抗菌药物临床应用知识

1、抗菌药物临床应用知识抗菌药物使用现状中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国：年产抗生素原料约21万吨，出口3万吨，其余自用（包括医疗及农业等用），人均年消费量138克左右（美国仅13克）。除医学外，涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗菌药，少量应用有益，广泛应用带来的后果不堪设想。我国出口的蟹等因抗菌药超标而被退回。（人体食用含抗生素的鸡、鸭、鱼、肉等，致使肠腔内的细菌不断因抗生素的刺激而产生耐药性）3抗菌药物临床使用现状我国抗菌药物用量：占药品用量35%，部分医院甚至达50%以上医院抗菌药物金额：占总药品额1/3以上抗菌药物占门诊处方量的24%以上住院患者79%应用了1种或1种以上抗菌

2、药根据药敏试验选择只占14% 欧美发达国家抗菌药物使用量大约占所有药品的10%左右4国外抗菌药物用药情况 美 国：使用率 20%-40% 波士顿： 1964年：26% 1967年：27% 1970年：36% 1990年：38%5欧美国家： I类切口手术预防性使用抗菌药物的比例 30%中国： 抗菌药物联用率： 37.0% 抗菌药物使用强度：80.1 DDD I类切口手术预防性使用抗菌药物的比例 97%卫生部 2011年6抗菌药物使用级别高可供临床使用的头孢菌素 44个品种 占20% （公共安全问题研究肖永红）前三位用药 非手术组 喹诺酮类 三代头孢 头孢+酶 手术组 三代头孢 二代头孢 喹诺酮类

3、欧洲国家主要品种为 青霉素 红霉素 阿莫西林 哌拉西林 头孢呋辛等 新型抗菌药物使用量及应用频率非常低7调查显示 北京、上海、广州等三个地区用药排序前10位中有5-6种抗菌药物头孢哌酮/舒巴坦头孢呋辛（酯）头孢曲松头孢他啶左氧氟沙星等8美国用药排序前100位中只有6种抗菌药物阿莫西林（第3）阿奇霉素（第7）左氧氟沙星（第15）头孢氨苄（第19）环丙沙星（第53）强力霉素（第69）9抗菌药物滥用的危害严重毒副作用目前国内每年约有20万人死于药品不良反应，其中有2/3及抗生素有关。每年约有3万名儿童因不恰当的使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95%以上是氨基糖苷类抗菌药物。药源性死亡病例分析结果显示，

4、在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡达到97例，占43.1%。10 临床分离的细菌耐药率高耐甲氧西林葡萄球菌分离率达60%以上 欧洲为1%45%产超广谱酶大肠杆菌占30%以上 欧洲在20%以下多重耐药铜绿假单胞菌在30%以上 欧洲在10%左右11 常用抗菌药物临床疗效逐年降低以庆大霉素、链霉素为代表的氨基糖苷类抗生素在基层广泛使用，现抗菌活性已不足50%。青霉素类、磺胺类、红霉素等不足过去的20%。12头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，及上市初相比，已降低了20%80%；三代头孢降低了40%以上。喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现象非常突出，其疗效仅为上市初的30%40

5、%。13医疗资源浪费，增加患者负担直接后果：抗感染治疗失败患者病死率升高社会经济负担增加人类再度面临感染性疾病的威胁 仅不合理使用第3代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元人民币。 14 合理使用抗生素，保护抗生素的公共资源是每一位地球人的共同责任。卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫医发（2008130号）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医发200938号 ）关于进一步开展全国抗菌药物

6、临床应用专项整治活动的通知（卫办医政字201337号）抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第84号2011-13年宁夏抗菌药物临床应用专项整治活动方案 .相关法律、法规等16医疗机构抗菌药物临床应用管理办法（84号令）第六章 附则 第一章 总则 第二章 组织机 构和职责 第三章 抗菌药物临床应用管理 第四章 监督管理 第五章 法律责任 共六章 53条 17第一章 总则抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物。包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分抗菌药；抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药不列为抗菌药；18卫生部负责全国医疗机构抗菌药

7、物临床应用的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 抗菌药物临床应用的原则是“安全、有效、经济”抗菌药物应用实行分级管理。19第二章 组织机构和职责 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度，设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。二级以上医院应当在药事管理及药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。医务、药学等部门共同负责日常管理工作。 20 二

8、级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参及抗菌药物临床应用管理工作。贯彻执行医疗机构药事管理和抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定本机构抗菌药物管理制度，并监督实施。 21制订本机构抗菌药物供应目录，推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定及实施。对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。22二级及以上医院

