方剂学之方剂基本结构君臣佐使

1、方剂学之方剂基本结构君臣佐使方剂学之方剂基本结构君臣佐使 方剂的组成与变化第二节方剂组成原则与基本结构一、方剂的组成原则方剂的组成不是药物随意的堆砌，主观的选择，而是必须遵 循一定的组成原则。组方是在辨证立法的基础上，针对病因 病机，以药物的性味、归经、功用为依据，所 用药物与其 病证的病机丝丝入扣，使药物配伍后的综合效用与所立治法 高度统一。所以，方剂组成的原则可概括为“依法选药， 主次 有序，辅反成制，方证相合”。遣药组方既要重视药物之间的配伍关系，还应重视药物配伍与病证的针对性，做到以法 统方，方中有法，药证相应二、方剂的基本结构方剂是由药 物组成的，是在辨证立法的基础上选择合适的药物组

2、合成方。 药物的功用各有所长，也各有所偏，通过合理的配伍，增强或改变其原有的功用，调其偏性，制其毒性，消除或减缓 其对人体的不利因素，使各具特性的药物发挥综合作用，徐 灵胎说：“药有个性之专长，方有合群之妙用”，即是此意。“方之与药，似合而实离也，得天地之气，成一物之性，各有 功能，可以变易气血，以除疾病，此药之力也。然草木之性 与人殊体，入人肠胃，何以能如人所欲，以致其效。圣人为 之制方，以调剂之，或用以专攻，或用以兼治，或以相辅者， 或以相反者，或以相用者，或以相制者。故方之既成，能使 药各全其性，亦能使药各失其性。操纵之法，有大权焉，以 方之妙也。”方剂的组成不是药物随意的堆砌，主观的选

3、择，而是 必须遵循严格的原则来组合。中医将方剂的组成原则归纳为“君、臣、佐、使”，借以说明方剂的组织形式，和各药之间 的主次关系。“以法统方”和“君臣佐使”理论的关系前者是遣药组方的 原则，是保证方剂针对病机，切合病情需要的基本前提；后 者是组方的基本结构和形式， 是体现治法、保障疗效的手段。 只有正确把握上述两方面的基本理论和技能，加之熟练的用 药配伍技巧，才能组织好理想的有效方剂。北医说最早源于内经。素问至真要大论说：“主病之谓 君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”又说：“君一臣二，制之小 也，君一臣三佐五，制之中也，君一臣三佐九，制之大也。”元代李杲在脾胃论中再次申明：“君药分量最多，臣药次

4、之，使药又次之。不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄， 则可以御邪除病矣。”根据历代医家的论述，方剂组方原则如 下：厂针对主病或主症起主要治疗作用的药物。君药T匚药力居方中之首。厂辅助君药加强治疗主病或主症的药物。臣药T针对兼病或兼症起主要治疗作用的药物。厂配合君、臣药以加强治疗作用。厂佐助药TI直接治疗次要症状。厂消除或减弱君、臣药的毒性。佐药TTJ制约君、臣药的烈性。|性能（味）与君、臣味相反而功效相成之药。T匚防止拒药现象之药。一般用量较轻。厂引经药：引诸药直达病所之药。使药T调和药：调和方中诸药作用之药。在方中不是最需要的，但加之以后可使方剂更加完善，如桂枝汤服后啜粥。大仁说君臣佐使的方

5、剂结构：一个方剂的典型结构基本上包括“君、臣、佐、使”四个部份，这个概念最早出自黄帝内经素问至真要大论： 主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，用以说明各药物在方剂中扮演的主次地位与从属关系，以为认识方剂结构与临床用药组方之依据。基本结构内容：君药(Monarch) ：主治病并起主要治疗作用之药物，是方剂中的核心部份，具有药效较强、药味少、用量较大之特色。臣药(Minister) ： 辅助君药加强其治疗作用之药物，一般而论，其药味较君药多、药效与药量较君药小，与君药多具有特定增效之配伍关系。在一般杂病证中，臣药也扮演对兼病或兼证起一定的治疗效果。佐药 (Assistant) ：其涵义较广，1.佐

