西医诊断学-第九章外生殖器、肛门和直肠检查

1、第九章外生殖器、肛门和直肠检查 外生殖器、肛门和直肠检查对临床诊断具有重要意义，应对病人说明检查的目的、方法和重要性。对女性病人作检查时，必须有女医护人员伴同。一、外生殖器检查 (一)男性外生殖器检查 被检查者暴露下腹部、全部外生殖器和会阴，先查外生殖器，然后用直肠指诊法检查前列腺和精囊。 1阴茎 阴茎前端膨大部分称为阴茎头。阴茎的皮肤在冠状沟前向内翻转覆盖在阴茎头上称为包皮。海绵体充血后可使阴茎勃起。检查时注意以下内容。 (1)包皮：成人阴茎松弛时，包皮不应掩盖尿道口，上翻后可被退到冠状沟，露出阴茎头。包皮长过阴茎头但上翻后能露出尿道口和阴茎头，称为包皮过长，易引起炎症或包皮嵌顿，甚至成为致

2、癌因素。如包皮上翻后不能露出阴茎头，称为包茎，可由先天性包皮口狭窄或炎症后粘连引起。 (2)阴茎头与冠状沟：正常阴茎头与冠状沟表面光滑红润，质地柔软。如看到结节或触到硬结、伴有暗红色溃疡、易出血者可能是阴茎癌，晚期阴茎癌呈菜花状，表面覆有灰白色坏死组织，有腐臭味。冠状沟处如发现单个椭圆形硬质溃疡称为下疳，愈后遗留瘢痕，见子梅毒。 (3)尿道口：检查时以中指和无名指夹持阴茎，用拇指和食指将尿道口分开。正常尿道外口呈竖鱼口形，分开后可见尿道前端粘膜红润、清洁、无分泌物粘附。尿道外口狭窄见于先天性畸形或炎症引起的粘连，尿道口发红、附有分泌物并沿尿道有压痛者，见于尿道炎I尿道开口于阴茎腹面者，见于尿道

3、下裂。 (4)阴茎大小。正常成人阴茎长约710cm。阴茎过小(婴儿型)见于性腺功能减退I儿童外生殖器呈成人型，见于肾上腺皮质肿瘤患者。 2阴囊 阴囊肤色深暗，皮肤皱缩，富有汗腺、皮脂腺及少量阴毛。阴囊为多层组织构成，皮内有肉膜、提睾筋膜、提睾肌、睾丸精索鞘膜、睾丸固有鞘膜和鞘膜腔。 检查时病人取立位，两腿稍分开，医师两手拇指置于阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊，以资对比。 阴囊局部皮肤青紫、增厚、皱褶变浅或消失，见于阴囊皮下淤血或血肿；阴囊皮肤肿胀发亮、达到透明程度，称阴囊水肿，见于全身性水肿，也可由炎症、过敏反应、下腔静脉阻塞等所致l阴囊皮肤粗厚，明显下垂，皱褶变宽变浅，色淡，见

4、于丝虫病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞，亦称象皮肿。阴囊是腹壁延续而来，由隔膜分为左右两囊，各含精索、睾丸和附睾。一俺阴囊明显下垂或增大，不伴皮肤颜色改变者，见于精索静脉曲张、鞘膜积液、腹股沟斜疝和辜丸肿瘤等。 j (1)精索。正常时为一缕软索状物，位于附睾上方，由输精管、提睾肌、动静脉血管，童第九章外生殖器、肛门和直肠检查 135经、淋巴管等组成，其中仅输精管较硬，直径约12mm，上下粗细一致，无挤压痛。急性耐，精索有挤压痛及局部皮肤红肿I沿精索触到类似蚯蚓缠绕在一起的索条，可捏瘪，为静脉曲张，输精管有硬结节，呈串珠状，见于输精管结核，附睾附近的精索触及硬结，多虫病所致，如沿精索触到长圆形或椭圆

5、形囊性肿物，表面光滑，可能是精索鞘膜积液(睾膜积液)、腹股沟斜疝或睾丸肿瘤。鉴别时，可牵拉睾丸，如肿物随着下降，则为精索鞘掖。也可作透光试验来鉴别；将皮肤绷紧于肿物上，用手电筒紧抵其下面照光，同时通抵在上面的纸筒观看，如阴囊被照亮，呈透明红色，则为阳性，见于精索鞘膜积液，阴性r腹股沟斜疝或睾丸肿瘤。(2)附睾：为贴附于睾丸后外侧的扁平状软组织，上端膨大，下端细小如囊锥状，精子：后排移到附睾中成熟。急性附睾炎时，附睾肿痛，慢性附睾炎时，附睾肿大，触诊时能摸-节，稍有压痛。附睾结核时，附睾肿胀，可触到结节状硬块，一般无挤压痛，与周围组织相连，常伴有输精管增粗，呈串珠状J晚期的结核病灶可与阴囊皮肤粘

6、连，破溃后形成瘘：久不愈。(3)睾丸。呈椭圆形，微扁，表面光滑柔韧，有弹性，捏之有特异的感觉，两侧大小一致。明囊中未触及睾丸，可能是隐睾、睾丸未发育或因提睾肌收缩而致睾丸上移，后者经按热敷后可降入阴囊；隐睾系睾丸未能降入阴囊内(睾丸位置异常)，可位于腹腔、腹股沟丑茎根部或会阴部等处，触诊时应仔细找寻，隐睾可能影响第一性征的发育与成熟I睾丸育见于先天性睾丸发育不全症，为性染色体数目异常所致。外伤或炎症如流行性腮腺体病等可引起睾丸急性肿痛，结核可致睾丸慢性肿痛。一侧睾丸肿大、坚硬并有结节应|为睾丸肿瘤。睾丸过小多为内分泌异常所引起，如肥胖性生殖无能症。睾丸萎缩可为性腮腺炎的后遗症，也可为外伤或精索

7、静脉曲张所引起。睾丸鞘膜积液时，阴囊内也出形肿物，与肿瘤不同之处是有囊性感，透光试验阳性。 3前列腺为一有坚韧被膜的附属性腺，大小如栗，由3050个管泡状腺体集合而位于膀胱下方、耻骨联合后约2cm，包绕在尿道根部，左右各一，紧密相连，腺体的排泄：口于尿道内。 检查时取肘膝位，医师食指戴指套，涂适量润滑油，徐徐伸入肛门内(图93)，大约在于一个半指节的深度处，向腹侧触诊即可触到前列腺。正常前列腺中间有一浅沟，称中，分前列腺为左、右两叶，每叶约拇指指腹大小，表面光滑，质韧有弹性。中间沟消失，表滑者，见于前列腺肥大J肿大并有明显压痛者见于急性前列腺炎，表面凹凸不平，质甚硬甩于前列腺癌。若需取前列腺液

