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附件3 , 基层中医馆基本信息登计表,序号, 机构名称,中医馆面积（平米）,中医馆诊室数,中医治疗室数,中医诊疗设备和康复设备数,中药房是否独立设置（填是或否）,中药饮片调剂室面积（平米）,中药执业药师数,开展中医药适宜技术种数,本机构执业医师及助理医师总数,中医（含中西医结合）专业医师情况,2019年门诊人次,2019年业务收入（整数）,建设投入（万元）,自查评分,核查评分,中医执业医师及助理医师总人数,中医执业医师人数,中医助理人数,中医副高级人数,中医中级人数,中医初级人数,2019年中医药门诊人次,2019年门诊总人次,2019年中医药门诊人次占比（%）,2019年业务总收入（万元),2019年中医药业务收入（万元),2019年中医药业务收入占比（%）,项目资金,县区财政,单位自筹,说明：1、填报所有单位情况，建制镇卫生院和社区卫生服务中心必填；2、填报数据应真实准确；3、经单位主要领导审核签字；4、由县区卫健局组织 专家核查评分、评选排序；5、行数不够可加行。,审核领导： 填表人： 联系电话： 2020年 月 日（章） ,

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