护理查房(肠梗阻)、护理和治疗措施

1、护 理 查 房( 肠梗阻 )、护理和治疗措施 病 史 摘 要 患者,曹文祥，男,49岁，因“中上腹疼痛十余天”于2012-10-15 15:18由轮椅送入病房，患者神志清醒，精神萎靡，痛苦貌，消瘦体型，测T36.2,P80次/分,R20次/分,BP110/80mmHg,腹软，中上腹可见一约10cm陈旧性手术瘢痕，中上腹压痛（+），无反跳痛，无肌卫，未扪及肿块，肠鸣音4-5次/分，腹部叩诊呈鼓音，腹部平片：肠梗阻.腹部CT示：残胃胃壁增厚，占位可能，左侧中腹部肠壁增厚伴肠梗阻。遵医嘱给予禁食、补液、消炎、制酸及抑制消化液分泌，解痉， 胃肠减压、灌肠等对症治疗及完善各项检查。1019患者诉腹痛有所

2、缓解，给予拔除胃管，指导其进流质，1022患者诉腹痛缓解，肛门解出少量大便。患者于10-27出现腹痛腹胀，伴有呕心呕吐，呕吐物为胃内容物，遵医嘱给予禁食，胃肠减压，治疗继续给予补液，抗炎，制酸及抑制消化液分泌。四 史现病史：患者十余天前无诱因下出现中上腹疼痛，为持续性隐痛，伴有肛门排气排便减少，时有呕吐，为胃内容物，无畏寒发热，来我院门诊查腹部平片：肠梗阻，为进一步治疗，收住院。既往史：患者一年前行“贲门癌根治术+食管残胃膈上端侧吻合术”，术后在我院接受六次辅助化疗，方案均为“5-FU0.75d1-5 +CF200mg d1-5 +OXA200mgd1”。否认“糖尿病”、”高血压“病史，否认”

3、肝炎、结核“病史，无药物过敏史。个人史：生于扬州，否认疫水接触史，不嗜烟酒。家族史：无特殊家族遗传病史可询。五 方 面食欲欠佳睡眠欠佳肛门减少排便排气 小便正常3-5次/天无烟酒等不良嗜好焦虑，担心疾病预后 护 理 诊 断 与 措 施护 理 诊 断P1 10-15疼痛腹痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关P2 10-15有体液不足的危险与呕吐，禁食及胃肠减压有关P310-15潜在并发症：吸入性肺炎，肠坏死，腹腔感染，导管滑脱。P410-15营养失调低于机体需要量与疼痛禁食，肿瘤消耗有关P5 10-15焦虑与担心疾病愈合有关 P610-16舒适的改变与长期输液，胃肠减压有关P6 10-16知识缺乏 缺

4、乏相关疾病知识有关 护理目标 病人三天内疼痛缓解 病人能说出疼痛的原因及防治措施 评价 10月18日 患者诉 疼痛缓解 一、疼痛：腹痛与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 护理措施评估病人疼痛的部位、性质、持续时间观察病人腹部疼痛的规律向病人讲解疼痛原因、临床表现及防治措施遵医嘱使用解痉止痛剂,以解除肠道平滑肌痉挛并观察药物疗效，禁用吗啡类止疼药遵医嘱给予清洁灌肠，并向其讲解灌肠的重要性禁食,胃肠减压,减少胃肠分泌,减少对肠壁的刺激 二、有体液不足的危险与呕吐禁食胃肠减压有关护理目标: 病人三天内体液平衡，表现为生命体征平稳。评价 10月18日 患者生命体征平稳 体液保持平衡 护理措施：检测病人有无脱水