8、送检，可进行前列腺按摩，用进行指诊的食指在前列腺上依向前、向内的左、右叶各按摩数次，再沿中间沟顺尿道方向滑行挤压，即可有前列腺液由尿道口流出。4精囊位于前列腺两叶的外上方，左、右各一，为一菱锥形囊状附属性腺。正常柔呈肠指诊时不能触知。精囊病变常继发于前列腺，如精囊肿大，有压痛，见于精囊炎，精面不平，呈结节状，质较硬，见于精囊结核。(二)女性外生殖器检查见妇科学。136第二篇检体诊断 二、肛门和直肠检查 肛门和直肠检查通常采用视诊和触诊，方法简便，能发现许多重要临床体征，不应忽狈以免造成漏诊。 (一)病人体位 根据检查目的不同，让病人采取适当的体位。 1左侧卧位病人左腿伸直，右腿向腹部屈曲，臀部

9、靠近检查台的边缘，医师位子病，的背面检查。此体位适用于女性及衰弱病人(图9-1)。 图9一l左侧卧位图2膝胸位病人两肘关节屈曲，使胸部俯于床面，两膝关节呈直角屈曲跪于检查台上此种体位用于检查直肠前部、精囊和前列H疾病(图92)。 3仰卧位病人仰卧，臀部垫高。此暑体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的乖查，也可同时进行直肠双合诊，即右手食番在直肠内，左手在下腹部，双手配合，检查盂腔疾病。 (二)视诊 图92膝晦位 正常肛门周围皮肤颜色较深，皱折呈亢射状，病人作排便动作时，皱折变浅I收缩肛门括约肌时，皱折加深。注意观察以下改变。 1肛门闭锁与狭窄 常见于新生儿先天畸形，如肛门闭锁未能及时发现予以治疗

10、，毽导致死亡；肛门狭窄表现为排便困难。 2肛门外伤与感染肛门有创口或瘢痕，见于外伤与术后I肛门周围有红肿及压痛，舅于肛门周围脓肿。 3肛门裂肛门粘膜有狭长的裂伤，可伴有梭形或圆形多发性溃疡，疼痛剧烈。因惧瘸而抑制便意，致大便干燥，并可伴少量出血。 4痔 肛门和直肠下部静脉丛淤血扩张形成的包块称为痔。临床上将痔分为3种：J扛门外口(齿状线以下)有紫红色柔软包块，表面为皮肤者称外痔，系皮静脉扩张所致；肛门内口(齿状线以上)有紫红色包块，表面为粘膜者称内痔，常随排便而突出肛门口外，兼有外剜和内痔表现者称为混合痔。严重时常大便带血。 5肛门瘘 在肛门内外可见瘘管开口，常有脓性分泌物流出，经久不愈。多继

11、发于直肠脓肿，少数为结核所致。 6直肠脱垂又称脱肛。嘱病人取蹲位，用力屏气做排便动作，如在肛门外看到紫纽 第九章外生殖器、肛门和直肠检查 137I球状突出物即为直肠部分脱垂(直肠粘膜脱垂)；如膨出部分呈椭圆形块状物，表面有环形2襞，即为直肠完全脱垂(直肠壁全层脱垂)。 (三)触诊 对肛门或直肠的触诊称为肛诊或直肠指诊。此种检查法简便易行，不仅对肛门直肠的部病变具有重要的诊断价值，而且对诊断盆腔疾病如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺和精囊病E、子宫及输卵管病变等，也是一项不可缺少的诊断方法。 直肠指诊时，医师戴好手套(或指套)，涂上适量润滑油。用探查的食指先在肛门口轻轻摩，待肛门括约肌放松后，再将探查手

12、指徐徐插入肛门。触摸肛门口及直肠的四壁，有指E时再进行双合诊(图9-3)。有剧烈触痛见于肛裂，触及波动感见于肛门、直肠周围脓肿I自到表面凹凸不平、质地坚硬的肿物，则为直肠癌，触及表面光滑有弹性的小肿物且可被推日各个方向，见于带蒂的直肠息肉，不带蒂者贝IJ无移动性。检查完毕，如指套上带有粘液、脓E或血液，说明存在炎症并有组织破坏，必要时留作涂片镜检或送作细菌培养。图93直肠指诊法邕第十章脊柱与四肢检查 一、脊柱检查 脊柱是维持正常立位姿势的主要支柱。立位或坐位姿势的异常、疼痛和活动受限是：柱疾病的主要表现。 (一)脊柱弯曲度 正常脊柱有四个弯曲部位，称为生理性弯曲或s状弯曲，即颈椎稍向前凸，胸椎

13、稍向，凸，腰椎有较明显的前凸，骶椎则有较大幅度的后凸。正常时，直立位脊柱无侧凸。 检查时病人取立位或坐位，从侧面观察脊柱有无过度的前后弯曲。用手指沿棘突以j当的压力从上向下划压，皮肤上即出现一条红色充血线，以此可观察脊柱有否侧凸。 1脊柱后凸 脊柱过度后弯称脊柱后凸，多发生于胸段，也称驼背。小儿脊柱后凸i为佝偻病引起。青少年脊柱后凸多为胸椎椎体结核引起，常发生于下胸部。由于椎体被破ji【棘突向后明显突出，称为成角畸形，系本病特点。青少年胸段下部及腰段均匀后凸，可为：育期姿势不良或患脊椎骨软骨炎的结果。成年人胸段成弓形(弧形)后凸，脊柱强直固定，1卧位时脊柱亦不能伸直，见于类风湿性脊椎炎。老年人

14、骨质退行性变，胸椎椎体被压缩而!脊柱后凸，多发生于胸段上半部。外伤性胸椎骨折，在各年龄组中均可致脊柱后凸。 2脊柱前凸 脊柱过度向前弯曲称为脊柱前凸，多发生于腰椎。病人腹部明显向前臀部明显向后突出，见于妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核、先天性髋关节后j位等。 3脊柱侧凸脊柱离开正中线向两侧偏曲称为脊柱侧凸。按发生部位可分为胸段1凸、腰段侧凸和胸腰段联合侧凸，按发生性质可分为功能性(姿势性)和器质性两种。 功能性侧凸见于儿童发育期习惯性姿势不良、下肢长短不齐和肌力不平衡如椎间盘出症、脊髓灰质炎等，改变体位，如平卧或向前弯腰时可使侧凸消失。 器质性侧凸时改变体位不能使侧凸得到纠正。颈段脊柱