9、应当配备抗感染专业临床药师，参及本机构抗菌药物临床应用工作，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物。各级卫生行政部门和医疗机构应当重视抗菌药物临床应用相关学科的建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。 23第三章 抗菌药物临床应用管理加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理医疗机构临床使用的抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。24优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目

10、录收录的抗菌药物品种；三级医院不得超过50种，二级医院不得超过35种同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。25三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规； 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种。26 医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理

11、工作组23以上成员审议同意后，提交药事管理及药物治疗学委员会审核。经药事管理与药物治疗学委员会23以上委员审核同意方可列入采购供应目录。 27对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理及药物治疗学委员会成员均可以提出清退或者更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录。28特殊感染患者治疗需求，又未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程

12、序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。医疗机构应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。29 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度非限制使用药物 1 限制使用药物 2 特殊使用药物 3 30 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；非限制使用

13、药物 1 31 及非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；限制使用药物 2 32具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。 特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。 特殊使用药物 3 33抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。医疗机构可以调高抗菌

14、药物的管理级别，但不得降低其管理级别。34 严格医师和药师资质管理二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格；其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或调剂资格；3536培训内容（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药及抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。37中级及以上专业技

15、术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。 临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。38特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记

16、录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。39 建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系卫生部对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制省级卫生行政部门对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作医疗机构分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对使用的趋势进行分析研究，对不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施40医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%I类切口手术患者预

17、防使用抗菌药物比例不超过30%外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。 41建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系细菌耐药率相应的措施超过30%及时将预警信息通报医务人员超过40%慎重经验用药超过50%参照药敏试验结果选用超过75%暂停临床应用，追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用 42严肃查处抗菌药物使用不合理情况县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内机构抗菌药物临床应用情况的监督检查建立抗菌药物应用情况排名、公示和诫勉谈话制度 第四章 监督管理卫生部、省级卫生行政部门和医疗机构分别对各省（自治区、直辖市）、医疗机构和医务人员抗菌

18、药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排序，并按照排序结果分别召集排名靠前的省级卫生行政部门负责人、医疗机构负责人和医师进行诫勉谈话对排名情况和相关数据进行公示。43抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师限制其特殊使用级和限制使用级处方权仍出现超常处方且无正当理由取消其处方权药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，且无正当理由的。取消其抗菌药物调剂资格医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将结果作为临床科室和医务人员考核依据医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。44 医疗机构应当对以

19、下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，根据不同情况作出处理：使用量异常增长的抗菌药物；半年来使用量排名，始终居于本机构异常前列的抗菌药物；临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。 45未建立抗菌药物管理组织机构和相应的规章制度，医疗机构抗菌药物临床应用管理混乱未按规定执行抗菌药物分级管理、医师开具抗菌药物处方权限规定、未培养配备相关专业技术人员将抗菌药物购销、临床应用情况及个人或科室经济利益或奖金分配挂钩，或从中牟取不正当利益违反本办法相关规定造成严重后果的医疗机构有上述情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正46 1、抗菌药物培

20、训考核不合格 2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的 3、未按照规定开具处方，造成严重后果的； 4、未按照规定使用药品，造成严重后果的； 5、因开具抗菌药物处方牟取私利的；医师出现上述情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权。47 医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在医疗机构促销活动的监管，制定在本机构促销抗菌药物相关管理规定，规范促销活动。对违规促销的抗菌药物和企业，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。48 落实抗菌药物处方点评制度医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点

21、评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案49医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照医疗机构管理条例第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证 1、使用未取得抗菌药物处方权的人员、已被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的； 2、违反中华人民共和国药品管理法第三十四条的

22、规定，从未经国家相关部门批准的生产、经营企业购入使用抗菌药物的； 第五章 法律责任50 3、违反中华人民共和国药品管理法第一十四条和第二十三的规定，非药学部门从事抗菌药物购销、制剂和处方调剂活动的； 4、违反中华人民共和国药品管理法第二十七条的规定，未对抗菌药物处方组织实施适宜性审核，给患者造成严重损害的。51医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照执业医师法第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任： 1、未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药品处方的； 2、未按本办法相关规定

23、开具抗菌药物处方，造成严重后果的； 52 3、使用未经批准使用的抗菌药物的； 4、索取、非法收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取其他不正当利益的； 5、违反本办法其他规定的。53药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照中华人民共和国药品管理法有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下医院药学工作；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任 1、违反中华人民共和国药品管理法第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准使用的抗菌药物的； 2、违反中华人民共和国药品管理法第二十七条的规定，未调剂审核处方，造成患者严重损害的； 54 3