6、助药物，配合君、臣要以加强治疗作用，或用以治疗次要病证作用。2. 佐制药物，消除或降低君臣要毒性与烈性的药物。3. 反佐药物，指病重邪甚以及拒药不受的情况下，用与君药药性相反而在治疗中起相成作用者。一般用药之药味数较多，用量较少。般用药之药味数较多，用量较少使药 (Guide) ：一般指具有1.引经药。2.调和药，具有调和相互作用或矫味作用。药味数较少，用量轻。中药方剂组成之范例：麻黄汤：主治外感风寒表实证，恶寒发热无汗，头身疼痛， 喘咳，苔薄白，脉浮紧等。麻黄：君药，辛温，发散风寒，宣通肺气以平喘咳。桂枝：臣药，辛甘温，透营达表，解肌发汗，助君药发汗解 表而散风寒，兼温经止痛。杏仁：佐药，苦

7、温，降泄肺气，助麻黄平喘咳。炙甘草：佐药，助麻黄平喘咳。使药，甘温，调合诸药。基本结构过去称为配伍原则的。古人不叫原则，这原则是不可变更的。而这个基本结构是灵活的，而且方剂组成的原则是治法，治法和组成的基本结构是不是并列的呢？不是并列的。基本结构是为治法服务的，为了分清治法体现中 间的主次，保障治法能够完整、全面的体现，这种基本结构 保障是一种，所以它不是原则，独参汤只有一味药，也是个 方。由它的功能主治，它的用量，综合来决定它是一个方。 针对一定的病机，体现一定的治法，所以说，基本结构不是 和原则是并列的，而是从属关系，不是并列的两个原则，不 是的。所以反映的是组成当中，主次分明，全面兼顾，

8、扬长 避短，提高疗效，结构上的一种保证。这样才从这版教材， 做了这样一个修正。君臣佐使的组成基本结构的理论， 最早是见于黄帝内经.至 真要大论，历代医家也都做了很多讨论发挥，这一讨论发 挥各有特点，譬如金代张元素提的“力大者为君”，很简单的 一句话。当然这里面没有讲份量最大的是君，这“力”，功效 最强的为君。 这不太好比较，不同功效药物之间，也比较 概括性。有一定的道理，精准性不够。李东桓提到“主病是为君”，就是用内经的话，“兼见何病， 则使佐使药分治之，此制方之要也。”这是他要强调什么呢？ 他强调组方基本结构，要以君臣佐使来分清主次，这是组织 方剂上关系的关键的制方之要，他又讲，君药份量最多

9、，臣 药次之，佐药又次之，不可令臣过于君，君臣有序，相与宣 摄，则可以御邪除病矣！这个把用量最大的，绝对用量，在 方中最大的就做君药，看起来有道理，但很多方当中不好分 析，那照此观点，比如说 旋覆代赭汤生姜做君药，那就没有传统旋覆花、代赭实这类做君药了，特别旋覆花比较合理，这种情况在很多文里都有，因此受这个影响，也造成了，比如说小蓟饮子，生地做君药，当然有的折中，小蓟和生地做君药， 虽然能够凉血，不像它的小戟专治，更何况很多药物，由于比重不同，各个药在它的功效发挥能够保证范围内，它的用量范围不同，有的起点13 钱的药， 永远当不了君药，所以它历代讨论当中，还是有问题。最后这一点，像君臣佐使，何

10、伯斋他提出来“大抵药之治病，各有所主”，他从主治上面出发，不是从药量方面出发，“主治者，君也，辅治者，臣也，与君药相反而相助者，佐也，引经及治病之药至病所者，使也。”虽不全面，调和药之性，没有讨论，但是简明扼要，他立足于从主治功效方面，在方中针对病机占主药方面，这个意思，而且提出主治、辅治、佐使这个概念。所以在60 年代后期，70 年代那十年间，很多参考书、教材都改为主辅佐使，这是何伯斋的一个提法。综合起来，对于下这个定义，我觉得王老（王绵之老师）在这方面的总结归纳很好，贡献很大。从他规范提出来以后，基本上大家形成这个格局，比较公认，君臣佐使的基本结构的含意。君药，这条标准针对主病和主证，起主

11、要治疗的药物。这里有个主病主证，中医辨证论治为主，当然还是主证为主，有很多疾病，很多药针对的疾病，这些药针对性，不仅针对证，还针对病。茵陈蒿汤，茵陈既针对了湿热，又针对湿热黄疸这个病，所以大多数存在两个是统一的。这两点当中，当然证，因为辨证，证是主要的，有些虽然不是说这药专门用于这类病，有很多情况下，主要针对证候，针对病机。这里提到一个观念，主病和主证起主要治疗作用的药物。有主证，那就有兼证，兼证里面有主要兼证与次要兼证。臣药，有两个含意：辅助君药，加强治疗主病或主证的作用的药物。加强，这里协助君药，加强治疗主病或主证这个药物。就是说它的作用方向，功效发挥的主要方向，和君药是一致的。在方中和君