5、的指征： a神志 b皮肤粘膜 c脉搏 d尿量监测生命体征,判断血容量有无不足 。禁食期间补充液体,定时抽取血液查血生化,维持水、电解质平衡记录呕吐物,引流物的数量和颜色。三 潜在并发症：吸入性肺炎，肠坏死，腹腔感染，导管滑脱。护理目标：住院期间护理人员密切观察病情变化，能够早期发现异常并协助医生采取处理措施。 评价护理措施：经常巡视病人，监测记录病人生命体征变化。 观察病人神志变化，有无腹痛加剧，有无呕吐，腹胀等，及时汇报医生并配合处理。保持胃肠减压 管通畅及持续负压，观察引流液的量，颜色，性质并记录。四、营养失调 低于机体需要量与禁食，胃肠减压，肿瘤消耗有关 护理目标 病人能认识合理膳食对机

6、体恢复及健康的重要性 病人住院期间营养摄入充足，体重保持稳定 评价 护理措施向病人讲解饮食调节对疾病恢复的重要性待病人肠功能恢复，肛门有排气排便，在夹管24h，方可拔除胃肠减压管，拔管时动作缓慢，拔到咽喉部是快速拔出拔管后指导病人合理饮食，先给予流质饮食慢慢过渡到半流质多吃新鲜蔬菜和水果提供清洁舒适的进餐环境根据病人的饮食习惯，调节食物的色、香、味，以增进病人的食欲 与担心疾病预后有关 护理目标 病人三天内焦虑减轻 病人能提出有关疾病治疗的问题 评价10月18日 患者焦虑感减轻 五、焦虑护理措施评估病人焦虑的原因，识别问题来源鼓励病人提出有关疾病治疗的想法热情向病人介绍病区的环境和制度，使病人

7、尽快熟悉医护人员及同室病友用通俗易懂的语言向病人讲解疾病的有关知识，并提供积极有效的治疗信息向病人解释情绪与疾病的关系，增强病人战胜疾病的信心六、舒适的改变与长期输液，胃肠减压有关 护理目标病人住院期间舒适度增加 评价10月22日 病人诉舒适感增加 护理措施妥善固定好胃肠减压管，避免折叠，弯曲，滑脱，并详细记录引流物的量，颜色，性质。 给予静脉留置针输液，可增加肢体的活动度。经常巡回，根据病情安排好输液的顺序，速度，应尽量避免打扰病人的休息。 限制人员的探视，保持病房安静六、知识缺乏 缺乏疾病相关的知识 护理目标病人住院期间能说出疾病预防保健知识，并能掌握 评价 10月31日 患者了解并掌握疾

8、病预防保健知识护理措施评估病人知识缺乏的程度，内容及接受能力 向病人讲解疾病的诱发因素及防治知识指导病人合理的饮食 嘱病人如出现腹痛腹胀，应及时到医院就诊 定 义 肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。 分类（一） 按病因分为三类： 机械性肠梗阻：各种原因引起肠腔变窄、肠内容物通过障碍所致。主要原因有三：肠腔堵塞；肠管受压；肠壁病变动力性肠梗阻：肠壁本身无病变，神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致肠内容物不能正常运行。可分为麻痹性和痉挛性两类。血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或 血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。A. 肠管堵塞 蛔虫导致的

9、肠梗阻B.肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致C.肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻（二）按有无血运障碍分为二类单纯性肠梗阻：仅为肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻：肠梗阻发生后，伴有肠管血运障碍。（三）其他分类 按部位分：高位肠梗阻；低位肠梗阻按梗阻程度分：完全性肠梗阻；不完全性肠梗阻 按发展快慢： 急性肠梗阻 慢性肠梗阻 病理生理 肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理生理变化肠蠕动增多梗阻以上肠管膨胀肠壁血运障碍肠管局部的病理生理变化全身性病理生理改变体液丧失水、电解质紊乱与酸碱失衡感染和中毒腹膜炎和中毒休克呼吸和循环动能障碍临床表现肠内容物不能

