肝功能的检验和测定

1、肝功能的检验和测定 黄疸皮肤蜘蛛痣 (skin spider) 肝掌 (liver palms)面部色素沉着 ( face pigmentation)肝功能受损：腹水肝病面容本章内容概要：第一节 肝功能概述第二节 常用肝功能实验第三节 常见肝胆疾病生化指标变化第四节 病例讨论掌握 肝功能试验的意义及评价，赖氏法、速率法测定ALT，改良J-G法和胆红素氧化酶法测定胆红素的原理、注意事项及主要临床意义。熟悉 速率法测定ALP，GGT测定方法、注意事项及主要临床意义。了解 肝脏的结构特点及生物化学功能，某些肝病的生物化学。本章教学要求：第一节 概 述肝脏的结构特点肝脏的生物化学功能肝脏疾病的代谢紊乱

2、肝功能试验的分类下腔静脉左肝静脉 肝动脉肝门静脉 总胆管 胆囊一、肝脏结构（一 ）解剖学特点双重血液供应 腹主动脉的分技肝动脉 氧 门静脉 营养 双重输出管道 肝静脉 代谢降解物 下腔静脉 胆道系统 脂溶性物质及其代谢产物 体外 （二）肝细胞的亚细胞结构特点 （三）肝细胞的再生新生肝细胞的来源由已分化的肝细胞增殖而来由未分化的小叶内胆管上皮细胞分裂而来细胞表面有大量的微绒毛细胞膜具有较高的通透性肝细胞中亚细胞结构丰富肝细胞含有丰富的酶系二、肝脏的生物化学功能排泄功能物质代谢功能生物转化重要生化功能三、肝胆疾病的代谢紊乱 （一）蛋白质代谢异常急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大；慢性肝病时 -血

3、浆清蛋白降低，-球蛋白升高，出现清蛋 白与球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置。 -血浆尿素水平呈低值。 -血氨增高。 -支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。12磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮酸含量可显著上升严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常血糖浓度难以维持正常水平糖耐糖曲线异常，可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线 血清半乳糖浓度增高 （二）糖代谢异常 13（三）脂类代谢异常脂类消化吸收不良 肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障 碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积 而形成脂肪肝糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症血浆胆固醇酯/胆固醇的比值下降血浆脂蛋白

4、电泳谱异常，出现低密度脂蛋白（LDL） 积累可出现异常的脂蛋白X（Lp-X） 14（四）胆红素代谢紊乱 1.胆红素(bilirubin)来源与生成体内的铁卟啉化合物血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶。胆红素来源1）衰老的RBC破坏、降解2）无效红细胞生成3）非血红蛋白的血红素蛋白质（细胞色素、过氧化物酶、肌红蛋白等）分解主流胆红素（80%）分流胆红素（20%）15 衰老的RBC网状内皮系统肝、脾、骨髓（微粒体、胞液）Hb珠蛋白血红素氨基酸胆绿素CO和铁血红素加单氧酶O2、NADPH 胆红素a胆绿素还原酶胆红素的性质： 亲脂疏水，对大脑具有毒性作用162胆红素转运 胆红素清蛋白

5、复合体（主要）胆红素 1-球蛋白（少部分）运输形式竞争结合剂-如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等意义增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输。限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用173. 胆红素在肝细胞内转变1）摄取-胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面 进入肝细胞。肝细胞摄取胆红素的有效性取决于肝细胞膜上特异的载体蛋白肝细胞内两种受体蛋白-Y蛋白和Z蛋白以“胆红素Y蛋白”(胆红素Z蛋白)形式送至内质网。这是一个耗能的可逆的过程。 肝内运输182）转化部位：滑面内网质反应：结合反应（主要结合物为UDPGA）酶： 葡萄糖醛酸基转移酶。产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄 糖醛酸胆红素、硫酸胆红

6、素，统称为结合胆红素。目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生 物膜而起到解毒作用。193）排泄结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。20结合胆红素与未结合胆红素的区别未结合胆红素 结合胆红素别 名间接胆红素直接胆红素与葡萄糖醛酸结合未结合结合与重氮试剂反应慢或间接反应迅速、直接反应溶解度小大经肾随尿排出不能能细胞毒作用大无214.胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环 结合胆红素胆素原-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸还原胆素氧化胆素原：中胆素原，粪胆素原，d -尿胆素原胆 素：i -尿胆素，粪胆素，

