医学专题药学PART1

1、第一篇总论第一章绪论2021/7/20 星期二1临床药物治疗学简介 临床药物治疗学是一门以人体为对象，研究药物在人体作用规律和人体与药物之间相互作用过程的新兴学科 介绍与药物治疗相关的基本概念和基础理论 分析生理状态、疾病及遗传特征等对药物作用的影响 探索药物相互作用、不良反应和药源性疾病的发生规律重点讨论疾病状态下如何选择药物、如何使用药物，强调疗效评价及用药注意事项2021/7/20 星期二2临床药物治疗学的教学目标(1) 在掌握病因、发病机制和药物作用机制的基础上，依据病人的病理、生理、心理及遗传特征，运用循证医(药)学的科学思维方法，正确地选择和使用药物 对患特定患者，制定合理的个体化

2、药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果和最低的治疗风险，为将来的药学服务打下基础2021/7/20 星期二3 通过教学过程，学会辩证思维，提高实践能力，培养主动获取知识和交流沟通的能力 不仅学习新识，更要学会提出问题和独立思考，获得终身自学的能力临床药物治疗学的教学目标(2)2021/7/20 星期二4合理用药与药物治疗评价药物不良反应与药源性疾病药物相互作用与疾病对临床用药的影响遗传药理学和时间治疗学特殊人群用药化疗药物治疗评价疼痛的药物治疗评价急性中毒的药物治疗常见疾病的药物治疗评价主要授课内容2021/7/20 星期二5预习相关内容学习分析方法查阅文献资料独立思考与团队合作参与课堂讨论临床药

3、物治疗学与学习方法2021/7/20 星期二6SUCCESS is equal to BRIGHTNESS plus DILIGENCEMETHODPLANSKILL2021/7/20 星期二7How to get SUCCESS in this courseBefore the lecture preparationIn the lecture analysis postilAffter the lecture review compose2021/7/20 星期二8课堂提问 (10%)课堂讨论 (20%)书面考试 (70%)考试方法名词解释(20%)选择题(10%)问答题(70%)2021

4、/7/20 星期二9治疗手段：心理的、物理的和化学的方法物理方法包括：手术治疗、放射治疗、超声治疗、针灸治疗等化学方法指药物治疗(drug therapy)介入治疗是上述两种治疗方法的结合第二章 药物治疗的临床用药原则2021/7/20 星期二10 When selecting medicine, a number of factors must be considered. These considerations are summarized under the mnemonic STEPS：Safety;Tolerability;Efficacy;Payment (cost-effect

5、iveness);Simplicity of use2021/7/20 星期二11如何做到STEPS对疾病病理过程的认识(了解个体和疾病)疾病临床评价(了解转归)治疗药物的选用原则(了解疾病和药物)药物作用机理及特点(了解药物)药物治疗的目标(了解疾病、药物和转归)药物使用注意事项及药物疗效的评价等2021/7/20 星期二12主要因素药品剂型与剂量 年龄与性别差异疾病与遗传特征 饮食与环境因素 一 影响药物效应的因素2021/7/20 星期二13医疗差错(误诊) 吸收速率与程度疗程 与血浆和组织的结合身材与体型作用部位药物浓度病理因素药物受体相互作用功能状态与其他药物相互作用生理多变性清除速

6、率依从性药物作用强度影响药物作用的其他因素2021/7/20 星期二14讨论题： 讨论诱发强心苷中毒的可能因素2021/7/20 星期二15药历(pharmacy history) 以合理用药为目的，收集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳，进而形成完整的记录 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料二 药历与临床合理用药2021/7/20 星期二16患者的一般情况既往用药史药物过敏史病例摘要现病用药史(治疗药物类型、名称、剂量、给药途径、给药间隔、疗程、治疗结果等)应用临床药学知识对药物治疗进行的合理用药评价 药历的基本内容2021/7/20 星期二171.医疗模式药历

7、 增加了合理用药建议的病历 将关于合理用药方面的建议直接写入临床医师书写的病历中，从而形成的药历2.以药物治疗为主的药历 临床药师以药物治疗结果为线索，对患者接受药物治疗过程的相关资料进行分析、整理而形成的药历药历的基本类型2021/7/20 星期二183.以促进合理用药为主的药历 以药物治疗的安全性、有效性、经济性以及适当性为前提，药师综合分析临床资料，经整理、归纳而书写形成的药历4.以问题为线索的药历 临床药师根据患者的主诉、临床诊断以及相关化验检查结果，应用临床药理学的相关知识，作出相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题2021/7/20 星期二195.IC卡式药历 便携式药历将患者的

