甲状腺结节超声诊断规范

1、甲状腺结节超声诊断规范2017-08-31来源：医脉通关键词：甲状腺结节超声诊断超声在甲状腺结节筛查、诊断和里的鲤诊疗过程中发挥着越来越重要的作用，用于甲状 腺结节良恶性鉴别诊断、甲状腺细针穿刺抽吸活组织检查（FNAB ）、颈部淋巴结转移风 险评估、治疗后监测复发转移以及良性结节患者的随访、监测等。规范的超声检查是提高 甲状腺癌诊治水平的重要保障。本文从超声对甲状腺结节与颈部淋巴结的诊断、甲状腺结节FNAB指征与结果判定及甲状 腺癌患者术后超声随访3个方面，结合我国的临床实践情况，综合国内外文献阐述甲状腺 结节超声诊断的进展。超声对甲状腺结节及颈部淋巴结的评估与诊断一、甲状腺结节的超声评估内容

2、超声评估内容应包括：结节的位置（左或右叶，上或中或下）、大小（3个径线）、形态（纵横比是否1 ）；结节的声像图特点，包括内部结构（实性、囊实性、囊性或海绵状）、边缘、钙化类型以及血流情况。根据结节的超声特征评估恶性风险，并结合结节大小、形态（纵横比是否 1 ）,提出是否需要FNAB的建议。微钙化、边缘不规那么、纵横比1是诊断甲状腺癌特异度最高的3个特征。多数文献报道认为微钙化是指mm的点状强回声。大钙化指条形、颗粒状或环状强回声，后伴声影。大钙化单独存在时不一定是恶性标志，但是如结节内微钙化与大钙化并存，那么恶性风险与 微钙化单独存在相同。如果一个结节伴有不完整的环状钙化，并且钙化的外部能够看

3、到软12个月检查一次颈部超声进行甲状腺床及颈部淋巴结评估。颈部超声发现 810mm的淋巴结应行FNAB-Tg检查，抽吸液体的Tg浓度升高( 10pg/L ),高度怀疑复发转移病 灶；对于810mm的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可不给予FNAB或其他 干预。总之，超声在成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌患者诊断与治疗的过程中发挥重要的作 用，包括用于治疗前甲状腺结节的恶性风险评估、推荐FNAB及颈部淋巴结的转移风险评 估，治疗后监测原发病灶的存留、复发及转移，良性结节的随访、监测等。掌握超声诊断 原那么并加以合理运用，对于临床的规范化治疗和诊治水平的提高都将发挥重要作用。来源：中华医学超声

4、杂志2017年4月第14卷第4期组织的边缘，那么这个结节高度怀疑为恶性，其不完整钙化的区域往往代表有肿瘤侵犯。声像图“边缘不规那么”指结节与腺体实质分界为不规那么的小分叶状、浸润性或毛刺样，对恶 性结节的诊断特异度较高。值得指出的是：“边界不清”指结节与腺体实质之间的界限不 清，可见于良性结节，与“边缘不规那么”的概念及诊断价值明显不同。纵横比 1对于诊断甲 状腺癌有较高的特异度，尤其是在实性小结节的诊断中价值较大。“低回声”特征诊断甲状腺癌的特异度不高，主要是由于多数良性结节，尤其是1cm以下的 良性结节多为低回声。“丰富血流”是否为甲状腺癌的独立预测指标尚存争议。二、超声对甲状腺结节的恶性

5、风险分层2015年美国甲状腺协会（ATA ）公布的成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南 （简称ATA指南）根据甲状腺癌的恶性风险，将甲状腺结节分为：高度可疑恶性、中度可疑恶性、低度可疑恶性、良性可能性较大及良性结节。该ATA指南推荐的方法已得到临床 的广泛认可。.高度可疑恶性（恶性风险70%90%）:实性或囊实性结节，同时具有以下一项或多项超声特征：（1 ）边缘不规那么（浸润性、小 分叶或毛刺样）；（2 ）微钙化；（3 ）纵横比 1 ； （4）边缘钙化中断，低回声突出钙化 外；（5 ）甲状腺被膜受侵。该类高度可疑恶性的结节最常见为乳头状癌，结节21 cm者应 进行诊断性FNABO对于结节