10、顺利通过肠腔是一致具有的。共同表现：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便腹痛，伴有肠鸣呕吐：部位越高呕吐越早且频繁腹胀：程度与梗阻部位有关停止肛门排气排便注意：梗阻早期，尤其高位梗阻，仍有排气、排便绞窄性肠梗阻、 肠套叠：血性粘液样粪便。化 验 检 查血红蛋白值血细胞比容尿化重白细胞、中性粒细胞血气分析、血电解质、尿素氮肌酐、呕吐物、粪便。X 线 检 查 立位或侧卧位透视或拍片可见多数液平面及气胀肠袢。无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。 治疗治疗原则矫正因肠梗阻所引起的全身生理功能紊乱和解除梗阻。基 础 疗 法禁食、胃肠减压是治疗肠梗阻的重要方法之一纠正水、电解质酸碱失衡是极重要的措施。根据不

11、同情况静脉输注葡萄糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用品等。防治感染和中毒：应用抗肠道细菌的抗生素，对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作用。 对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。非 手 术 治 疗适应证 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。非手术治疗措施基础疗法口服或胃肠道灌注植物油灌肠低压空气或钡剂灌肠乙状结肠镜插管手术治疗解除梗阻适应证 适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。原则和目的在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。手术方

12、式 A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术如肠切开取异物，肠扭转复位术。B.肠切除肠吻合术 C.短路手术D.肠造口和肠外置术非手术治疗的护理 饮食：应禁食，梗阻缓解，可进流质饮食。胃肠减压：体位记录出入液量及合理输液防治感染对症护理协助医师实施非手术治疗的特殊措施严密观察病情变化术后护理 观察病情变化体位：血压平稳后给予半卧位饮食：术后禁食，肛门排气可进流质半流质饮食胃肠减压及腹腔引流管的护理活动补充发言李学勤：单纯性完全机械性肠梗阻发生后，梗阻部位以上的肠腔扩张。肠壁变薄，粘膜易有糜烂和溃疡发生。浆膜可被撕裂，整个肠壁可因血供障碍而坏死穿孔，梗阻以下部份肠管多呈空虚坍陷。麻痹性肠梗阻时肠管扩张

13、、肠壁变薄。在绞窄性肠梗阻的早期，由于静脉回流受阻，小静脉和毛细胞血管可发生瘀血、通透性增加，甚至破裂而渗出血浆或血液。此时肠管内因充血和水肿而紫色。继而出现动脉血流受阻、血栓形成，肠壁因缺血而坏死，肠内细菌和毒素可通过损伤的肠壁，进入腹腔。坏死的肠管呈紫黑色，最后可自行破裂。 仇宋灵：肠梗阻的主要病理生理改变为膨胀、体液和电解质的丢失以及感染和毒血症。这些改变的严重程度视梗阻部位的高低、梗阻时间的长短以及肠壁有无血液供应障碍而不同。 王倩：1.小肠梗阻又可分为高位小肠梗阻，主要指发生于十二指肠或空肠的梗阻，低位小肠梗阻，主要是指远端回肠的梗阻。2结肠梗阻多发生于左侧结肠，尤以乙状结肠或乙状结

14、肠与直肠交界处为多见。 郁雷：护理目标可分为短期和长期目标两类，短期目标指在相对较短的时间内一般是一周内，因此我们制定的护理目标应写上时间。蒋盈盈：呕吐肠梗阻病人几乎都有呕吐，早期为 反射性呕吐，叶出物多为胃内容物。后期则为反流性呕吐，因梗阻部位高低而不同，部位越高，呕吐越频越烈。低位小肠梗阻时呕吐较轻亦较疏。结肠梗阻时，由于回盲瓣可以阻止反流故早期可无呕吐，但后期回盲瓣因肠腔过度充盈而关闭不全时亦有较剧烈的呕吐、吐出物可含粪汁。王缘：便秘和停止排气完全性肠梗阻时，患者排便和排气现象消失。但在高位小肠梗阻的最初23日，如梗阻以下肠腔内积存了粪便和气体，则仍有排便和排气现象，不能因此否定完全性梗阻的存在。同样，在绞窄性肠梗阻如肠扭转、肠套叠以及结肠癌所致的肠梗