24、、未按本办法关于限制抗菌药物品种、规格的规定，私自增加抗菌药物品种和规格的； 4、违反中华人民共和国药品管理法第九十条的规定，在药品购销、临床使用中牟取不正当利益的； 5、违反本办法其他规定的。55本办法所称医疗机构，是指按照医疗机构管理条例批准登记的从事疾病诊断、治疗活动的医院、社区卫生服务中心（站）、妇幼保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室（所）、急救中心（站）、专科疾病防治院（所、站）以及护理院（站）等医疗机构。第六章 附 则562011-13年抗菌药物临床应用专项整治活动方案检查内容57检查项目（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（50分）（二）医疗机构抗菌药物临床使用情况（

25、200分）（三）住院患者抗菌药物使用情况（200分）（四）处方点评结果（50分）（五）清洁手术预防使用抗菌药物情况（200分）总共700分，合格线为420分582011年抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表 重点检查项目（负责专业）检查内容提供数据文档资料情况分值（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（50分）（药学）1.是否建立药事管理与治疗学委员会 建立 2分，有任命文件 有工作记录 3分5分2.是否有医院感染管理部门 建立 2分； 有相关文件 3分5分3.有无感染性疾病科 有 6分 无 0分6分4.是否制定抗菌药物临床应用指导原则实施办法 制定 2分； 2分5.是否对抗菌药物临床应用实

26、施分级管理 实施 2分； 有相关文件及检查实 施记录 3分5分59重点检查项目检查内容提供数据文档资料情况分值（一）6.微生物检测和药敏试验送检率30% 送检率30% 无10分7.有无建立并实施本院细菌耐药情况通报制度，通报周期建立 2分有相关文件及资料 3分通报周期：（月、季、年）5分8.是否加入抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，及全国合理用药监测系统全部加入6分 ；有1个网未入即无分6分9.有无抗感染专业的临床药师配备，符合资质，有工作记录和病历分析资料 6分6分60重点检查项目（负责专业）检查内容提供数据文档资料情况分值（二）医疗机构抗菌药物使用情况（200分）（药学、财务、信息）

27、1.药品（西药）使用金额排序（限口服和注射剂型，按通用名统计年度本院前20位品种（按金额）2.抗菌药物使用量（按累积DDD数统计）排序前10名年度本院抗菌药物排名前10位的品种（分别按金额、累积DDD数排序） 3.药品收入总金额占医疗收入总金额比例 45% 45% 10分 实际值; %10分4.抗菌药物使用金额占药品总收入的比例 15% 50分；25% 0分；16%-25%每个百分点5分 实际值: % 50分61重点检查项目检查内容提供数据文档资料情况分值（二）5.各类抗菌药物（注1）使用品种及品规数统计（限口服和注射剂型，按通用名统计）有无本院处方集和基本药物供应目录各10分（了解品种数：

28、品规数： ）20分年度医院各类抗菌药物使用情况50种 100分；100种 0分；每增加1种扣2分品种数： 品规数：100分年度特殊使用类抗菌药物使用情况（按38号文件所登载类别摸底）品种数： 品规数：62重点检查项目（负责专业）检查内容提供数据文档资料情况分值（三）住院患者抗菌药物使用情况（200分）（呼吸）1.住院患者抗菌药物使用强度使用强度抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）10040 120分；41-60 115分； 61-70 100分；71-80 60分；81-90 30分；90 10分120分2.住院患者抗菌药物使用率（可以通过病例调查表统计，以病例为单位）使用率出

29、院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数100份病历30% 80分；31%-40% 70分；41%-50% 60分；51%-60% 40分；61%-70% 25分；71%-75% 10分；75% 0分； 实际值： %80分63重点检查项目（负责专业）检查内容提供数据文档资料情况分值（四）处方点评结果（50分）（药学）处方点评结果门诊药房 急诊药房平均每张处方用药品种数100张处方用药总品种数/100处方平均每张处方药费 (元)100张处方总药费/100处方就诊使用抗菌药物处方的（注2）百分率(%)就诊使用抗菌药物处方张数/100处方20% 40分；21%-25% 20分；25%-30% 10分