6、1 cm者，2015ATA指南中推荐根据是否有甲状腺外侵犯、 淋巴结转移，并应结合患者年龄、临床其他高危因素及个人意愿等进行综合评估。假设无甲 状腺外侵犯、颈部淋巴结转移、远处转移等征象，不推荐进行FNAB ,应密切随访甲状腺 结节和颈部淋巴结情况。40岁以下的年轻甲状腺癌患者发生肿瘤进展和出现可疑淋巴结的 情况相对常见，应区别对待。对甲状腺结节的最正确随访间隔缺乏有力证据。目前，对甲状腺良性结节多采用间隔612 个月，而对可疑恶性的结节，随访间隔可缩短。如随访中发现结节明显增大（结节至少有 2个径线增加超过2mm ）或伴有结节恶变的病症、体征（如声音嘶哑、呼吸或吞咽困难、 结节固定、颈部淋巴

7、结肿大）及其他恶性超声征象等，那么应行FNABO.中度可疑恶性（恶性风险10%20%）:（1 ）实性低回声结节；（2 ）边缘光滑、规那么；（3 ）无微钙化；（4 ）纵横比W1 ； （5） 无被膜外侵犯。中度可疑恶性诊断PTC的敏感度为60%80% ,特异度低于高度可疑恶 性。结节 1cm者应行诊断性FNAB ,以帮助排除或证实为恶性。.低度可疑恶性（恶性风险5%10%）;（1 ）等回声或高回声实性结节；（2）囊实性结节的实性局部偏心，无微钙化、边缘规 那么、纵横比R及无腺体外侵犯。滤泡癌和滤泡变异性乳头状癌可表现为等回声或高回声， 囊实性结节中恶性所占的比例 10%o低度可疑恶性结节 1.5c

8、m者可行FNAB。.良性可能性较大（恶性风险V3%）：（1 ） “海绵征”样结节；（2 ）囊实性结节的实性局部不偏心，无微钙化、边缘规那么、纵横 比W1及无腺体外侵犯。此类结节 2cm者可行FNAB0.良性结节（恶性风险V1%）:良性结节是指囊性结节。良性结节无需行FNAB。当结节较大或有病症时可做穿刺抽吸治 疗，穿刺时应当做细胞学检查。三、超声弹性成像技术在甲状腺结节的应用超声弹性成像技术主要用于评估组织的硬度，包括应变弹性成像和剪切波弹性成像。目前 临床诊断应以常规超声检查为主，弹性成像结果辅助诊断。四、超声造影对甲状腺结节的诊断价值 超声造影可显示甲状腺结节的血供，并提供灌注信息的定量分

9、析，提供更多的诊断信息， 是一种鉴别甲状腺结节良、恶性的新方法。但是，目前报道的研究结果中超声造影诊断效 能差异较大，尚有待进一步研究。五、颈部转移性淋巴结的超声特征甲状腺超声检查应常规包括颈部淋巴结的检查。可疑恶性淋巴结的超声特征包括微钙化、 囊性变、团块状高回声、淋巴结前后径增大及周边型血流。任何单一超声征象均缺乏以诊 断所有的转移性淋巴结。淋巴结门样结构消失的诊断敏感度较高，但特异度较低；微钙化 的诊断特异度最高；周边血流的诊断敏感度和特异度均较高，具有重要临床意义。由于可疑恶性淋巴结的位置对于手术决策起着重要作用，超声应详细描述可疑恶性淋巴结 的位置。甲状腺癌转移性淋巴结多位于VI区、

10、IV区和m区，而口区、工区和v区较少。对 大于810mm的可疑恶性淋巴结可采用超声引导下FNAB行细胞学检查或测定冲洗液的 甲状腺球蛋白(Tg )水平来评估。Tg1pg/L为可疑转移，Tg水平越高那么转移性淋巴结的 可能性越大。对于大局部囊性变的淋巴结细胞学评估困难，当细胞学结果与超声结果不符 时，冲洗液Tg水平测定可作为诊断依据。甲状腺结节的FNAB指征、结果判定与临床处理原那么FNAB是术前评估甲状腺结节良恶性的准确性较好、性价比高的方法。超声引导下FNAB 可进一步提高取材成功率和诊断准确率，诊断敏感度及特异度均在85%以上，且操作简便 易行。术前FNAB可减少不必要的甲状腺结节手术，并