15、侧凸见于先天性斜颈、颈椎或一侧颈肌麻痹等，胸段脊柱侧凸见于特发性脊柱侧凸症、佝偻病、脊椎损伤、肺纤维化、l膜肥厚等，腰段脊柱侧凸见于椎间盘脱出症、腰段脊椎损伤、腰部软组织损伤和一侧腰肌I痪等。 (二)脊柱活动度 脊柱有一定的活动度，但各部的活动范围明显不同，颈段与腰段的活动范围最大，胸l的活动度极小，骶椎几乎不活动。检查颈椎活动度时，医师用手固定病人的两肩，以头部l直为中位，让病人作颈部伸屈运动。正常颈椎的活动度为。前屈、后伸皆为45。，即前屈时下颏可接触胸骨柄I后伸时，视线可直对屋顶。左、右侧屈也皆约为45。，即耳垂可接触耸i的肩部。左(榭旋转约为60。，即下颏可接触耸起的肩部。检查腰椎活动

16、度时，病人取立位髋、膝关节伸直，医师用两手固定其骨盆。正常腰段活动度为s前屈约为45。，后伸约35。左、右侧弯各30。，旋转45。 脊柱活动受限见于以下情况。 f第十章脊柱与四肢检查 139 1软组织损伤 如颈肌肌纤维炎、颈肌韧带劳损、腰肌肌纤维炎、腰肌韧带劳损等。2骨质增生 如颈椎、腰椎的增生性关节炎。3骨质破坏见于脊椎结核或肿瘤。4脊椎骨折或脱位多发生于外伤。检查时应注意问清病史，观察有无局部肿胀或变但应避免作脊柱运动，以免损伤脊髓。5椎间盘脱出 主要发生予腰椎，腰段各个方向的运动均受限制。(三)脊椎压痛与叩击痛检查脊椎压痛时，医师用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突。正常人脊椎无压痛，脊有

17、病变时，局部压痛明显。叩击痛有两种检查方法。直接叩击法是以手指或叩诊锤直接叩击各个脊椎棘突，此法黾于检查胸、腰段。间接叩击法又称为传导痛或冲击痛，病人取端坐位，医师用左手掌面色病人的头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手，如脊椎某处疼痛，则表示该处有病变。脊椎有器质性疾病如脊椎结核、棘间韧带损伤、骨折、肿瘤、椎间盘脱出等可产生明显压与叩击痛。急性腰背肌劳损，脊柱两旁肌肉有压痛。二、四肢检查四肢检查以视诊和触诊为主，两者互相配合，注意软组织的状态，肢体位置、形态及活动警有无异常。、(一)形态异常1腕关节变形(1)圆形软质包块；发生于腕关节背面，触时柔软或柔韧，可随肌腱推动而来回移动。于腱鞘纤维脂肪

18、瘤。：(2)结节状隆起。发生于腕关节背面或掌面，关部呈结节状隆起，影响关节活动。见于滑膜炎，多由风湿性关节炎或结核性病变引起。(3)囊状突起：多发生于腕部的背侧或桡侧，为形无痛性隆起，触之坚韧，可顺肌腱的垂直方向稍微动。见于腱鞘囊肿。此外，能引起腕关节变形的原因还有软组织炎症、伤、骨折等。2指关节变形(1)梭状畸形：类风湿性关节炎是引起指关节变的最常见原因。关节呈梭状，常为双侧性病变，指关_或掌关节活动受限，活动期局部关节可有红肿和疼脚重(图10一1)。(2)老年性骨关节炎；多发生于远端指间关节，陡部位有坚硬的结节，可使患指屈向一侧，并同时有鼬关节病变。图10一1类风湿性关节炎之 关节梭状变形

19、 140 第二篇裣体诊断 (3)爪形手：手指关节呈鸟爪样，见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及霸等。 3膝关节变形 膝关节炎症可致关节肿胀及热痛、并影响运动。多见于风湿性关寺发作期。关节腔有液体积聚时，称关节腔积液，视诊可见关节周围明显肿胀，触诊时有沔感并可出现浮髌现象。其检查方法为：用一手的拇指和其余手指分别固定在肿胀的关书方两侧，另一手拇指和其余手指分别固定在肿胀关节的下方两侧，使关节腔内液体不致哇向周围流动而影响浮力。然后用一手食指将髌骨连续向后方按压数次，压下时有髌骨与节面的碰触感，松开时有髌骨浮起感，即为浮髌现象阳性(图102)。一三彬圈102浮髌试验 结核性关节炎也常发生于膝

20、关节。关节腔积液时，亦可见关节周围肿胀、触诊波动女浮髌试验阳性。但因结核病变破坏关节软骨，致滑膜肉芽组织增生，当髌骨与关节面相碰时有一种如触及绒垫样的柔韧感。 4膝内、外翻畸形健康人两脚并拢直立时，两膝和两踝可以靠拢。如直立时两内可以并拢而两膝关节却远远分离，称为膝内翻，即“O”形腿(图103)，如两膝并拢而两内分离，称膝外翻，即“x”形腿(图10-4)。这两种畸形见于佝偻病和大骨节病(柳拐子病) 5足内、外翻畸形 嘱病人将足作内、外翻动作，正常时足内、外翻时均可达35。，复时足掌、足跟可全面着地。内翻足是脚呈固定型内翻、内收位(图105)I外翻足是脚呈圈103膝内翻 图104膝外翻 囝lO一

21、5内翻足_-_-_-_-_-_I_。 第十章脊柱与四肢检查 141型外翻、外展位。这两种畸形多见于先天性畸形和脊髓灰质炎后遗症。6肢端肥大 由于腺垂体嗜酸性细胞肿瘤和增生所致的生长激素分泌过多，使软组、骨骼、韧带均增生与肥大，病人肢端较正常明显粗大。见于肢端肥大症与巨人症。7肌肉萎缩神经营养因素(如急性脊髓灰质炎、周围神经损伤等)、肌炎或长期肢体甩可引起肌肉萎缩。视诊时可见肌肉组织体积缩小，触诊时肌肉松软无力。8骨折与关节脱位骨折时可见肢体缩短或变形，骨折部位红肿，触诊有压痛，有时可到骨擦感及听到骨擦音。关节脱位时可见肢体位置改变，关节运动受限，不能伸屈、内翻、畏和旋转。9下肢静脉曲张视诊可见