30、30% 0分 40分64重点检查项目检查内容提供数据文档资料情况分值（四）处方点评结果门诊药房急诊药房 就诊使用注射药物处方的（注3）百分率（）使用注射药物处方张数/100处方就诊使用静脉输液（50ml）处方的使用率%就诊静脉输液处方数/100处方抗菌药物专项点评开展并有相关记录未开展 5分病历点评 开展，30份/月并有相关记录5分65重点检查项目（负责专业）检查内容提供数据文档资料情况分值（五）清洁手术预防使用抗菌药物情况（200分）（外科）1.清洁手术预防用抗菌药物使用率使用率（清洁手术预防用药病例数/同期清洁手术抽样病例数）100%随机抽取2010年度50份清洁手术病历 30%实际值:

31、%30% 20分；31%60% 15分 61%70% 10分；71%80% 5分85% 0分20分2.介入治疗预防用抗菌药物使用率使用率（血管内介入治疗预防用药病例数/同期血管内介入治疗预防抽样病例数）100%随机抽取2010年度30份冠心病介入治疗病历30%实际值: %30% 20分；31%60% 15分61%70% 10分；71%80% 5分85% 0分20分66重点检查项目检查内容提供数据文档资料情况分值（五）3.清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率合理率（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）100%实际值: % 每一个合格病例得0.8分（抽查50份病历）4

32、0分4.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按38号文件）合理率选择合理病例数/抽样病例数实际值: %每一个合格病例得0.8分（抽查50份病历）40分5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程24h % 48 h % 72h % 72h %每一个合格病例得0.8分40分6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药有 无 %每一个合格病例得0.8分40分67 抗菌药物分类：1）青霉素类2）头孢菌素类3）其它-内酰胺类4）碳青霉烯类5）氨基糖苷类6）酰胺醇类7）四环素类8）大环内酯类9）糖肽类10）林可酰胺类11）喹诺酮类12）硝基呋喃类13）硝基咪唑类14）磺胺类15）其它16）抗真菌药注68抗菌药物临床应用实

33、践分析69抗菌药物临床应用的基本原则一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过 程特点选择用药 70抗菌药物临床应用的基本原则四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订抗菌药物治疗方案 五、联合应用抗菌药物必须有明确指征六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本 原则 71原则一严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征细菌性感染者 症状 体征 血尿常规 胸片72临床实践-（1） 患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦 2.5 ivdrip bid，13天 ？ 患者体温36-37；WBC4.7

34、7109/L；胸片示双下肺纹理增粗紊乱，未见明确实质病变 无指征使用抗菌药物73临床诊断抗菌药物应用情况痤疮NOS左氧氟沙星分散片 0.2g，bid尿失禁左氧氟沙星分散片 0.2g，bid高血压左氧氟沙星分散片0.2g，bid支气管哮喘克林霉素磷酸酯片0.3g，bid7咳 嗽左氧氟沙星分散片0.2g，bid7病毒性上呼吸道感染左氧氟沙星片0.5g，qd4腹痛查因头孢克洛胶囊0.25g，bid6发热查因左氧氟沙星分散片0.2g，bid2临床实践-（2）无指征使用抗菌药物74原则二尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药敏试验经验治疗 住院病人 门诊病人 75临床实践

35、-（3） 患者男，81岁，诊断为“左侧肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培养+药敏结果，检出铜绿假单胞菌，产内酰胺酶（+），对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐药，而对头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南等敏感 使用头孢地嗪？没有根据药敏结果，及时更换有效的抗菌76原则三按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌谱抗菌活性 吸收、分布代谢、排泄 药效学 药代学 77 患儿，男，4个月11天，体重4.0kg，头孢呋辛0.4g ivdrip bid，联用苯唑西林0.4g ivdrip bid，即一日0.8g ？ 超剂量用药；联用拮抗药品说明书：头孢呋辛30-100mg/kg.日 苯唑西林50-10

36、0mg/kg.日 临床实践(4) 用量用法 根据药品说明书 的推荐剂量给药 根据药物的药 理学特点给药78原则四综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案病原菌感染部位感染严重程度病人的生理病理情况79 患者男，56岁，胆管结石病人，使用阿米卡星0.4g ivdrip bid3天 ？ 超剂量用药；药物选择不当抗菌药 胆汁/血药浓度比值阿米卡星 0.3 头孢哌酮 812头孢曲松 10红霉素 825利福平 520 临床实践(5)80 患者男，75岁，在科静注头孢呋辛，皮疹伴瘙痒；当日转其他科改为静滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者静滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出现全身