7、d -尿胆素游离胆红素22胆素原的肠肝循环胆素原肠肝循环的概念肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环(bilinogen enterohepatic circulation)。23胆素原肠肝循环的过程（10% 20%）2% 5%245. 胆红素代谢紊乱与黄疸 1） 黄疸的概念： 凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症(hyperbilirubinemia)。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸（jaundice）

8、。隐性黄疸：400g/L作为肝癌诊断标准 【临床意义】 酶联免疫吸附法、放射免疫分析法等 (1) 原发性肝细胞肝癌的诊断标准：血清AFP测定值超过 400g/L(400ng/ml) ； (2)活动性急、慢性肝炎、肝硬化或其它肝病病人的诊断（四）其它【临床意义】肝豆状核变性（Wilson病）和遗传性色素沉积症1.铜蓝蛋白测定 【参考范围】 167.7 IU/L【原理】铜蓝蛋白具有氧化酶活性 二 血清氨基转移酶测定氨基转移酶测定方法丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT)天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST)酶联-紫外

9、连续监测法二硝基苯肼比色法方法:酶：（一）酶联-紫外连续监测法ALT和AST测定的参考方法 NADH在340nm处有特征吸收峰，连续监测NADH消耗引起的340nm吸光度变化,根据340nm处吸光度下降速率（A/min）计算ALT活性。 原理：计算：注意事项：1 .该ALT测定法中存在两个消耗NADH的副反应2 .试剂空白测定值的处理3 .样本选择和处理方法评价 1. 特异性高2. 准确性高3. 精密度高参考范围：540U/L或参考试剂盒提供的参考范围 （二）二硝基苯肼比色法原理：二、氨基转移酶测定的意义 肝细胞中含量最多，其次是肾脏和心脏，通常只有极少量释放入血液，所以血清中此酶的活力很低，

10、当这些组织病变时，细胞坏死或通透性增加，细胞内酶大量释放入血，使血清中该酶活力显著增高 1. 血清ALT活性增高 肝胆疾病骨骼肌疾病一些药物和毒物可引起ALT活性升高2血清AST活性增高 心血管疾病各种肝病均可引起血清AST的升高三 血清碱性磷酸酶测定一、测定方法简介一组非特异性的在碱性条件下水解磷酸酯的酶类 底物: -甘油磷酸钠磷酸苯二钠对硝基酚磷酸盐酸酚酞-萘酚磷酸盐4-甲基伞形花内酯酰磷酸盐碱性磷酸酶:测定方法: （一）测定水解释放的无机磷鲍氏（Bodansky）法 （二）测定底物水解后的羟基化合物1. 羟基化合物需与显色剂作用后比色测定 金氏（King）法 2. 羟基化合物在碱性条件下

11、直接显色测定 对硝基酚磷酸盐（p-nitrophenyl phosphate, 4-NPP）法 速率法测定血清碱性磷酸酶 原理: 以对-硝基苯酚磷酸钠（4-NPP）为底物， AMP或二乙醇胺（DEA）为磷酸酰基的受体。在碱性条件下，ALP催化4-NPP水解释放出磷酸基团，生成游离对-硝基酚（p-nitrophenol, 4-NP），4-NP在碱性溶液中转变成醌式结构，呈现较深的黄色。根据405nm处吸光度增加的速率（A/min）推算出清ALP活性单位。计算： 参考范围： 40160 U/L （37） 灵敏度高、线性范围宽（500U/L以上）和精密度高 方法评价：二、碱性磷酸酶测定的意义分布：广