11、帮助选择恰当的手术方案。一、FNAB适应证与禁忌证依据患者的临床情况和（或）超声检查结果选择需要进行穿刺的甲状腺结节。近年来，国 际和国内学科的权威指南提出：凡直径 1cm的甲状腺低回声实性结节，均可考虑FNA B。直径 1cm的甲状腺结节，不常规推荐行FNAB。如存在下述情况可考虑行超声引导 下FNAB ： （1 ）具有恶性超声征象；（2 ）伴颈部淋巴结可疑恶性超声征象;（3 ）童年 期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；（4）有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或 家族史；（5 ）多发性内分泌肿瘤2 （ MEN2 ） /家族性髓样癌（FMTC ）-相关RET原癌基 因变异；（6 ）降钙素 10

12、0ng/Lo具有恶性超声征象的甲状腺结节，FNAB穿刺的阳性率高，其中多数为乳头状癌。恶性超 声征象包括：结节为极低回声（回声水平低于颈前肌肉回声），形态不规那么，纵横比 1，结节边缘不规那么，结节内部微钙化，结节内部血流增多、紊乱，囊实性结节中实性部 分有恶性超声征象者。但结节过小（ 5mm ）穿刺假阴性增高。甲状腺多发结节与单发结 节具有相同的恶性风险。多发结节中，具有高风险的结节应该优先穿刺。如多个结节均为 相似的极低或低度恶性风险，只穿刺最大结节或持续超声监测而不行FNAB。FNAB禁忌证：有严重出血倾向，凝血机制有障碍者；超声显示病变不清晰者；患者不能 配合者。超声怀疑极低度恶性的结

13、节（例如“海绵征”）或单纯的囊性结节不做FNAB。二、FNAB临床意义及结果评价FNAB的诊断准确性取决于多种因素，包括穿刺操作者的经验、途片标本的制片、细胞病 理学家的诊断经验等。目前，在经验丰富的医疗机构，FNAB假阴性率为2%5% ,是非 常可靠的方法。超声引导甲状腺结节穿刺的首要任务是获得足够的标本量，防止取材假阴 性，因此应尽量多点、重点、充分取材涂片。即使取材充分，有时也难以断定甲状腺细胞的良恶性，这与甲状腺疾病的病理表现有密切 关系。甲状腺滤泡癌是来源于滤泡上皮的恶性肿瘤，分化好的甲状腺滤泡癌与甲状腺滤泡 状腺瘤细胞形态相似，二者的区别在于是否有包膜或血管的侵犯，因此通常细胞学上

14、不能 诊断，只能依靠手术切除整个结节进行组织病理检查。2009年提出的Bethesda分类方法为甲状腺FNAB提供了统一、规范的诊断方法。FNAB 诊断类别决定了甲状腺癌风险分层及临床处理方式，目前已广泛应用于临床。具体分类如 下：I ：无法诊断 每张涂片上有N6个细胞团，每个细胞团至少有N10个细胞，认为是标本满意。如果标本不 满意，重复穿刺抽吸后50%88%可获得准确诊断；如重复穿刺仍无法诊断，结合超声图 像除外囊性病变后，可考虑外科手术。II:良性涂片满意且未发现恶性细胞可诊断为良性病变。此时甲状腺癌的风险是。3% ,临床随访 即可。川：意义不明确的非典型病变或滤泡病变甲状腺癌的风险3%

15、6% , 80%的病灶经重复FNAB可获明确诊断，如患者有临床或超声 的高危因素，可直接外科手术。IV：滤泡肿瘤或可疑滤泡肿瘤甲状腺癌的风险15%30%。尽管FNAB不能鉴别滤泡癌与腺瘤，但是从细胞形态上还是 能够与其他良性结节鉴别。因此，该类诊断往往提示有滤泡癌的可能，应予外科手术。V：可疑恶性甲状腺癌的风险60%75% ,该类病灶应进行手术。VI：恶性甲状腺癌的风险97%99% ,该类病灶应进行手术，但转移癌、非霍奇金淋巴瘤、未分化 癌除外。对于临床或影像学检查高度怀疑为甲状腺恶性病变的患者，如细胞学检查结果为良性，应 重复穿刺，如2次穿刺结果均为良性，可进行临床随诊；如果重复FNAB仍无法诊断的结 节、随访期间结节长大（2个切面的径线增大超过20% ）或者有甲状腺癌的临床危险因素 者行粗针组织切割活检或行外科手术切除。甲状腺癌术后超声评估分化型甲状腺癌患者的术后超声评估是患者长期随访管理的重要内容，主要是监测复发或 持