22、小腿静脉如蚯蚓状弯曲、怒张，久立加重，卧位抬高下肢可减轻。严重者小腿有肿胀感，局部皮肤颜色紫暗并有色素沉着，甚至产生下肢浅部溃疡。10水肿肢体对称性水肿，多为全身性水肿的一部分，下肢常较上肢明显。单侧肢体肿多由于局部静脉或淋巴液回流受阻所致。局部静脉回流受阻，见于静脉血栓形成、肢体痪或神经营养障碍，局部淋巴液回流受阻见于淋巴管阻塞，如丝虫病。患丝虫病后淋巴扩张破裂，淋巴液外溢引起纤维组织大量增生，因而皮肤变厚，称为象皮肿。其下肢虽肿胀显，但指压后无组织凹陷。11杵状指(趾) 远端指(趾)节呈杵状膨大称为状指(趾)或槌状指(趾)(图106)。特点为末端指节显增宽、增厚，指甲纵横均呈高度弯曲成弧形

23、隆起，若量指端背面皮肤与指甲盖所成的基底角度大于180。即可认为杵状指(图10-7)。杵状指膨大部分早期小动脉及毛细血管扩张，组织间隙水肿，晚期有组织生。杵状指多发生于呼吸系统疾病、某些心血管系统疯及营养障碍性疾病。发生原因尚不十分清楚，一般为与肢端缺氧、代谢障碍及中毒损害有关。临床常见t支气管癌、支气管扩张、胸腔肿瘤、肺脓肿、脓胸、性肥大性骨关节病等。发绀型先天性心脏病、感染心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。吸收不良综合、Crohn病(克隆病，即局限性肠炎)、溃疡性结肠炎、硬化等。单侧杵状指见于患侧锁骨下动脉瘤。圈lO一6杵状指12匙状指又称反甲或翘甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，较正常变薄，

24、表面粗糙有条纹，类似匙状(图108)。常为组织缺铁和某些氨基酸代谢障碍所致。多见于缺铁正常人拇指基 早期杵状指基 晚期杵状指基底角约160 底角呈180。 底角大于180107正常人拇指基底角及其早晚期杵状指变化 圈lO一8匙状指_-_第二篇检体诊断性贫血，偶见于风湿热。 (二)运动障碍 四肢的主动运动是在神经的协调下由肌肉、肌腱带动关节来完成的，任何一个环节掳害，都会引起运动功能障碍。 1神经、肌组织的损害表现为各种不同程度的随意运动障碍，如穿衣、解扣、曲肘、推肩等动作的失常。检查方法主要是测试四肢的屈、伸、内收、外展、旋转及抵抗能力。肢体煞去随意运动的功能称为瘫痪(见第十一章)。 2关节的

25、损害 关节病损可以造成主动和被动运动的障碍。检查时嘱病人作主动；f【被动运动。正常时上下肢各关节的活动度如下。 肩关节 以上臂下垂贴近胸壁并与躯干平行，肘关节屈曲90。，前臂向前为中位，医师用手卡住肩胛骨下角。正常时前屈(上臂前举)可达90。I后伸可达45。I外展肩胛骨不戡可达90。I内收，肘部可达前正中线l外旋约30。I内旋约80。 肘关节 只能作屈伸运动。屈位，握拳屈腕拇指可以触及肩部，伸直为180。 腕关节 中位为手向前，和前臂成一直线，掌面向下。背伸约70。I掌屈约80。，尺便!偏斜约30。，桡侧偏斜约20。 指关节 各指关节可以伸直，屈时可以紧握成拳。 髋关节 屈曲时，股前部可与腹壁

26、相贴，后伸可达30。，外展约60。I内收约25。I内兢与外旋各为45。 膝关节 屈时小腿后部可与股后部相贴I伸位可达180。，在半屈位时，小腿可作小帼度的旋转动作。 踝关节 中位为足与小腿成直角。背屈约35。I跖屈约45。，内、外翻各约35。 以上各关节不能达到其各自的活动幅度时为关节运动受限。见于相应部位的骨折、脱位、肌腱及软组织损伤、关节炎等。第十一章神经系统检查神经系统主要包括大脑、小脑、脑干、脊髓及周围神经等，临床上各种感染、中毒、血管病外伤、肿瘤、变性、变态反应、营养障碍或先天性缺陷等原因，均可引起神经系统各种功能寻。神经系统检查包括脑神经、感觉神经、运动神经、神经反射以及植物神经各

27、方面的检。通过检查，可以了解神经系统有无损害，以及受损的部位、范围、性质和程度。一、脑神经检查脑神经有感觉和运动纤维，主要支配头面部。其中嗅神经、视神经和听神经为特殊感觉弪，动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经和舌下神经为运动神经，三叉神经、面神经、舌冲经和迷走神经为兼有运动和感觉的混合神经。此外，动眼神经、面神经、舌咽神经和迷冲经含副交感神经纤维。检查脑神经应按先后顺序进行，以免重复和遗漏。(一)嗅神经(I)司嗅觉，感受器在鼻粘膜，嗅觉中枢位于大脑的颞叶。1检查法 嘱病人闭眼，用手指压闭一侧鼻孔，要求其嗅出散发特殊气味的物质如樟、香水、乙醇等(不应使用强烈刺激性的物品如氨水等)，试完一侧，再

28、试另一侧。嗅觉障碍种类有减弱、消失、过敏和嗅幻觉。2临床意义一侧嗅觉丧失，提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变，最常见的原因是创双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤。感冒、萎缩性鼻炎等鼻粘膜病变也常引起两侧嗅觉羁或消失。结核、肿瘤等慢性颅底脑膜病变也可引起嗅觉障碍。嗅幻觉指病人凭空嗅出不存在的某种气体，见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期。嗅觉过敏常见于癔病病人。(二)视神经(I)i司视觉，感受器在视网膜，视觉中枢位于大脑枕叶。视神经检查包括视力、视野及眼底睡。：1视力 可用视力表检查病人的远视力和近视力，两眼分别检查。对视力减退较严重可让病人在一定距离辨认眼前手指数目。视力减退严重，则应检查有无光感，光感消失lll

29、c为完全失明。此种病人若能排除眼球病变，则为视神经病变所致，见于视神经萎缩、球觇神经炎等。_2视野正视前方时，两眼保持不动所能看到的最大范围，称为视野。144234第二篇检体诊断视网膜视神经视神经交叉视神经柬外侧膝状体视放射枕叶视中枢 圈111各种视野缺损示意图1一侧视神经损伤侧全盲；2视交叉中部损伤两顾侧偏盲；3一侧视束损伤双跟对侧同侧偏盲 4部分视放射及视中枢损伤双眼对侧同向4视野缺损 3眼底 眼底的检查用检眼镜(眼底镜)。正常人的视神经乳头为淡红色，呈圆形或椭圆形，边界清晰，动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，动、静脉之比为2：3。视网膜全部为鲜橘红色，黄斑区位于视乳头颞侧偏下方处，呈暗