12、泛存在于各器官组织中，尤以肝脏、骨骼、小肠和肾脏含量较高，血清中ALP主要来自肝脏和骨骼 病理性增高： 肝胆疾病：阻塞性黄疸、急性或慢性黄疸型肝炎、肝癌 骨骼疾病：佝偻病、骨软化病、骨转移癌和骨折修复愈合期 生理性增高：妊娠期与儿童生长发育期 四 血清-谷氨酰转肽酶测定一、测定方法简介-谷氨酰基转移酶（-glutamyl transferase，GGT) （一）重氮比色法（二）速率法测定方法: 速率法测定血清-谷氨酰基转移酶 GGT催化-谷氨酰基移换反应。以L-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺为底物，双甘肽为谷氨酰基的受体，在GGT的催化下，谷氨酰基转移到双甘肽分子上，同时释放出黄色的2-硝基-

13、5-氨基苯甲酸，根据405nm处吸光度增加的速率（A/min）推算出GGT活性单位 原理： 计算： 参考范围：男性 1150U/L （37），女性 732U/L（37） 方法评价: 本法准确度好；精密度好线性范围宽（460U/L）；操作简便；但对试剂纯度要求高二、-谷氨酰转肽酶测定的意义分布：肾最高，其次是前列腺、胰、肝等器官 尿中GGT活性： 可能有助于诊断肾疾病 血清GGT用于诊断肝胆疾病1. 原发性或转移性肝癌 2. 阻塞性黄疸3. 病毒性肝炎和肝硬化4. 乙醇性肝炎五 血清胆红素测定一、测定方法简介总胆红素 未结合胆红素 结合胆红素 胆红素 （共价结合白蛋白）重氮法改良J-G法胆红素氧

14、化酶（bilirubin oxidase，BOD）法测定方法: （一）重氮法结合胆红素能与重氮试剂直接反应生成紫红色的偶氮化合物（=560nm） 未结合胆红素需加入甲醇、乙醇、苯甲酸钠、尿素等“加速剂”，破坏分子内氢键，才能与重氮试剂反应生成紫红色的偶氮化合物 结合胆红素+原理： 血清与醋酸钠-咖啡因-苯甲酸钠试剂（咖啡因试剂）混合后，加入氯化重氮苯磺酸（重氮试剂），生成紫红色偶氮胆红素，最后加入强碱性酒石酸钠溶液，使颜色不稳定的紫红色偶氮胆红素在咖啡因存在下转化为稳定的蓝色偶氮胆红素。反应结束后，在600nm波长比色，从校准曲线查找总胆红素和结合胆红素含量 醋酸钠缓冲液保持偶氮反应的pH；

15、咖啡因试剂促进未结合胆红素分子内的氢键破坏，加速与重氮试剂的偶联反应； 叠氮钠（或抗坏血酸）可终止结合胆红素的偶氮反应。（二）改良J-G法(加速剂为苯甲酸钠-咖啡因) 原理： 方法评价： 灵敏度高抗干扰能力强线性范围可达342mol/L正常参考浓度时精密度较差胆红素浓度达342mol/L时，精密度好（三）胆红素氧化酶法 胆红素在450nm波长处，吸光度的下降与浓度成正比。时，胆红素氧化酶可催化结合胆红素和未结合胆红素氧化； 时，胆红素氧化酶仅催化结合胆红素氧化。灵敏度高，干扰少，准确度好，线性范围宽十二烷基硫酸钠（SDS）及胆酸钠等阴离子表面活性剂可促进其氧化 原理： 方法评价： 二、血清胆红

16、素测定的意义诊断黄疸及判断黄疸程度： 总胆红素为隐性黄疸34mol/L时，皮肤、粘膜、巩膜出现黄染，称临床黄疸 鉴别黄疸类型： 溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸疾病的诊断 肝炎肝癌胆道部分阻塞再生障碍性贫血慢性肾炎黄疸类型的鉴别 六 血氨测定一步法，也叫直接测定即不需从全血中分离出氨即可直接测定 两步法，即先从全血中分离出氨,而后再进行测定； 微量扩散法、离子交换法 酶法和氨电极法 原理： 血浆中的氨在足量-酮戊二酸和NADPH存在时，经谷氨酸脱氢酶作用生成谷氨酸,并消耗NADPH，NADPH的下降速率与血浆氨浓度成正比。 NH3-酮戊二酸NADPH 谷氨酸NADP+H2O谷氨酸脱氢酶速率法：