8、病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等全部输入IC卡上，便于调阅并迅速掌握患者的情况6.SOAP模式的药历 S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等 2021/7/20 星期二20 O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血药浓度监测值等 A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价 P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议2021/7/20 星期二21药历的临床意义了解患者发病和

9、药物治疗的整个过程提供必要的药物咨询，指导个体化给药减少药品不良反应降低药物治疗费用，促进临床合理用药掌握临床科室的用药情况2021/7/20 星期二22第四章药物治疗与合理用药2021/7/20 星期二23Give right drug to the right patient in the right dose by the right route at the right time 一、合理用药2021/7/20 星期二24合理用药(Rational Use of Drug, RUD)1985年WHO给与的定义为患者应接受适于他们临床需要的药物符合他们个体化的剂量和给药时段耗费最低的成本

10、安全、有效、简便、及时、经济地使用药品其中“简便、及时”不能独立于“安全、有效和经济”2021/7/20 星期二25临床案例一哮喘患者，因经常发作，需长期服用氨茶碱（aminophylline）。为得到最佳疗效，临床药师为他设计了三种用药方案。剂量(mg) 给药间隔(h) 血药浓度(gml1)20086.013.220069.416.330089.320.32021/7/20 星期二26氨茶碱t1/2为39h，成人常用量口服一次 0.1 0.2g，0.3 0.6g/d；血药浓度在1020gml1具备治疗作用，超过20gml1会出现中毒症状。 分析：第一套方案控制症状不理想；第三套方案控制症状理

11、想，但血药浓度上限接近中毒浓度；第二套方案控制症状理想，只是需每6h给药一次。剂量(mg) 给药间隔(h) 血药浓度(gml1)20086.013.220069.416.330089.320.32021/7/20 星期二27RUD的含义是经验论(Empiricism)的反义词以系统的医学、药学知识和理论指导及实施治疗，在诊断正确的前提下，药品正确符合适应症疗效、安全性、适用性、价格可承受剂量、用法与疗程妥当对患者没有禁忌症，可预见的ADR最小调配无误并提供适当的用药信息依从性良好2021/7/20 星期二28二、Rational Use of Drug with Pharmaceutical

12、CareRUD vs PC药学服务：药师通过与病人的直接联系，对接受药物者的生命质量负责，达到改善患者身心健康的目标 要求药师必须应用当代医学与药学的系统知识，及时发现、防止、解决一切不利于保证药疗最佳效果的问题，承担监督执行保护用药安全有效的社会责任2021/7/20 星期二29三、Therapeutic Drug Monitoring, TDM治疗药物监测与合理用药 通过对用药者血药浓度的检查，寻找达到最佳治疗效果的药物剂量，实现药物治疗个体化 及早发现药物使用中的问题、避免不良反应和药源性疾病的发生 2021/7/20 星期二30苯妥英钠同样的血药浓度，有人达不到治疗效果，有人可有效控制

13、癫痫，有人则可能出现中毒症状应用TDM后，小儿癫痫的完全控制率由39.2%提高到78.9，初治癫痫患儿完全控制率可达86.8通过监测发现，一些原来治疗无效者，并非对所用药物不敏感，而是其血药浓度过低或过高所致，经TDM调整获得有效血药浓度后，仍能有效控制临床发作 2021/7/20 星期二31抗心绞痛药物反致心绞痛举例 硝酸甘油：松驰血管平滑肌冠状动脉血流增加周围血管扩张血压下降冠脉“窃流”硝苯吡啶：降血压作用心肌负荷减少 使冠状动脉血灌注减少 心率增快突然停用时全身动脉痉挛，心肌缺血2021/7/20 星期二32四、药物心理学 (一)药物对精神活动的影响氯丙秦调整乙酰胆碱与多巴胺的关系，消除

14、幻觉、妄想，使行为恢复正常吗啡可以影响体内的阿片受体，通过影响内啡肽而止痛 抗高血压药物往往引起抑郁状态；异烟肼可以引起轻度躁狂状态 2021/7/20 星期二33(二)药物对心理活动的影响 记忆力减退：催眠药、镇静剂和抗癫痫药物 意识障碍：阿托品、蔓陀萝、地西泮、莨菪碱类、抗组织胺药 情绪改变：抗高血压药物可致抑郁；酒精、催眠药、异烟肼，可以引起欣快 精神运动性失调：地西泮引起嗜睡； 抗精神病药物引起巴金森氏综合征； 长期饮酒或服用催眠药可致震颤 幻觉和妄想：使用苯丙胺、激素、异烟肼等药物时，可以出现幻觉、妄想2021/7/20 星期二34(三)影响药物心理效应的因素 文化因素 疾病性质 个