30、红色，在其中央有一小反光点。当颅内压升高时，视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血和纡曲，并可见火焰状出血，称为视乳头水肿。见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连以及颅内出血等。如视乳头色苍白、边缘清晰者，为原发性视神经萎缩。见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等。视网膜动脉变细、反光增强为视网膜动脉硬化。视网膜出血见于高血压或出血性疾病等。视网膜有渗出物，除视网膜、脉络膜病变外，还可见于高血压、肾炎和妊娠高血压综合征等。常见疾病的眼底改变参见表111。 ， 表l lI 常见疾病的眼底改变疾 病眼底改变高血压、动脉硬化慢性肾炎妊娠高血压综合征糖尿病白血病 早期为视网膜动脉痉挛；硬化期为视网膜动脉变

31、细反光增强，有动、静脉交叉压迫巍象，动脉呈铜丝状；晚期呈火焰状出血，棉絮状渗出物，严重时有视神经乳头水肿 视神经乳头及周围视网膜水肿，有动、静脉交叉压迹、火焰状出血、棉絮状渗出物 j 视网膜动脉痉挛、水肿，有渗出物，有时可致视网膜剿离 l 视网膜微动脉瘤，视网膜静脉扩张纡曲视网膜点状或片状深层出血 视神经乳头边界不清，视网膜血管色淡。血管怒张或弯曲，视网膜上有带白色中心的出血斑及渗出物 j0第十一章神经系统检查 145(三)动眼、滑车及外展神经(、)这三对脑神经支配眼外肌的运动，动眼神经还支配提上睑肌、瞳孔括约肌和睫状肌。1检查法包括眼裂、眼球位置眼外肌运动检查和瞳孔检查。从眼外部开始，先比较

32、两良裂的大小，有无上睑下垂，眼球有无斜视、突出或内陷。然后嘱病人头部固定不动，注视盱医师的手指，并随手指作上、下、左、右和旋转运动，注意运动有无受限及受限的方向和，并注意有无复视和眼球震颤。最后观察并对比两侧瞳孔的大小和形状，测试瞳孔的对调节和聚合反应(详见第五章头部检查)。2临床意义动眼神经麻痹时，出现上眼睑下垂，眼球转向外下方，有外斜视和复视物时物旁有虚影)，患眼不能向上和向内运动，向下运动也受限制，瞳孔扩大，调节和聚合Z消失。见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎或脑出血合并脑疝。滑车神经单独麻痹很少见，病；无斜视，眼球向下及外展运动减弱，眼向下看时出现复视，故下楼梯时甚感困难。外展神*痹时，眼球不

33、能外展，出现内斜视和复视。颅内高压时，可出现双侧外展神经麻痹。Ho。?(霍纳)综合征，表现息侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷或伴有同侧面部少汗或无汗，见一-侧脑千或颈交感神经节病变。(四)三叉神经(V)三叉神经共分三支：第一支(眼支)的感受器分布于额部、上t、角膜和鼻部，第二支(上颌支)的感受器分布于下眼睑、上颌、和上唇，第三支(下颌支)的感受器分布于下唇及下颌部L图2)。其运动纤维支配咀嚼肌群。1检查法 分感觉和运动检查两项。感觉检查可分别检查三1支分布区的触觉、痛觉和温度觉(详见本章感觉功能检查部，检查时要两侧对比。检查运动功能时，观察病人的嚼肌和颞肌萎缩，然后用手按在病人的颞肌和嚼肌部，让

34、病人作咬合动比较两侧肌力，再让病人张口，注意下颌有无偏斜。 1眼支分布区2上颌支分布区3下颌分布区2临床意义 面部感觉减退或丧失，提示三又神经感觉支有 圈1l一2三叉神经感觉l。一侧运动支受损，张口时下颌偏向患侧，该侧咀嚼肌萎缩， 纤维分布7减弱。两侧运动支都受损，则病人口半张，不能咀嚼。在三叉神经有刺激性病变时，可有支的放射痛，并可在三个分支的出面骨孔即眶上孔(眼支)、上颌孔(上颌支)和颏孔(下：)处有压痛点，按压时常可诱发疼痛。三叉神经痛常突然发作，为一侧面部剧痛，可无阳；征。有感觉障碍时，常说明有器质性病变。常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌r病变等，颅底损伤或肿瘤也可累及三叉神经

35、而引起疼痛及感觉障碍。(五)面神经()主要支配面部表情肌和分管舌前23味觉。1检查法包括面肌检查和味觉检查。面肌检查先观察额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两I否对称。然后让病人作皱额、皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察两侧运动是否。上述动作如有障碍，称为面神经麻痹。检查味觉时，嘱病人伸舌，用棉签蘸糖水、盐水等分次涂于一侧舌前23处，让病人写出所感觉的味道，试完一种，需漱口后再试另一：道。试完一侧，再试另侧，两侧对比。2临床意义 面神经麻痹分中枢型和周围型两种。 ，146 -ig检体诊断 (1)中枢型。面神经核分上、下两部分，上部受双侧大脑皮质运动区的支配，由它发的运动纤维支配颜面上半部的肌肉运

36、动I部仅受对侧大脑皮质的支配，由它发出的运动维支配颜面下半部的肌肉(图113)。所以核上组织(包括皮质、皮质脑千纤维、内囊或脑等)受损害时，临床表现为病变对侧颜面下部肌肉麻痹，如鼻唇沟变浅、露齿时口角下垂、能吹口哨和鼓腮等表现。常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等。1中枢型2周围型 圈ll一3 中枢性和周围性面神经麻痹时的面部表现(让病人闭眼时) (2)周围型。面神经核或面神经受损时则引起一侧颜面肌麻痹。病变的同侧有眼裂大，不能皱额、皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨，鼻唇沟变浅，口角下垂且向健侧偏斜等表(图11-3)。周围型面神经麻痹为常见病，可由于受寒冷刺激、耳部或脑膜感染、听神经维瘤等引起。 (六

37、)听神经() 听神经包括耳蜗神经(司听觉)和前庭神经(司平衡)，感受器在内耳，中枢在大脑颞叶 1检查法简便测听法是让病人听表声。病人闭眼，医师站在其背后将机械表从侧由远逐渐向耳移近，记录病人开始听到表声时表与耳的距离，并与另一侧或正常人的听力对比。为了区别传导性耳聋与神经性耳聋，可作Rinne(林纳)试验与Weber(韦伯)试马Rinne试验又称气导骨导比较试验，方法是将振动的音叉柄部紧密放置子病人一侧乳突音病人可听到振动的音响(骨导)，当病人表示音响消失时，迅速将音叉移至该侧外耳道口(导)，如尚能听到音响，表示气导大于骨导或Rinne试验阳性，见于正常或神经性耳聋，中疾患所致的传导性耳聋，则

