质量控制办公室

1、第十七章质量控制办公室质量控制办公室工作制度I质量控制办公室工作制度I三一、根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质 量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。二、定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标 的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。三、随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组 活动。四、参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监 督各个质量管理环节具体工作的落实。五、定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门 诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使

2、用维护记录，以及后勤保 障工作程序及工作记录等。六、检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。七、针对医院发生的医疗缺陷、后勤保障缺陷和问题，进行跟踪检查分析， 制定改进和控制措施，控制医疗风险。八、检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院 质量管理标准。九、建立各个工作环节的快捷、有效和规范，建立系统的质量评价信息反馈 系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。十、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理，定期组织 医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。十一、完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料

3、的登记、保管、 整理、归档工作。十二、全面质量控制管理工作必须有文字记录，必要时形成文件。定期通报 医疗、后勤保障质量管理情况，并按期上报。医疗质量控制管理制度一、医院应建立、健全质量控制体系，即建立院、部、科三级质量控制管理 组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。二、医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳 入到医院的各项医疗工作中，全面落实。三、根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准人 管理、医疗技术人员准入管理。四、院、部、科三级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工 作的实际，制定切实可行的质量控制方案，主要包括医、技、护医疗护

4、理质量控 制管理目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评制度 等内容。五、全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作程， 严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。六、根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节， 采取预防性管理，对患者从人院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。七、采购药品必须校验供货商的有效“药品生产许可证”、“药品经营许可 证”、“产品合格证”，进口药品须有“进口药品注册证”。八、全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质 量第一”的观念。九、医院质量控制部监督、检查全面医疗质量管理，对基础质

5、量、环节质量、 终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价， 针对医疗缺陷，制定整改方案，达到持续改进工作。十、全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报 医疗、医技、护理质量管理情况，并由医疗质量管理委员会进行评价，按规定上 报。十一、医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人 员奖惩管理的一项重要内容。病历质量控制制度一、质量控制部定期进行运行病历检查，随机抽查病历或图片及报告单，重 点检查病历书写质量规范，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率， 用药、检查和治疗的合理性等。二、质量控制部设专人（主任或副主任医师），

6、每日负责病历的终末质量检 查，重点在病历书写的内容质量，病历首页填写规范、核心制度执行情况、甲级 病案率等，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。三、科室质控医（护、药、技）师员由主治医师资质以上的人员担任，定期 接受培训，熟练掌握病历医疗文书书写的基本要求和质量标准，对本科室病历医 疗文书进行全面的质量控制。四、病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历 要登记在案，并通知责任人及时予以修正。五、明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病 案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。六、对病历检查中发现的病历缺陷及问题，

7、及时登记、反馈给有关科室和责 任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。七、病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导， 并作为重点监控对象，实行追踪监察。八、质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达“质量控制整 改督办单”，限时纠正，同时与科室质控人员共同检查落实情况。九、病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修 改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。十、质量控制部定期与医教部和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重 大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。十一、每月质量控制

8、对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析， 汇总后上报医院医疗质量管理委员会，通报医教部、护理部。十二、医院定期组织病案质量检查，对各科室病案进行抽查和评比，纳入医 院对科室的绩效考评中。质量控制分析评价制度一、按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。二、质量控制部门根据日常检查、抽查、追踪监察资料，及时分析、评价医 院各部门、科室、班组工作质量，有记录。三、按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗、后勤服务信息报表，并对 月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。四、质量控制部主任定期召开质量控制部门全体成员会议，根据检查记录， 月、季度报表，评价

9、各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、 隐患，提出整改建议，形成书面材料。五、医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量管理委员会。六、质量控制部应做出全年的医疗、后勤保障质量现状的综合分析报告，针 对全院存在的问题，提出质量控制对策。七、医院质量管理委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。八、对已出现的有争议的医疗、后勤保障问题进行分析和定性。质量控制检查追踪制度一、质量控制部门应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质 量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。二、逐步建立非惩罚性的医疗缺陷、不良事件报告制度；药物、输血、植入

10、性器械不良反应报告制度，主动发现问题，寻找出现的原因，通过持续改进达到 消除隐患，杜绝医疗事故出现。三、对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分 析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科室、班组 反馈。四、各科室、班组质控员按要求参加质量控制部门组织的医疗科室、医技科 室、后勤各工种班组的工作质量检查。五、加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。六、对存在重大质量缺陷、隐患的科室、班组、工作环节和多次出现工作缺 陷或重大缺陷的个人作为重点监控对象，实行追踪监察，且详细记录。七、在检查过程中，发现问题采取边检查边整改的办法，以规范医疗、后勤 服务行为，控制医

11、疗风险。八、院长通过行政查房对全院医疗、后勤工作质量进行监控。质量控制反馈督办制度I质量控制反馈督办制度I三一、质量控制部门对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检 查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。二、每季度召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控人员 认真参与并提出意见和建议。三、重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患 者意见，把患者不满意的工作作为反馈重点。四、定期向全院公布质量控制检查结果。五、对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措 施，追踪监察整改措施落实情况，监督执行。六、对出现问题较多的科室、班组