17、谷氨酸脱氢酶(2) 方法评价： 本法特异性强、分析时间短，是较为理想的氨分析方法。在200mol/L范围内、线性良好。精密度：批内CV=3.9%；批间CV=4.5%。回收率为97.9%102.7%。【参考范围】血氨测定在诊断治疗肝性脑病中占有重要作用。【临床意义】1872mol/L(酶法)七 了解内容 一、血清胆汁酸测定（一）高效液相色谱法（二）放射免疫分析法（三）酶免疫分析法（四）酶比色法（类固醇脱氢酶法）血清胆汁酸测定的意义血清胆汁酸水平是反映肝实质性损伤的一个重要指标 （一）作为肝胆疾病的初筛试验（二） 作为低活动性肝病的鉴别试验（三）作为肝硬化的辅助诊断 （四）作为胆汁淤积的f辅助诊断

18、 二、 肝硬化的生化检验由于多种损伤因素长期或反复作用于肝，使肝细胞弥漫性变性、坏死以及肝结缔组织弥漫性增生，导致肝广泛的纤维化和结节的形成，称为肝硬化 。 1. 肝硬化病因的分类营养不良感染隐原性肝硬化肉芽肿性肝硬化。（1）确定的病因乙型、丙型病毒性肝炎。乙醇中毒。代谢性疾病肝内、外长期胆汁淤积门静脉回流受阻免疫功能紊乱毒素及治疗性药物（2）可能的原因 2. 肝硬化的生物化学检查 反映肝纤维化指标：（1）单胺氧化酶（monoamine oxidase, MAO）测定（2）-脯氨酸羟化酶（-proline hydroxylase, -PH）测定（3）血清透明质酸（hyaluronic acid

19、, HA）测定（4）血清型前胶原肽（PP）测定一、急性肝损伤血清酶 急性肝损伤的主要实验室指标变化特征是转氨 酶的显著升高，同时伴有血清胆红素的升高。AST/ALT1，是诊断急性病毒性肝炎的重要 检测指标。重症肝炎时则是ASTm大量出现于血清中。ALP可升高，但一般不会超过其参考值上限的 3倍 。80 第三节 常见肝胆疾病生化指标变化胆红素急性肝损伤时的血清胆红素与阻塞性黄疸 一致，是以结合胆红素升高为主。黄疸型肝炎血清直接和间接胆红素均升高 ，但前者高于后者，尿胆红素和尿胆原也 增加。81血清蛋白质急性肝炎时，蛋白合成代谢变化不大，血 清蛋白质可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、（亚急

20、性及 慢性）重型肝炎时白蛋白下降，-球蛋白 升高，A/G下降甚至倒置。 82血浆凝血酶原时间 血浆PT是急性肝损伤预后最重要的预测指 标，肝病时PT时间长短与肝损害程度呈正 相关。PT持续延长，多是病情加重及预后不良的 征兆。83二、慢性病毒性肝炎血清酶检测转氨酶轻度上升（100 200U/L），往往血清 AST/ALT1，若AST/ALT1时，提示慢性 肝炎可能进入活动期。如果患者有饮酒史，且血清AST为ALT的2倍 以上，则可诊断为酒精性肝炎。-GT在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时 较转氨酶敏感。84胆红素肝细胞慢性受损，血清直接和间接胆红素均不 同程度升高；重型肝炎患者可出现ALT快速下降，黄疸进行 性加深，胆红素不断升高的“胆酶分离”现象。85蛋白质慢性肝炎时，肝细胞合成能力减低，白蛋白明 显降低、A/G比倒置，这是本病的特征。其他凝血酶原时间（PT）显著延长。血氨升高，提示肝细胞大量坏死，预后不佳。86三、肝硬化血清酶类转氨酶 患者常有ALT和AST升高；AST/ALT 比例可反映肝细胞损伤的程度；胆碱酯酶(ChE) 常明显下降，其下降程度与 血清白蛋白相平行。MAO 单胺氧化酶(MAO)活性可以反映肝纤 维化形成过程及程度。PH 肝纤维化时其活性及含量均