38、骨导大于气导。Weber试验又称双耳骨导比较试验，是将振动音叉柄部置于病人额正中处，正常时两侧听音相等，神经性耳聋时由于气导大于骨导，病感到健侧音响较强，传导性耳聋时，由于骨导大于气导，病人感到患侧的音响较强。 检查前庭神经功能时，让病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时脐酬_第十一章神经系统检查 147-占稳。前庭神经功能受损时，病人睁眼站立摇摆不稳，闭眼后倾倒。亦可观察有无眼球震长检查前庭功能，作法是让病人的头保持正位不动，并注视在其眼前33cm远处作水平或呈移动的手指，观察眼球有无震颤和震颤的方向。前庭功能损害时，出现眼球单侧水平颐。2临床意义 听力减退或丧失(耳聋)有两

39、类。(1)传导性耳聋；系声音传导装置发生病变，如鼓膜、听骨病变等。(2)神经性耳聋。系听神经或内耳螺旋器损害所致，可见于老年人、外伤、药物(如链霉卡那霉素)中毒等。前庭神经损害可产生眩晕，即引起外界环境旋转或自身旋转的感觉，并常伴有恶心及呕M6nire(梅尼埃)病患者耳蜗及前庭神经有充血、水肿时，可产生耳鸣、耳聋及眩晕。荤引起的前庭神经节炎时，则为严重眩晕而不伴有耳鸣、耳聋现象。小脑病变的眩晕常不茸听力障碍或耳鸣。而听神经瘤常有耳鸣、耳聋并可伴有周围性面瘫，眩晕则偶见。(七)舌咽神经和迷走神经(、X)舌咽神经司舌后13和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动I迷走神经司涨的感觉和运动，它

40、们的神经核都在延髓。由于它们的解剖关系密切，有的功能也很接浙以一并检查。1检查法让病人张口，舌根向下用力，看悬壅垂是否居中，两侧软腭高度是否一致。爵让病人发“啊”音，看两侧软腭上举是否有力。注意发音是否嘶哑，吞咽时有无呛咽反射检查是用压舌板轻触两侧咽后壁，如引起恶心动作，提示咽反射正常。2临床意义一侧舌咽、迷走神经或其核受损时，由于病侧软腭、会厌和喉部的肌肉麻滚现为吞咽困难，下咽时食物常自鼻孔逆流而出，饮水时呛咳，声音嘶哑，带鼻音I患侧软枣能上抬，悬壅垂偏向健侧I病侧咽反射消失。一侧或两侧舌咽、迷走神经或其核受损时，人出现发音障碍、吞咽困难和咽反射消失，且伴有舌肌萎缩，称真性球麻痹(即周围性延

41、髓鼻)，见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等I两侧核以上受损时，亦可髓上述征象，但咽反射亢进，无舌肌萎缩，称假性球麻痹(即中枢性延髓麻痹)，见于两侧脑箝病变和脑炎等。F(八)副神经()支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌，神经核位于延髓和颈髓上段。簟1检查法观察病人的胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈和垂肩。然后让病人黼头，医师用手对抗其阻力，借以对比两侧肌力有无减弱、麻痹和是否对称。k2临床意义一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对陵见于副神经损伤和颈椎骨折等，一侧副神经核以上部位损伤因上运动神经元纤维支配副神经核，主要支配同侧，故一侧上运动神经

42、元病变多无明显症状。 群(九)舌下神经() 148 第二篇检体诊断表现为病变对侧舌肌麻痹，伸舌时舌偏向病灶对侧，但舌肌无萎缩，亦无舌肌纤维性震颤，舅于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等。 二、感觉功能检查 感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。特殊感觉(视、听嗅、味觉等)已于脑神经检查中叙述，此处只讨论一般感觉的检查。 感觉功能检查必须在病人意识清醒时进行。检查前要向病人说明检查的目的和方法以取得病人密切合作。检查时让病人闭目，刺激物由感觉障碍区移向正常区，如感觉过敏吐可由正常区移向障碍区，并要左、右两侧对比。 (一)检查法 1浅感觉 浅感觉分触觉、痛觉和温度觉。检查触觉用棉絮或

43、软纸条轻触病人皮肤j检查痛觉用针尖轻刺病人皮肤，测试温度觉用盛冷水(约10)或热水(约40(3)的试管接劁病人皮肤，让病人回答其感觉。 2深感觉 深感觉分震动觉与关节觉(位置觉)。检查震动觉时，可用振动的音叉柄端(C1 2。或c。)放置在被检查部位的骨隆起处(如尺骨小头、桡骨茎突、内踝或外踝)，注意两侧对比。正常时两侧震动觉相等。检查关节觉时，嘱病人闭目，医师将病人的手指或脚脚向上、下作伸屈动作，让病人回答哪个手指(脚趾)活动及活动的方向。 3皮质感觉 又称复合感觉，是经过大脑皮质的分析和综合来完成的，是在深、浅感舅正常情况下，疑有大脑皮质病变时才使用的检查法。常用的有以下几种。 (1)皮肤定

44、位觉：以手指轻触病人皮肤某处，让病人指出被触部位。 (2)实体辨别觉。将某物放于病人手中请病人辨别物品的名称、形态、大小及质地等。 (3)体表图形觉。用钝物在病人皮肤上画图形(如圆形、方形、三角形等)，看病人能召感觉辨认。 (4)两点辨别觉；用分开的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将双脚规距1j2缩短，直至其感觉为一点为止。身体各部对两点辨别感觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指局敏感，距离最小，四肢近端和躯干最差。 (二)临床意义 1感觉障碍 (1)疼痛：指无外界刺激而产生的自发性疼痛，常见的有以下几种。局部痛t疼痛酌部位与病变的部位一致，是感受器或神经末梢受病损而引起，如某处的周围神经

45、炎、皮炎等放射痛，疼痛不仅存在于病变局部，且沿神经根或神经干向末梢方向放射，如腰椎间盘月出时，可有坐骨神经痛。牵涉痛。指在内脏病变中，病人除感觉患病的局部疼痛外，尚司出现在同一脊髓节段所支配的皮肤区的疼痛，如肝胆疾病时，右上腹及肩部的疼痛。烧妯性神经痛：疼痛呈烧灼样，可见于交感神经不完全损伤时，多发生于正中神经或坐骨神经I因该两神经内交感神经纤维较多之故。除疼痛外，还可有局部皮肤潮红、毛发增加、指(趾】甲增厚等营养障碍的表现。 。 (2)感觉减退或消失。是感觉神经遭受破坏性损害，使冲动部分或全部不能传导所致： (3)感觉异常：系指无外界刺激的情况下而产生的主观异常感觉，如酸、麻木、针刺、冀走或