15、体特征 药物的制备、剂型和包装 用药心理 用药方法和途径 药物副作用 2021/7/20 星期二35(四)心理因素与合理用药 生物医学模式的基本概念是把病人看做一种单纯的生物或生物机器 信息社会里，心理因素开始成为影响人们健康与否的重要方面，与心理社会因素明显相关的神经精神疾病明显增多，整个人群的疾病谱发生了变化 生理心理社会医学模式把病人看做一个心身统一的社会个体，在健康与疾病的概念中强调心理上的平衡、稳定与社会适应能力，在发病病因上特别注意情绪的变化与失常 2021/7/20 星期二36影响药物疗效的因素生物因素和心理因素 生物因素：药物效应由药物的理化性质、药理作用决定，受病人的年龄、性

16、别、遗传特性、个体差异等因素的影响； 心理因素：药物效应受病人在接受治疗时的心理状态、病人对医生威望的承认程度、病人的迷药心理、病人的拒药心理、药物形象等多种心理效应的影响。 药物效应的逆转(Wolf试验)2021/7/20 星期二37五、影响合理用药的主要因素（一）生理条件的影响老年人生理功能减退，生物转化和排泄能力减弱，对药物蓄积增加；老年人血浆蛋白含量减少，血中游离型药物增多由于个体差异，微量青霉素可能使过敏体质的人引起剧烈的过敏反应婴幼儿对氨基糖苷类抗生素的耳毒性较为敏感2021/7/20 星期二38（二）病理条件的影响 干扰胃肠道功能的疾病可改变口服药物的吸收过程低蛋白血症患者将改变

17、药物的分布情况肝、肾、肺等器官的功能改变能影响药物的代谢过程肾脏等功能改变可影响药物的排泄过程2021/7/20 星期二39（三）遗传因素的影响 遗传因素对药物在人体的吸收、分布、代谢和排泄的影响单基因遗传变异所致的药动学异常改变药物的效应由于常染色体隐性遗传，少年型恶性贫血病由于胃内缺乏内因子，使维生素B12在肠内不能被吸收所致2021/7/20 星期二40（四）药物相互作用的影响有些药物可导致肝药酶降解减慢或合成加速少量酒精可诱导药酶，使其活性增高，可使苯巴比妥或甲苯磺丁脲的代谢加速苯巴比妥具有肝药酶诱导作用，连续用药可使双香豆素破坏加速，凝血酶原时间缩短，突然停用苯巴比妥后，使双香豆素血

18、药浓度升高，抗凝作用增强，甚者引起出血2021/7/20 星期二41（五）耐受性的影响连续用药一段时间时间后，药效渐渐减弱，需加大药物剂量才能出现药效如亚硝酸类药物的扩血管作用在连续用药数天后开始产生耐受性，2-3周后耐受性达高峰，停药10天以上又可恢复作用2021/7/20 星期二42（六）安慰剂效应的影响 病人的精神状态和情绪可影响药物的疗效暗示可提高痛阈服用无生理活性的物质(安慰剂)后也有一些效果2021/7/20 星期二43影响合理用药的其他因素1.处方药物名称(国际非专有名称、商品名和别名等)是否正确 2.处方2种或以上药物时，药物间是否有相互作用 3.了解药物的药动学参数(以确定给

19、药剂量及给药间隔)4.了解药物的安全性(治疗窗的大小、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测)2021/7/20 星期二445.确定药物的最佳给药途径和使用时间6.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，知道如何避免或减少不良反应，出现不良反应后如何处理 7.了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响 8. 是否为特殊人群 2021/7/20 星期二4511. 病人的药物过敏史10. 目前伴有的其他疾病，所用药物可能加重哪些疾病 11. 病人目前正服用的其他药物(是否与处方所开药物有相互作用)12. 病人的肝肾功能情况(若有损害，是否需要调整给药剂量) 2021/7/20 星期二4613. 了解药物剂型并告诉病人正确的用法14. 药物对化验结果的影响(以便于鉴别假阳性)15.药物对尿、便颜色的影响(给病人解释清楚，减少心理负担)16. 注