12、药功效发挥方向一致的药物里，它是占比较重要地位。我们常举麻黄汤中的桂枝，和它的君药麻黄之配伍，协助君药，加强对主病（外感病，风寒感冒），主证是外感风寒表实证，对主病主证，加强君药这方面的作用。针对重要的兼病或兼证，起主要治疗的药物。哪些兼证是重要的？哪些是次要的？是在这个病和这个证的发生过程，一个是常见、较多的，一个是病人较痛苦的，根据轻重程度不同，往往分为重要兼病和兼证。这主证非常重要，主证加佐证往往是这个方的辨证要点，掌握的基本使用根据。辨证要点是我用这个方的基本根据，我运用这方并不要求主治上每一个症状都完全一样，这不叫辨证，叫对证。日本用汉方的方法是对证，我们现在很多人也走向对证，不能忘

13、了中医的辨证论治是中医学很重药的临床特点，这整体观是它的总体特点，辨证论治是它的临床特点。那主证、兼证、佐证，构成了整个证候，比方说拿麻黄汤举例，麻黄汤中间，恶寒重发热轻，这只能构成外感风寒，这是基本构成，恶寒发热同时并见，是表证的最基本构成，缺一不可，恶寒重发热轻是表正中间外感风寒的基本构成，缺一不可，恶寒重发热轻加无汗呢，外感风寒表实证的基本构成，也是缺一不可的。 你缺少了无汗，不能说明它是风寒表实，恶寒发热中间，缺一个，光恶寒，里寒证也可以，光发热，但热不寒，那里热证也可以，两个同时并见，那才是个表证；恶寒重发热轻才是表寒，发热重恶寒轻而短，那是表热，这个都有严密的一个逻辑结构的，临床虽

14、然也灵活运用，你理论研究，探讨当中，它有规律性的。做为外感风寒表实证，最基本的恶寒重、 发热轻、无汗； 这是它的主证，注意 风寒外感当中，常见的兼证有两个方面，（ 1）寒性收引凝滞，造成经络、经脉不通，不通则痛，所以头痛、身痛、骨节疼痛，简称头身疼痛，是它常见的一个兼证， （ 2） 外邪束表，肺气不宣，造成宣降失常以后的咳喘，又是常见的兼证。这类兼证方剂主治当中描述的，不可能把所有可能发生的兼证都描述，最常见的，都是根据它基本病机，都很容易伴随，或者继发产生的现象，那外感风寒表实，最容易发生向三个分面发生：(1)由于寒性的特点，收引凝滞，寒主痛，所以头身疼痛； (2)肺气不宣，造成咳喘；(3)

15、外寒内热，疾病是动态的，外邪，外感风寒之后，邪证斗争，病邪很容易随之入里，形成表里同病，入里邪正相争化热，而造成外寒内热。兼证经常是以这三方面为代表。落实到具体方剂，就看它侧重在哪个分面，以麻黄汤来讲，虽然它可以发散风寒，可以宣肺平喘，但由于用麻黄汤麻桂相需，发散力量较强，针对 风寒较重，这个虽然基础方，它配出来的方，治疗风寒都是较重的重证，所以寒较重的寒主痛，头身疼痛往往比较突出。这是在麻黄汤证里边，这是重要的兼证。相 比当中， 咳喘是次要兼证。回过来三拗汤里就不同，三拗汤证对外感风寒，虽然是表实证，恶寒发热无汗，这个表实证的基础是有的，但是寒比较轻，把它称为风寒轻证，寒轻，寒主痛，痛不突出

16、，这时候肺气宣降失常，咳嗽成为主要的，咳嗽就成为一个重要兼证了。方的结构也就麻黄之宣，杏仁之降，宣降成为它一个很重要 的组合。所以主病主证，同时兼证又分轻重，这牵涉到一个概念。所以在麻黄汤中，你比如它的桂枝，对第二条定义也很符合，针对重要的兼证或兼病，起主要治疗作用的药物。那就是说，兼证当中分轻重，头身疼动是重要兼证 （针对次要兼证），它常见，病人感觉比较痛苦，这是重要兼证。 在麻黄汤里，桂枝可以温通经脉，它既能温经散寒，助麻黄发散，又能温通经脉，体现温经止痛，它针对重要兼证，这方里主要靠它，麻黄没有止痛作用，没有温通经脉作用，所以它对重要兼证起主要治疗作用。这是臣药两个含义。桂枝都符合。这是