12、、个人实施重点培训，根据下一次的质量 检查情况估评培训的效果。七、各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。质量控制交流沟通制度一、质量控制部门成员应利用各种形式向全院各部门、科室、班组、个人， 宣传、介绍质量控制标准、要求和质量控制工作方法及措施。二、定期召开医院质量控制座谈会，学习有关质量控制资料，交流各部门、 科室质量控制工作情况、经验和存在的问题。三、组织各科室、班组的专题会议，交流沟通在质量控制工作中检查和执行 之间不协调处，按照质量控制标准，理顺工作程序，提高工作质量。四、在日常检查中随时和科室、班组工作人员沟通，听取一线人员对质量控 制工作的意见，解答疑问，帮助其

13、熟悉质量控制标准，规范工作行为。五、深入科室、班组了解基层质控员在质量控制工作中的困难和需求，认真 听取他们的意见和建议，指导和帮助他们分析形势和原因，协商解决问题的办法。六、搞好意见反馈和处理。将科室提出的问题，特别是重大和普遍性问题， 及时归纳、分析，提出解答方案，在最短时间内以书面形式予以反馈。七、各科室、班组按月将科室、班组质量管理情况汇总，登记在册，发现问 题以书面方式及时汇报质量控制部。八、鼓励医院员工针对质量管理提出意见和建议，促进全员参与质量管理的 意识，积极推进质量管理工作。质量控制资料保管制度一、质量控制部门应指定专人负责资料管理工作。二、收集、整理、保管医院质量控制部门的

14、工作资料，包括：上级部门正式 文件、医院工作规划、质量控制部门年度计划、工作总结、会议纪要、医疗信息 月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。三、各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应 立即设法补齐。四、医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。五、资料不得随意带出医院质量控制部门，如因工作需要，须经主任同意， 办理借阅手续。对归还的资料必须逐项检查，若发现丢失或有问题，部门立即追 查。单病种质量管理制度一、成立单病种质量控制小组，承担医院单病种质量管理工作。二、指定专人负责单病种资料收集、整理工作。三、按季度对单病种质量完成情况进行

15、总结、评价和信息反馈。四、按季度对单病种质量运行情况进行检查，对出现缺陷的科室或个人要求 限期整改。五、定期进行单病种质量控制会议。六、按照部、厅相关政策、文件对临床路径进行修订，切实贯彻政策精神， 提高单病种质量控制水平。七、认真听取医保、新农合部门对医院单病种质量评价，针对提出的问题及 时整改。单病种质量考核制度l=J单病种质量考核制度l=J一、由单病种质量控制小组定期进行单病种质量考核。二、科室定期对个人进行单病种质量考核，内容应包括相关政策、文件知晓 情况、单病种质量完成情况等。三、不定期走访患者，认真听取患者意见、建议，将患者满意率作为考核的 一项重要内容。四、单病种质量考核成绩与科

16、室、个人工作绩效挂钩。单病种质量控制方案一、质控目标。通过单病种管理落实疾病诊疗规范，充分履行告知义务，引入时间流程管理， 合理利用医疗资源，提高单病种医疗质量，兼顾降低单病种医疗费用，使医院单 病种质量达到同级医院先进水平。二、监控指标。平均住院日12天治愈好转率95%人院3日手术率98%医院感染率6%甲级切口无菌愈合率97%药品比例45%三、主要措施。健全管理机构，成立单病种质量管理小组，负责单病种质量管理工作， 逐步推行按病种进行质量管理的理念，并有按照本方案实施奖罚的权力。确定医院现阶段47个单病种临床管理路径。对单病种的认定、管理等方面进行全程监控、检查，确保单病种管理质 量。四、信

17、息反馈。按季度由信息管理部对单病种质量指标按病种、科别进行统计，质控部对完 成情况进行评价并提出指导意见反馈给临床科室。五、考评奖惩。每季度按“单病种质量管理考核方法”对单病种质量完成情况进行考评，将 考核成绩纳入绩效考评中。年终对在单病种质量管理考核中成绩优异者分别给予奖励。i=j爱婴医院质量管理制度i=j爱婴医院质量管理制度一、医院要把爱婴行动列入全院质量管理工作的重要内容目标，要有工作制 度、年度计划和总结。二、每年要对全院所有接触母婴的医务人员进行一次有关母乳喂养新知识的 培训，新上岗工作人员须按规定接受母乳喂养及哺乳喂养培训，考核合格后方能 上岗。三、从早孕建卡开始，就对孕产妇及其家

18、属进行不少于3小时的母乳喂养健 康教育，把母乳喂养的好处及处理办法告知孕产妇及家属，使其熟悉母乳喂养技 巧。四、医院要成立孕妇学校，定期讲授孕期的注意事项、孕产期营养和孕产妇 系统保健管理的重要性、分娩的先兆等内容，并及时登记在孕产妇系统保健管 理手册上。五、产妇进入待产室后，应进行母乳喂养知识复训和提问；新生儿出生后半 小时内要进行母婴皮肤早接触，持续30分钟以上；当婴儿有觅食反射时，助产 人员应协助做好早吸吮。六、剖官产术产妇.在手术台上可先行母婴手拉手、脸贴脸，术后送回爱婴 区，产妇能够做出应答后30分钟内，即开始母婴皮肤接触，持续30分钟以上， 并帮助早吸吮。七、爱婴区工作人员要热情接待每一对母婴，母婴到爱婴区2小时内医护人 员指导母亲进行母乳喂养。八、爱婴区要实行母婴同室，当母婴分离时应指导母亲如何保持泌乳，鼓励 按需哺乳。