外科下骨科化脓性感染2015

1、 认得我吗 ？曲铁兵你们的师兄 首医医疗系77级人工关节专业，膝关节网站：1、“好大夫”曲铁兵大夫个人网站 2、 （关节外科医生）外科医师是什么人 ？真正的外科医生 会做手术的内科医生 ！三个忠告 真正外科医师：会做手术的内科医生逻辑思维：基础医学进行临床医学分析钥匙：病因病生理（病程）临床表现骨与关节化脓性感染第八十六章第一节 化脓性骨髓炎“骨髓炎” Osteomyelitis 沿用名称定义：骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织的化脓性细菌感染感染途径概 述 经血循环 直接进入 蔓延进入血源性感（血源性骨髓炎）创伤，手术（创伤后骨髓炎）邻近感染灶一、急性血源性骨髓炎病 因致病菌溶血性金黄色葡萄球菌

2、乙型链球菌次位 嗜血属流感杆菌大肠杆菌感染机制STAR学说 血循环理论感染机制骨骺板附近微小终动脉 毛细血管弯曲(血管袢)丰富血流缓慢流动细菌沉积另：生活条件、卫生，农村 城市儿童长骨干骺端特点骨质破坏死骨形成新生骨骨性包形成死 骨病理 不破不立干骺端菌栓小血管阻塞骨坏死细 菌 坏死组织溶 解炎性反应小型脓肿骨腔压力大脓肿形成恶性循环多个坏死多个小脓肿骨坏死机制滋养血管栓塞骨内压升高学说如何发生骨坏死 影响演变的因素 如战役 细菌毒力 敌军强大 机体抵抗力 我军弱小 抗生素疗效 援军作用脓 液筋膜间隙深部脓肿穿破皮肤窦道形成髓腔扩散骨内、外失血供大片死骨脓液作用的结果几个应该了解的情况小儿骺板

3、形成屏障脓液不易进入关节成人骺板已融合脓肿直接进入关节化脓性关节炎骺板的作用骺板的屏障作用 有少数例外 股骨颈骨骺在关节囊内骺板的屏障作用死骨（死人）骨壳（棺材）骨包壳形成 “骨棺”“Bone Coffin”骨坏死骨周肉芽死骨脱离边缘吸收骨性死腔骨膜刺激新骨形成包绕骨干归 转 小片死骨吸 收巨细胞吞噬窦 道 排 出大块死骨难 吸 收 滞留体内窦 道 转入慢性死骨命运 临床表现有窍门儿啊 ！症状 66 特点起病急，毒血症部 位：干骺端外伤史、感染灶（难找到）儿童多早：局部痛，痛拒动晚：脓肿破，疼痛轻体 征全身：感染中毒征局部：红、肿、热、痛患肢：周围肌肉痉挛，主、被动因痛而拒动临近关节：反应性积

4、液 6 + 4 = 10 记住哦 ！桡骨骨髓炎病理骨折锁骨骨髓炎病理骨折特 殊 脓液沿髓腔播散肿胀加重骨干破坏 病理性骨折临床检查检查 66 特点1. 血常规：WBC，中性 90%；2. 血培养+药敏：寒战高热期或Q2h抽血1次， 3 ； 用抗生素后阳性率更低；3. XRay： 2 3周，用抗生素 1月； 早：层状骨膜反应、干骺端骨质稀疏； 中：小脓肿融合 ，虫蚀破坏，密质薄、内外层不规则； 晚：死骨，高密度阴影，无骨小梁结构4. CT： 早发现骨膜下脓肿，难见细小骨脓肿5. 骨扫描：病灶核浓聚，发病48小时（）； 定位不定性6. 分层穿刺：确诊好方法！X线表现早：层状骨膜反应，干骺端骨质稀疏

5、中：小脓肿融合 虫蚀（蛀）状破坏，密质变薄、内外层不规则晚：死骨，高密度阴影， 无骨小梁结构针状骨膜反应核素骨扫描表现发病48小时 出现病灶核浓聚 仅定位不定性病 例术前 MRI诊断与鉴别诊断诊断急剧高热、毒血症长骨干骺端剧烈疼痛、肢体拒动局部红、肿、热、疼及明显压痛区WBC、中型粒细胞 分层穿刺阳性 最有价值血液培养阳性 最有价值注 意 应在发病5天内作出明确诊断并合适治疗，才能避免发展成慢性骨髓炎！ X线改变因出现较迟，不能以X线结果做为诊断依据！鉴别诊断全身症状 + 局部症状蜂窝组织炎深部脓肿化脓性关节炎风湿病骨肿瘤急性骨髓炎蜂窝炎、脓肿全身症状重 +轻 + 部 位干骺端组织疏松处疼 痛