37、皮疹，伴瘙痒。10天后，患者白天出现神志异常，对答不切题，呈渐进性加重，夜间出现胡言乱语 药物过敏史 ？临床实践-（6）没有根据病人情况选药81原则五联合应用抗菌药物必须有明确指征 病原菌未明的严重感染 混合感染 重症感染 长程治疗易产生耐药 82例如:患者女，3岁，急性上呼吸道感染，联用头孢呋辛酯胶囊阿莫西林-克拉维酸钾分散片 ？例如:患者男，45岁，斜疝手术后，使用克林霉素甲硝唑 ？联合用药不当临床实践-（7）83原则六严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药外科手术预防用药 84内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）预防

38、潜伏感染激活高危人群及易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染85预防性应用指征或特定人群高危状况下的病原体感染 内、儿科种特定菌感染霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热86以下不应常规预防性应用抗菌药物1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者87内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染 预防用药指征 昏迷1、 体温382、 周围血象WBC12109/L，N80%3、 呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4、 有多器官功能衰竭5、 糖尿病酮症酸中毒6、 心肺复苏后 中性粒细胞减少 中性粒细胞1109/L 重症肝炎1、肝性脑病2、重度腹

39、水3、使用激素 上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：1、疑有继发细菌感染2、年龄60岁3、周围血象WBC10109/L,N80% 围手术期的概念“围手术期”（peri-operative period）是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。围手术期抗菌药物预防应用目的 预防手术后切口感染 1 预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染 2 预防术后可能发生的全身性感染3外科手术预防用药基本原则规范围手术期抗菌药物预防应用的前提 1、规范的手术环境 2、规范的手术操

40、作 根据手术野有否污染或污染可能， 决定是否预防用抗菌药物。 手术预防用抗菌药物选择 切口类别手术种类的常见病菌病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物安全廉价切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据外科手术切口分类及预防用药指征I类手术（清洁切口）手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及泪道的器官。主要包括：眼睑手术、角结膜手术、巩膜手术、晶状体手术、虹膜手术、青光眼手术、斜视手术、视网膜脱离手术、玻璃体手术、眼肿瘤手术、眼球摘除及眼内容剜除手术、眼眶手术、闭合性眼外伤手术、眼科激光手术等。并非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使

41、用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)1.手术范围大 11.独眼患者2.出血多 12.对侧眼曾发生术后眼内炎3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件II类手术（清洁-污染切口）胃肠道手术口咽部手术阴道手术胆道手术开放性眼眶骨折手术创伤手术外科手术切口分类及预防用药指征全部需要预防使用抗菌药物III类手术（污染切口）眼开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出 外科手术切口

42、分类及预防用药指征(三) 全部需要预防使用抗菌药物1、手术预防用药-药物选择 1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不主张首推3、4代头孢用于预防用药理由 : 对葡萄球菌不及1代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌 广泛使用产生耐药性 价格昂贵3.氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去

43、甲万古霉素)7.碳青烯类不适用于手术预防用药1、手术预防用药-药物选择选择相对广谱、高效、安全、廉价 根据手术种类的常见致病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择有效(杀菌剂而非抑菌剂) 、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价的药物。 头孢类抗菌药物为首选 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素

44、周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手术第一代头孢菌素手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素胸外科手术(食管、肺

45、)第一、二代头孢菌素，头孢曲松术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药（术前未用术后用不如不用）手术时间超过3小时，术中可给予第二剂（头孢曲松除外）失血量大于1500ml，术中给予第二剂2、手术预防用药-给药时机 应在手术室给药而不是病房，给药记录应完整。预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢 应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征) 预防手术部位感染:一般治疗量即可 治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。

46、 治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限)类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。3、手术预防用药-给药剂量 应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征) 时间依赖型 浓度依赖型4、手术预防用药-给药频次 5、手术预防用药-给药途径 以静脉给药为主(速度应在30分钟，克林霉素、万古霉素需1小时以上) 肌注、口服给药-个体吸收差异性 -影响药物吸收的因素多抗菌药眼内注射、灌注液添加抗菌药以及结膜下注射等，局部用药方式及局部抗菌药选择仍存在争论 6、手术预防用药-溶媒选择 溶媒选择 溶媒剂量 0.9%氯化钠注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml

47、 溶媒剂量=500ml 7、手术预防用药-联合用药 头孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南 抗菌药物以单一药物为主8、手术预防用药-预防用药时间 类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药类切口需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内类切口需要用药， 但24h48h内停药，少数可用药37天参照抗菌药物临床应用指导原则制订 手术短程预防用药的优点减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量 在决定给患者使用抗菌药物时，病历中应针对抗菌药物的使用记载下述7项描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