17、配伍当中的并不多见的情况。只要符合臣药的一条定义，就算臣药。为什么很多教材、方书，现在都把麻黄汤列为第一个。按照伤寒论，桂枝汤不是仲景群方之冠吗？他用麻黄汤作为学习这种基本结构，它有一种典型性。佐药。佐助药，配合君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要兼证的药物。佐制药，用以消除或减弱君、臣药的毒性，或能控制君、臣药的峻烈之性的药物。反佐药，病重邪实，可能拒药时，配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物，以防止药病隔拒。佐药比较复杂，第一类叫佐助药。它的功用发挥方向，应该 说和君药，以及臣药第一条的含意那些药， 功效方向一致的 协助君臣药治疗主病主证。方向一致，但它的药理，或它的 地位次

18、要一等。这种也是配合中医有一种功效相近的药物的 多味药组合这种形式。佐助药还有一含义，直接治疗次要的兼证。像麻黄汤里的杏 仁。杏仁它也有一定的散的作用，五版教材说它主要是散风 寒，但和我们现在习惯用法，宣降肺气，以降为主。在麻黄 汤里和麻黄相配，形成一宣一降，解决次要的兼证，咳喘的 问题。这是佐助药的两个含义。把它列为一条。佐制药，就是前面提到的，用来消除减弱君臣药的毒性，或 者制约君臣药的峻烈之性的药物。半夏有毒，配生姜。这种 结构像小半夏汤，生姜既是臣药，又是佐药。臣药角度，是 增强它的燥湿化痰，和胃降逆的作用，佐药是制约半夏的烈 性，毒性。一个药可以有兼治两个之物。这一类例子非常多，以后

19、在具体方剂学习当中，经常碰到。第三类，反佐药。往往很难理解。特别是西学中的学员。过 去跟他们讲，他们很难理解，说中医还有这个反佐！我说不 但有反佐药，还有反佐服法，临床管用，因为你不用过不会有这个体会，第一是病重邪甚，可能拒药时，这是一种概 括性的提法。我们读书时，二版教材提的比较啰嗦一点，用 大队热药治疗寒极证候，或者用大队寒凉药治疗热极证候时，配伍与君药性味相反，而能起相成治疗作用的药物。防止药病格拒。那前面这个大队，热极，寒极，把它概括成病重邪 甚，病重邪甚可能拒药。拒药就是临床出现这个现象了， 高热情况，热极， 吃的药吐出来，或者里寒很甚，寒极，吃了药， 药病格拒，拒绝接受，吐出来。

20、这个时候配用少量，这里要注意量是少的。与君药性味相反，那就和病证性质相同。而又能在治疗中，起相成作用的药物。治疗当中它起作用， 什么作用呢？防止药病格拒，主要用来防止药病格拒。目前还是延续过去的这个定义。光是文字上这个定义，很多人是不太好理解，过去我遇到过这么一个病例。因为一直都在跟西医打交道，他们根据这个，后来看到效果，他们非常奇怪，80 年代中期，有一位美国哈佛大学的教授，建筑学方面的，长期在国外的回来了。年龄大了，八十岁了，他儿女都还是在香港、美国、大陆，都是很有名望的。他到了香港休息一段，检查发现胃癌，就在香港做了手术，隔了几个月回到成都。在成都一所大学，聘他相当于教授，带学生。没有多

21、少时候，就发现做了手术以后转移，那就住到华西，就是过去四川医学院，现在华西医科大学的干部病房，特护。这类病在当时，根本不会找中医来看，西医是不太相信这些。他最后遇到个难题，最后这个病人，药全都不接受，无法接受。吃什么都吐。而且似醒非醒，基本是昏迷，有的时候哼哼两下。呼呼能够醒一点。发低烧。身体很消瘦了。给他输液，用静脉，补液方法，因为年纪老了，用的时间多，静脉切开以后好多血管脆，不好用了。用几次，后来都没法收拾，家属认为这个也是不行了，也好理解。当时我们很多，包括一些国家领导人的亲属，都代表去看过，因为他在国外挺有名望。他家属提了一个要求，就是说，能不能再维持生命两个礼拜？为什么这两个礼拜？当