46、吹凉风感等。常见于感觉神经不完全损害时。 第十一章神经系统检查 149(4)感觉过敏。指轻微刺激而出现强烈感觉，如以棉花触及皮肤就能引起不适或疼痛。匹觉神经受到刺激性损害所致。常见于多发性神经炎和带状疱疹等。(5)感觉分离。指在同一区域内，一种或数种感觉消失而其他感觉存在。如脊髓空洞症肾髓内肿瘤时出现的痛觉、温度觉消失而触觉存在。 24)o感觉障碍的类型根据解剖学感觉径路的分布，可把感觉障碍分为下列数型(图末梢型内囊型根型脊髓横贯型脑千型 皮质强： 田ll一4临床常见的不同类型的感觉障碍i(D末梢型。感觉障碍区在上肢呈手套状，在下肢呈袜状，肢体远端较重，两侧对称，脚感觉皆有障碍，为多支周围神经

47、末梢同时受损所致，常见于多发性神经炎。 150 第=篇检体诊断 (2)神经根型t是脊髓神经后根损伤所致。其感觉障碍范围与该神经根的节段分布致，呈节段型或带状，在躯干呈横轴走向，在四肢呈纵轴走向。疼痛较剧烈，常伴有放射痛：麻木感。检查时，在该脊髓神经根部可有压痛、皮肤变薄、充血及毛发稀少。见于椎间盘J出症、颈椎病和神经根炎等。 (3)脊髓横贯型。是脊髓某段发生病变所致。依脊髓被损程度可分为横贯型和半横i型。横贯型为脊髓完全被横断，病变水平以上完全正常，病变以下各种感觉均消失并伴有l肢麻痹或截瘫，因同时锥体束受累故常合并排尿排便障碍。常见于急性脊髓炎、脊髓外一等。半横贯型仅脊髓一半被横断，又称Br

48、ownsequard(布朗一塞卡)综合征。表现为病变以同侧运动和深感觉都有障碍，而对侧只有痛觉和温度觉障碍。见于髓外肿瘤和脊髓外伤笔 (4)内囊型t内囊的后支是来自对侧头、面、躯干和肢体的感觉纤维集中上行的通j区，故内囊病变时，出现对侧半身感觉障碍及伴有偏瘫。常见于脑血管疾病。 (5)脑千型。延髓较脊髓为宽，各种感觉传导柬也较分散，如病变比较局限，各种感!传导束不致同时受到损害，则可发生分离性感觉障碍。如延髓与脑桥下部的一侧病变可j生同侧面部感觉消失和对侧躯干及肢体感觉消失，称为交叉性偏身感觉障碍。见于炎症、J瘤及血管病变。 (6)皮质型：大脑皮质的顶叶是感觉分析综合的中枢，但由于大脑皮质的感

49、觉分析分布较广，发生损害时其感觉障碍往往仅限于身体的一部分，出现上肢或下肢感觉障碍。-侧有较广泛病变时，虽然可出现对侧半身感觉障碍，但常是上肢较重，下肢较轻，肢体远端j重，近端较轻，皮质感觉及深感觉较重而浅感觉较轻。 三、运动功能检查 运动是指骨骼肌的活动，可分为随意运动和不随意运动两种。随意运动由锥体束司理不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑系司理。此外，所有运动都是在接受了感觉I动以后所产生的反应，感觉功能并直接参与了动作的准确执行。对运动功能的障碍，必须I确定位是神经运动系统哪一个组成部位的病变，或是效应器官即肌肉本身的病变。 (一)随意运动与肌力 随意运动是指受意识支配的动作，由骨

50、骼肌的收缩来完成，检查的重点是肌力。 1检查法有主动法和被动法。主动法是让病人作主动运动，如肢体的届伸和抬等，医师观察其肌力和活动范围。被动法是医师给病人某肢体以适当阻力让其抵抗，如和*人板腕、屈臂等，以测定其肌力。肌力可分为6级(或度)。0级为完全瘫痪，肌力完全丧失1级可见肌肉收缩而无肢体活动，2级肢体可作水平移动，但不能抬起，3级肢体能抬起，t不能抵抗医师施加的阻力14级能作抵抗阻力的运动，但尚偏弱；5级为正常肌力。 2临床意叉随意运动的神经传导通路是由两个神经元组成的，即上神经元和下神毫元。不论哪个神经元受损，都可产生随意运动的障碍，称为瘫痪。按病损的程度不同，瘫砻也有轻有重，轻者仅有不

51、同程度的肌力减弱，称为不完全性瘫痪或轻瘫I重者随意运动完生丧失，称为完全性瘫痪或全瘫。按病变的部位不同，又分为中枢性瘫痪和周围性瘫痪两种一根据瘫痪的形式不同，又可分为单瘫、偏瘫、截瘫与交叉性瘫痪。 (1)中枢性瘫痪。病变在上神经元(包括中央前回及皮质延髓束和皮质脊髓柬)。正l情况下，上神经元对下神经元有控制作用，上神经元受损时，解除了对下神经元的控制，使1p 第十一章神经系统检查 15l陋元的兴奋性增高，因而患肢表现腱反射亢进，肌张力呈折刀状增强，呈现痉挛僵硬状态，I为硬瘫，肌萎缩不明显，并出现病理反射。临床上常见的中枢性瘫痪有下列四种类型。噘型。病变在中央回的皮质运动区。由于皮质细胞分布广泛

52、，受累时多累及一部分细胞I纤维，故常出现对侧上肢或下肢的单瘫或面瘫。内囊型。病变在内囊。由于内囊区神I纤维的排列很紧密，病变时各种传导束常同时受损而出现对侧半身性障碍的三偏综合征簟瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲)。脑干型。为一侧脑千受损出现的交叉性瘫痪。表现为I变侧脑神经(面神经、三叉神经)周围性麻痹与对侧上、下肢体中枢性瘫痪。脊髓型。皮I脊髓束到颈膨大(c5T2段)时，发出支配上肢的运动纤维，继续下行到腰膨大(L1一s2I)时，则发出支配下肢的运动纤维。因此，如有横贯性损伤在颈膨大处，贝Ij产生两上肢的周I性瘫痪，两下肢的中枢性瘫痪，称四肢瘫，又称高位截瘫I损伤在腰骶膨大处，则上肢正常，嫩为周围

