常正常高限1级高血压（轻度） 2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压

6、收缩压（mmHg)120120-129130-139140-159160-179180140舒张压（mmHg)8080-8485-8990-99100-109110160/100mmHg脑梗死：不积极降压急性冠脉综合征：降压，硝酸甘油、地尔硫卓静滴， ACEI、 阻滞剂口服，目标舒张压100mmHg急性左心衰：降压，硝普钠、硝酸甘油。五、对六类降压药物的再评价世界卫生组织推荐的降压药物利尿剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体阻断剂受体阻滞剂受体阻滞剂对1999年WHO/ISH建议六类一线降压药的再评价基于近年一些临床试验结果，此建议是否需要改变？近三年的一些临床试验发表了几项不同

7、抗高血压药物随机化发病率/死亡率预后研究报告，具体内容如下：1、利尿剂抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验(ALLHAT)研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物JNCVI指出，单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿剂作为二线药物EWPHE、SHEP、STOP、MRC等试验通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。 2、- B利尿剂和B是目前唯一明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率

8、的药物。如果无使用禁忌证，无使用其他降压药物的强烈指征，应首选这两类药物 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用，但尚未证明对高血压患者预防MI的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效 CIBSI 试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率阻滞剂特别适用范围阻滞剂对高血压病人卒中和CHD（包括心性猝死）的一级预防;心肌梗死后的二级预防;降低心律不齐的发生率 伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者 高动力性高血压 3、BWHO/ISH 2000年据AL

9、LHAT的上述结果，建议将其降为二线药物。但乌拉地尔既是B又是脑干5TH1A受体的外激动剂，有强大的扩血管作用，不引起心动过速，对脂质、糖代谢、男性性功能无影响；以后有希望回到一线药物中 4、CCB过去带有感情色彩的批评，经过STONE、Systchina、SystEur、HOT/NSIGHT、NORDIL、MIDAS、ELSA等证明是有效和安全的，减少卒中的效果优于其他类，且还有抗AS作用，加强CCB在高血压治疗中的地位，对冠心病事件与心衰不如ACEI、利尿剂与BALLHAT研究结果令人信服地显示，长效钙拮抗剂络活喜不仅没有增加心肌梗死，而且可以降低心肌梗死的风险，长期应用钙拮抗剂络活喜未见

10、肿瘤、消化道出血的增加，并且在不同的患者群（冠心病，糖尿病，高龄老年人，不同种族）得到了同样结果。在脑卒中发生的危险甚至比利尿剂还低了7%。ALLHAT研究为钙拮抗剂的安全性作了精彩的总结 中国研究表明，结合HOT试验提示东方人对CCB反应更好，耐受更佳东方人（包括中国）不同于西方及美国，中风仍为人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中风，中风仍高于冠心病数倍，中风为心肌梗死9倍，所以CCB对中风的突出效益更值得重视另外一些研究如INSIGHT、SystEur等提示CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，较利尿剂对糖尿病高血压更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小由于抗炎症药物可影响利

11、尿剂、ACEI、-阻滞剂，而CCB不受影响，这是其优点之一 56、ACEI&ARB ACEI目前还无足够证据表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后 ARBARB有许多优点 阻滞Ang不良作用较ACEI彻底，副作用轻，最近临床试验（LIFE、RENAAL、PRIME）证明有显著靶器官的保护作用ACEI和ARB联合应用是合理的（ONTARGET试验）ACEI和ARB的比较 ARB ACEI 完全阻断生成的Ang 只阻滞ACE途径生成 与受体结合 的Ag 只阻滞AT1 受体

12、抑制AT1、AT2、 AT3、AT4受体效应 不影响AT2、AT3、AT4受体 不发生咳嗽 咳嗽相对常见 无Ag 、ALd逃逸 Ag 、ALd逃逸ONTARGET试验入选23400例高危患者，研究雷米普利、替米沙坦以及两药联合对心脑血管事件的影响期待二者联用为心血管治疗带来新的希望大型临床试验对降压药物的评价 降压药物 临床试验评价 利尿剂 STOP2、CAPPP、UKPDS等表明在降 降低发病率/死亡率与其他药物一样有效 阻滞剂 同上 ACEI STOP2、FACET、ABCD服用ACEI的 老人和DM患者发生MI与HF发作少于服 用CCB者 CCB INSIGHT、 NORDIL 非二氢吡啶CCB 与利尿剂两者总血管事件相似 ARB LIFE氯沙坦比阿替洛尔卒中发病率低 25，逆转LVH也比后者好； PRIME依贝沙坦比氨氯地平更能缓解 DM肾脏病变恶化和ESRD发展六、展 望中枢咪唑啉受体激动剂 以交感神经为目标：中枢咪唑受体激动剂作用于脑干咪唑啉（I1）受体 莫索尼定、利美尼定为研制副作用少的中枢神经系