22、时 84 年 3 月的时候，就是他一个孩子在美国，有的在香港，香港回来还快，美国搞签证搞得不像现在这么方便，全部弄完赶到成都，可能估计两周。所以就提出这个要求。按照家属要求，这个并不过份，西医提出现在可能还有两天，那怎么办？当然他的小儿子，正好是成都一个大的公司的一个董事长，总经理。因为过去在家里看病，比较熟悉，就赶快到学校找我。说中医有什么办法？我说看一看，带着年轻老师一起去看。一看， 就是这个阴盛格阳证。虽然躁扰这些，但是虚热。是一种寒极。阴寒内盛，格阳于外，所以当时就想了一阵，用什么呢？用了真武汤。用了通脉四逆汤这类的一种结合。结果我正在坐在那开，他的主管医师，在旁边来看， 我方快开好了

23、，他们突然问我一个问题，说， 郑老师，你这个方开得再好，他吃不下去怎么办？我说，你怎么不早说呢？你让我费尽脑子开好了，你不是说他接受不了吗？当然心里这么想。我就说，我们想想办法。就想出一个反佐的方法，因为当时工作了将近十年，也没有做为中医来说，过去虽然在一个县级医院里，中西医都管过，会诊还没遇到这 样的病人。所以我说，这样，我开了方，你这拿去熬，派个 车由去，找猪苦胆，用猪胆汁，这个实际上是通脉四逆汤加 猪胆汁。当时不好找，到处的猪肝上都把胆摘了， 找了好久， 找了一个回来，药熬好了，那特护来找我，郑老师，你这用 几毫升一次呀？我心里想，张仲景没说过用几毫升，我说你 拿滴管滴十滴，这十滴我编由

24、来的，她滴管就滴了十滴，胃 管就送下去了。最后大家就等，九点到那儿看的，十点半熬好药，什么都弄 下去了。等到快十二点了，没有吐。后来他们家属说，郑老 师你回去了。老坐着干什么。结果这样吃了一付，第二天又这样吃了一付，开了两付，第二天他接受也很好，也没有 吐。而且逐渐躁扰又安静一些了。他们的医生就很奇怪，说 西药也好，什么也 好，用水调了以后，胃管下去，不能接 受，因为他输液不行，都吐由来。怎么你这中药不吐由来呢？ 我那个学生，最后给他们西医开始讲， 这是中药的反佐方法， 他就背，“病重邪甚，可能拒药时，和君药功用相同，和疾病 性质相反，起到这种相成作用”。他这是给人家背定义了。 他 们越听越糊

25、涂了。说这是什么道理，什么性味相反。后来我 说，我用的这个猪胆汁，它本身是寒性的，他现在寒极证要 用温热药，我现在打个比方你们就理解了。病很重，也就是 你这房子里边，人的嘴很小，里边的寒，就像房子里边，打着绿旗的队伍，力量很强，外头用再强的对伍，门就那么大，冲进来的顶出去，格拒，不受药。那我就找两个人，你打个绿旗子伸进来，他们一开门，大队人马跟着冲进来不就解决了吗？对吗？用药如用兵。中医这是用的兵法上的方法，当然他还不是完全懂，但觉得中医从兵法上来，不管怎么都有点道理。而且事实上，他接受药，后来就是这样看，每天去一趟，两周以后，他们家人全到齐了，不但他活着，他还能站起来上厕所都可以，说话声音还挺响。后来又活了三个多月。后来致死的原因是老年性肺炎。而不是本身衰竭这个病。从这个来看，我们给药的很多方法，过去实践积累，总结下来， 有它一定的道理。所以后面具体方剂里还涉及到一些方，有种反佐的配伍和反佐的服法。通过这个病例，我对反佐药的体会，的确，因为他们当时觉得很神，我说不神，汉朝就有了这个老方法，这是佐药当中的第三个反佐。使药。一般涵义有两个。1.引经（引经报使），即能引领方中诸药，到特定病所的药物。引经报使这个理论，直接提出应该说是张元素，他在归经理论的运用方面，有很大贡献。神农本草经提了药物的归经以后，真正用归经来解释，以及用归经，用引经等等， 都是