53、性瘫痪，即常见的截瘫。 (2)周围性瘫痪。是指下运动神经元(包括脊髓前角细胞及其周围神经，在脑千为各脑I经及神经纤维)病变引起的瘫痪。由于神经反射弧遭受破坏，所以表现为腱反射和浅反射t弱或消失，肌张力降低，肌肉松弛变软，称为软瘫，同时肌萎缩也比较明显和无病理反射。枢性瘫痪和周围性瘫痪的鉴别见表112。I 表I I-2 中枢性与周围性瘫痪的鉴别i 中枢性瘫痪 周围性瘫痪I 肌张力 增强 减弱或消失 肌萎缩 无 有。 反射 增强或亢进 减弱或消失i 病理反射 有 无 (=)肌张力i 1检查法 持病人完全放松的肢体作被动运动，医师所感到的阻力就是肌张力。医师薹住病人放松的肢体，以不同的速度和幅度来回

54、运动各个关节，注意所感受到的阻力并两侧旨比，以检查肌张力的强弱I亦可握捏被检肌组，注意其硬度，以测其肌张力。 2临床意义正常时肌肉有一定的肌张力，病态肌张力如下。b (1)弛缓；即肌张力减弱或消失。见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑等病变。； (2)增强。肌张力增强有两种，一是锥体系损害时的肌张力增强(痉挛性)，常称为“折ij式”肌张力增强。如将病人屈曲的上肢做被动伸直，开始时抵抗感较大，到一定位置时抵险感突然减小，有如开折刀的感觉。二是锥体外系疾病时，肌组调节失去其抑制作用，伸阻与屈肌的肌力同等增强(强直性)，在被动运动时，肢体可保持在一定位置上固定不动，旨如弯曲铅管的感觉，故称为“铅管状”肌

55、张力增强。如在此种改变的基础上又伴有震颤、肌lIc力增强可呈断续现象，有如齿轮转动样感觉，故称“齿轮状”肌张力增强。 (三)不随意运动 亦称不自主运动，是由随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。表现如F。 。； 1震颤是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动动作(不自主的抖动)。 (1)静止性震颤。又叫大震颤或粗震颤。在静止时表现明显，动作如同。搓丸”样，在作I向性动作时可减轻或暂时消失，伴有肌张力增高。见于震颤麻痹(Parkinsons disease)。152 第二篇检体诊断 (2)老年性震颤。与震颤麻痹相似，但多见于老年动脉硬化患者，常表现为点头或摇头动作，一般不伴有肌张力改变

56、。 (3)动作性震颤。在动作时出现，在动作终末，愈近目的物时愈明显，见于小脑疾患。 (4)扑翼样震颤。将病人两臂向前平举，使其手和腕部悬空，则可出现两手快落慢抬的震颤动作，与飞鸟扑翼相似故名。主要见于肝昏迷，也见于尿毒症和肺性脑病。 (5)小震颤。又叫细震颤。系手指的细微震颤，常见于甲状腺功能亢进症。 2舞蹈样运动 为肢体的一种块速、不规则、无目的、不对称的运动，持续时间不长，在静止时可以发生，也可因外界刺激、精神紧张而引起发作，睡眠时发作较轻或消失。动作也可表现在面部，如作鬼脸。多见于儿童的脑风湿病变。 3手足徐动 为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，可重复出现且较有规圈1l一5手搐搦

57、则。见于脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性(脑炎或中毒)等。 4手足搐搦发作时手足肌肉呈紧张性痉挛，在上肢表现为腕部屈曲、手指伸展、指掌关节屈曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对，形成“助产士手”(图115)。在下肢则表现为踝关节与趾关节皆呈屈曲状。在发作间歇期可作激发试验，即在病人前臂缠以血压计袖带，然后充气使水银柱达舒张压以上，持续4min，出现搐搦时称为Trousseau(陶瑟)征(又名缺钙束臂试验)阳性，见于低钙血症和碱中毒。 5摸空症表现为上肢以手、腕、肘关节为主的一种无意识摸索动作。见于脑膜炎、伤寒、败血症的高热期有意识障碍者、肝昏迷、乙醇中毒及其他意识障碍病人。 (四)共济运动 任

58、何一个动作的完成都必需有一定的肌群参加，如主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等。这些肌群的协调一致主要是靠小脑的功能。此外，前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系均参与作用，动作才得以协调和平衡。当上述结构发生病变，协调动作即会出现障碍，称为共济失调。 1检查法 (1)指鼻试验：让病人将前臂外旋、伸直，以食指尖指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复作上述动作，观察动作是否稳准。健康人动作准确。共济失调时，手臂摇晃，其手指尖不能稳准地指其鼻尖，多见于小脑半球病变。 (2)对指试验；让病人两上肢向外展开，伸出两个食指，由两侧向前方中心移动指尖使之相碰，先睁眼试作，后闭目重复同样动作，观察动作是否稳准

59、。健康时对指准确。共济失谔时，对指不稳准，且手指多表现摇晃，常见于小脑半球病变。 (3)跟膝胫试验t病人仰卧，两下肢伸直，先举起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盏上，并沿胫骨前缘徐徐向下推移。健康时能准确完成而无偏斜。共济失调时则动作不稳涮或失误，多见于小脑半球病变。 i (4)轮替动作t让病人伸直手掌并反复快速作旋前旋后运动，以观察拮抗肌群的协碱 第十一章神经系统检查 153，共济失调时，可表现动作快慢不均、笨拙、不协调，多见于小脑半球病变。5)Romberg(罗姆伯格)试验。又称闭目直立试验。让病人两足并拢，两臂向前平伸，闭合双眼，视其有无摇晃或倾倒。如出现摇摆不稳或倾倒即为阳性，表示平衡功

60、能障见于小脑蚓部、前庭器官及脊髓后索等部位的病变。2临床意义共济失调有小脑性、前庭性及感觉性三种。1)小脑性共济失调。有共济失调体征，但与视觉无关，不受睁眼闭眼的影响，不伴有牵碍，特别是无位置觉(关节觉)及震动觉障碍。见于小脑肿瘤、小脑炎等。：2)前庭性共济失调。除有共济失调体征外，并有眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。见于6re病、桥小脑角综合征等。(3)感觉性共济失调：其共济失调体征与视觉有关，即闭眼时加重，睁眼时减轻。可见觉系统病变如多发性神经炎、亚急性脊髓后侧索联合病变、脊髓空洞症及脑部病变等。比外，由于抗癫痫药、安眠药发生副作用及链霉素中毒等，影响神经(小脑前庭系统)功L可出现小脑性或前庭