NO.2 中山大学附属第一医院 老年听觉系统功能减退性疾病治疗方案

1、*NO.2 中山大学附属第一医院 老年听觉系统功能减退性疾病治疗方案您的姓名： 填空题 *_佩带治疗时程 单选题 *一个月二个月其他 _治疗后是否有听力下降的症状 单选题 *是否听力下降类型 单选题 *渐进性突发性依赖于第3题第1个选项是否有耳鸣 ？ 如果您有耳鸣，是间歇性的还是持续性的? 单选题 *无耳鸣间歇偶有有耳鸣一直有耳鸣耳鸣侧别 单选题 *左侧右侧双侧无耳鸣依赖于第5题第2;3个选项是否服用药物 填空题 *如有药物服用史，请填写相关药物名称，服药剂量，服药周期_是否使用助听设备 单选题 *是否助听器使用频率 单选题 *填写每次使用时间于横线处每天使用 _偶尔使用 _助听器佩带的舒适度

2、评分 单选题 *非常不满意123456789非常满意助听器清晰度评分 单选题 *非常不满意23456789非常满意在最近2周内，请问您每天使用助听器的时间是多久 单选题 *没用过每天小于1小时每天1-4小时每天4-8小时每天多于8小时想一想在使用现有的助听器之前，您在什么情况下最希望能够听得清楚。在最近的两周时间里，在以上情况下您的助听器对您有多少帮助？ 单选题 *根本没有帮助仅有一点帮助有中等程度帮助有很大程度帮助非常有帮助在最近的两周时间里，即使在使用现有的助听器之后，对于以上情况您仍感到有多少听力困难？ 单选题 *非常有困难有很大程度困难有中等程度困难仅有一点困难根本没有困难综合考虑优点

3、和缺点，您是否认为值得佩戴现有的助听器？ 单选题 *根本没有价值仅有一点价值有中等程度价值有很大程度价值非常有价值在最近的两周时间里，您使用现有的助听器之后，您的听力障碍对您的工作和日常生活还有多少影响？ 单选题 *非常有影响有很大程度影响有中等程度影响仅有一点影响根本没有影响在最近的两周时间里，使用现有的助听器之后，您的听力障碍对您周围的其他人有多少干扰？（例如：电视声音开很大等） 单选题 *非常有干扰有很大程度干扰有中等程度干扰仅有一点干扰根本没有干扰综合考虑各个方面，佩戴现有的助听器使您对生活的满意程度有多少改变？ 单选题 *变得更糟根本没有改变仅有一点提高有很大程度的提高非常有提高当您

4、遇到初次见面的人时，是否会由于听力问题感到尴尬 单选题 *是有时没有和家人交谈时，您会由于听力问题而感到沮丧 单选题 *是有时没有有人对您低声耳语时您会觉得听起来困难 单选题 *是有时没有您觉得听力方面的问题给您带来很大的障碍 单选题 *是有时没有在您探亲访友时，听力方面的问题会给您带来困难吗 单选题 *是有时没有您是否由于听力问题不像以往那样经常出席正式的场合了（比如会议、聚会等） 单选题 *是有时没有听力方面的问题会引起您与家人争吵吗 单选题 *是有时没有听力方面的问题给您看电视或听广播带来困难吗 单选题 *是有时没有您是否觉得听力的困难限制或阻碍了您的个人生活或社会交往 单选题 *是有时

5、没有在餐馆和亲戚朋友聚餐时听力问题会给您带来困难吗 单选题 *是有时没有SF-36 生活质量量表1、总体来讲，您的健康状况是： 单选题 *非常好很好好一般差2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： 单选题 *比1年前好多了比1年前好一些跟1年前差不多比1年前差一些比1年前差多了3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等 单选题 *限制很大有些限制毫无限制（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： 单选题 *限制很大有些限制毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等： 单选题

6、 *限制很大有些限制毫无限制（4）上几层楼梯： 单选题 *限制很大有些限制毫无限制（5）上一层楼梯： 单选题 *限制很大有些限制毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲： 单选题 *限制很大有些限制毫无限制（7）步行1500米以上的路程： 单选题 *限制很大有些限制毫无限制（8）步行1000米的路程： 单选题 *限制很大有些限制毫无限制（9）步行100米的路程： 单选题 *限制很大有些限制毫无限制（10）自己洗澡、穿衣： 单选题 *限制很大有些限制毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或其他活动时间： 单选题 *是不是（2）本来想要做

7、的事情只能完成一部分： 单选题 *是不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制： 单选题 *是不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）： 单选题 *是不是5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间： 单选题 *是不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分： 单选题 *是不是（3）干事情不如平时仔细： 单选题 *是不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ 单选题 *完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大7、在过去4个星期里，您有身

8、体疼痛吗？ 单选题 *完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ 单选题 *完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大您的感觉9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？ （1）您觉得生活充实： 单选题 *所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（2）您是一个敏感的人： 单选题 *所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来： 单选题 *所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有

9、这种感觉（4）您的心理很平静： 单选题 *所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（5）您做事精力充沛： 单选题 *所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（6）您的情绪低落： 单选题 *所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（7）您觉得筋疲力尽： 单选题 *所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（8）您是个快乐的人： 单选题 *所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（9）您感觉厌烦： 单选题 *所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）： 单选题 *所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉总体健康情况 11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病： 单选题 *绝