6、剧烈 +不剧烈 +红 肿不明显 +明显 +压 痛深浅与蜂窝质炎、脓肿鉴别急性骨髓炎恶性肿瘤全身症状急剧 +次之 +发热程度急、高 +缓、低 +好发部位干骺端骨干表面视诊红、水肿状血管曲张局部触诊弥漫肿胀可及肿块临近关节妨碍活动早妨碍活动晚确诊手段分层穿刺组织活检与恶性肿瘤鉴别目的：中断由急性期趋向于慢性阶段关键：早期诊断、早期治疗治 疗抗生素治疗5天内使用联合用药：Grams（+）+ 广谱以手术为后盾，掌握时机抗菌素治疗后的4种结果最好结果 X线改变出现前所有症状均消失 骨脓肿形成以前炎症已经控制次好结果 X线改变出现后，症状消失 骨脓肿已经被控制，有可能被吸收3. 坏结果 全身症状消退，但局

7、部症状加剧 抗生素不能消灭骨脓肿4. 最坏结果 全身及局部症状均不消退，3种可能： a. 致病菌对所用抗生素耐药 b. 有骨脓肿形成 c. 产生迁徙性脓肿均是手术和更换抗生素指征抗菌素治疗后的4种结果手术治疗目的：a.引流； b . 防止转慢性时机： a.抗生素后4872h仍不能控制， b.可提前为36小时 c.延迟手术：只能引流，不能阻止演变成慢性3. 方法： a. 钻孔引流术；b. 开窗减压术； c. 开放充填术手术治疗置管冲洗方法4. 局部辅助治疗 肢体牵引或石膏托固定 制动 目的 a. 止痛 b. 防止关节挛缩畸形 c. 防止病理骨折 手术治疗慢性血源性骨髓炎急性骨髓炎的脚印 病 因急

8、性期未彻底控制，反复发作演变低毒细菌感染，发病时即为慢性致病菌：金葡为主，大部混合感染死骨形成骨壳形成窦道形成“爬行替代”窦道闭合新生骨、瘢痕组织填充病 理慢性骨髓炎的演变 临床表现临床6 x 5 特点非活动期无症状慢性炎症症状皮肤菲薄色泽暗多处瘢痕，稍破损即引起溃疡窦道口，长久不愈肌肉纤维化导致关节挛缩骨失去原有形态，增粗、变形外里全身症状加重，但较急性轻局部红、肿、热、痛窦道口重新开放、排脓、排死骨WBC排死骨后窦道封闭，炎症消退 急性感染发作期多次发作结果皮肤色素沉着骨骼扭曲畸形、增粗因肌挛缩出现邻近关节畸形反复刺激窦道口皮肤癌变儿童骨骺破坏影响生长发育可偶发病理骨折骨髓炎多次发作的结果

9、 X-线表现早：虫蚀状、骨质疏松，渐现硬化区中：骨膜掀起，新骨形成，层状骨膜反应，部分呈三角状，似骨肿瘤晚：新骨变硬、致密，坏死脱落成死骨X-线表现虫蚀状、骨质疏松，硬化区三角形层状骨膜反应，似骨肿瘤新骨变硬、致密，死骨脱落4. 常规X线片有时不显示死骨，需改变体位5. X线征：死骨是完全孤立的骨片，无骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙6. 窦道造影显示脓腔X-线表现CT：显示脓腔与小型死骨病史临床表现窦道、排出死骨X线：死骨、包壳CT：一般不做，当骨质浓白难以显示死骨时可做诊 断方法：手术为主原则： 清除死骨 炎性肉芽 消灭死腔 病灶清除术治 疗死骨形成死腔窦道流脓 考试常出题适应

10、症急性发作时：以抗生素治疗为主，脓肿时切开引流包壳未充分形成时 相对禁忌症禁忌症1. 术前准备（1）窦道溢液做细菌培养 + 药敏（2）术前2日应用抗生素2. 解决的问题（1）清除病灶（2）消灭死腔（3）伤口闭合手术方法碟形手术肌瓣填塞 闭式灌洗 庆大霉素 骨水泥珠链（已经淘汰）二期填塞消灭死腔方法骨脓肿和硬化性骨炎 不是大纲重点哦 骨脓肿和硬化性骨炎 骨脓肿（Brodies abscess 或 Bone abscess） 低毒细菌致病，有时无症状 硬化性骨炎（Sclerosing osteitis） 低毒，骨质硬化为主要特征，慢性骨髓炎第二节 化脓性关节炎儿童多见，髋、膝好发致病菌：金葡，占8

11、5%；其次白葡等途径：血源性传播 本章主述邻近化脓性病灶蔓延 开放性损伤感染医源性病 因血源性骨髓炎导致的关节炎浆液性渗出期 可逆性 关节软骨无破坏，及时治疗后无后遗症2. 浆液纤维素性渗出期 部分不可逆 关节软骨损毁 脓性渗出期 不可逆，后遗重度关节功能障碍 愈后关节重度粘连，纤维性或骨性强直 病 理 三阶段常有外伤史，但不一定有原发灶起病急，毒血症重，同急性骨髓炎关节迅速出现疼痛与功能障碍浅表关节：红、肿、热、痛明显，半屈曲位深部关节：红、肿、热、不明显患者因疼痛拒绝任何检查7. 关节腔积液穿透关节：至软组织 严重蜂窝质炎 至皮肤 瘘管穿透后局部及全身症状均迅速缓解，转入慢性临床表现 8 特征WBC 炎症表现X线：软组织肿胀，关节间隙增宽 第一