朝阳区农村土地整治项目统一用表

1、.PAGE ：.；PAGE 52长春市朝阳区乡村土地整治示范工程一致用表长春市朝阳区乡村土地整治示范工程建立指挥部长春建业集团2021年1月30日第一章工程资料的分类A类表国土部门要求的施工单位用表A1、工程开工/复工报审表A2、施工组织设计方案报审表A3、分包单位报审表A4、施工丈量报审表A5、施工进度方案报审表A6、资料/构配件/设备进场报审表A7、工程质量报验表A8、工程计量报验单A9、计日工工程量签证单A10、用工、料、机动态表(以CB32施工月报取代)A11、工程款支付恳求表A12、工程延期报审表A13、监理通知回复单A14、开工移交证书A15现场组织机构及主要人员报审表A16 施工

2、设备进场报验单新增部分施工单位用表CB17、混凝土浇筑开仓报审表CB26、变卦价钱申报表CB27、索赔意向通知CB28、索赔恳求报告CB34、报告单B类表国土部门要求的监理单位用表B1、监理通知B2、旁站监理记录表B3、工程暂停令B4、工程款支付证书B5、 监理报告B6、 工程现场书面指示B7、 变卦工程价钱审核表B8、变卦工程价钱签认表B9、费用索赔审核表B10、费用索赔签认表B11、 监理月报附录三 会议纪要C类表各方通用表C1、任务联络单C2、工程变卦单D类表开工验收类汇总表1、分部工程验收签证格式2、单位工程验收签证格式3、单项工程验收签证格式4、初步验收报告格式5、开工验收报告格式E

3、类表施工单位工程质量评定用表一、往来文件用表阐明序号表 格 名 称适 用 范 围承包单位用表A1工程开工/复工报审表合同工程开工、 分部工程开工、 停工后的复工。A2施工组织设计施工方案报审表施工组织设计、施工方案、施工措施。A3分包单位报审表A4施工丈量报验表知控制点校核、控制网布设、施工放样。A5施工进度方案报审表总进度方案、年、月、进度方案。A6资料/构配件/设备进场报验表设备指施工设备，资料检测报告，产品阐明书A8工程计量报验单用于价款结算第一道程序含原始地貌丈量、工程量计算书A9计日工工程量签认单A11工程款支付恳求表有国土一致恳求工程款表格A13监理通知回复单有通知必有回复。CB2

4、7索赔意向通知索赔恳求立项CB28索赔恳求报告索赔费用报告CB32报告单进场人员、设备、仪器、实验室资质；混凝土配合比；其它需用文件回答事宜。CB32 施工月报对比监理月报提纲内容填报。监理单位用表B4工程款支付证书取消此表，按业主规定填报。B6工程现场书面指示由总代或监理工程师签发、并跟踪和保管，月底前交监理部。B7变卦工程价钱审核表根据施工合同和该算定额提出变卦单价。B8变卦工程价钱签认单敲定变卦单价。B9费用索赔审核表根据施工合同提出费用索赔意见。B10费用索赔签认单敲定索赔费用。通 用 表C1联络单适用于往来文件回答事宜。C2工程变卦单变卦事由，相当于变卦恳求立项。第二章土地开发整理工

5、程一致用表A类表施工单位用表A1、工程开工/复工报审表A2、施工组织设计方案报审表A3、分包单位报审表A4、施工丈量报审表A5、施工进度方案报审表A6、资料/构配件/设备进场报审表A7、工程质量报验表A8、工程计量报验单A9、计日工工程量签证单A10、用工、料、机动态表A11、工程款支付恳求表A12、工程延期报审表A13、监理通知回复单A14、开工移交证书A15现场组织机构及主要人员报审表A16 施工设备进场报验单新增： CB17、混凝土浇筑开仓报审表CB26、变卦价钱申报表CB27、索赔意向通知CB28、索赔恳求报告CB34、报告单A1工程开工复工报审表 编号：工程称号日期致_(监理单位)：

6、我方承当的 工程，已完成了以下各项任务，具备了开工/复工条件，方案于_年_月_日开工，请审批。已完成报审的条件有： 施工组织设计(含主要管理人员和特殊工种资历证明)2 施工丈量放线3 主要人员、资料、设备进场4 施工现场道路、水、电、通讯等已到达开工条件6承包单位称号： 工程经理(签字)： 审查意见：审批结论： 赞同 不赞同监理单位称号： 总监理工程师(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，工程承当单位或其委托的工程实施单位、监理单位、承包单位各存一份。开 工 报 告工程称号标段称号工程承当单位监理单位吉林省吉地工程监理设计单位吉林省吉地土地整理规划设计室施工单位工程区地点工程施工内容土地整

7、理、农田水利、道路工程、其他工程工程区片数施工组织设计方案已完成已编制图纸会审已完成质量等级图纸提供日期及套数施工现场情况已具备开工条件开工日期年 月 日施工机械设备情况已进场开工日期年 月 日工程施工合同已签署备注：工程施工单位公章工程经理： 技术担任人：年 月 日A2施工组织设计施工方案报审表 编号：工程称号日期致_(监理单位)：我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计方案的编制，请予以审查。 附：施工组织设计方案承包单位称号： 工程经理(签字)： 审查意见：审批结论： 赞同 修正后再报监理单位称号： 监理工程师签字： 日期： 总监理工程师(签字)： 日期：注：本表由承包单位填

8、报，工程承当单位或其委托的工程实施单位、监理单位、承包单位各存一份。A3分 包 单 位 报 审 表 编号：工程称号日期致_(监理单位)：经调查，我方拟选择的_(分包单位称号)具有承当以下工程的施工资质和施工才干，可以保证本工程工程按合同的商定进展施工。分包后，我方依然承当总承包单位的责任。请予以审查和同意。附： 分包单位资质资料2 分包单位人力组织分包工程称号(部位)单位工程数量其他阐明承包单位称号： 工程经理(签字)：工程监理机构审查意见：总监理工程师(签字)： 日期：工程承当单位或其委托的工程实施单位审查意见：担任人(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，工程承当单位或其委托的工程实施单

9、位、监理单位、承包单位各存一份。A4施 工 测 量 报 验 表 编号：工程称号日期致_(监理单位)：我方已完成(部位)_(内容)_的丈量放线，经自检合格，请予查验。附件： 1 丈量的根据资料_页2 丈量成果表_页承包单位称号： 丈量员(签字)： 查验人(签字)： 技术担任人(签字)：查验结果：查验结论： 合格 纠错后重报监理单位称号： 监理工程师(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，工程承当单位或其委托的工程实施单位、监理单位、承包单位各存一份。A5施工进度方案报审表 编号：工程称号日期致_(监理单位)：现报上 工程 施工进度方案，请予以审查和同意。附件：1 施工进度方案(阐明、图表、工程

10、量、任务量、资源配备)_份2承包单位称号：工程经理(签字)：监理单位审查意见：审批结论：赞同 修正后再报 监理工程师签字： 日期： 总监理工程师(签字)： 日期：注：1、本表由承包单位填报，工程承当单位或其委托的工程实施单位、监理单位、承包单位各存一份。 2、总进度方案必需由总监签字。A6资料/构配件/设备进场报验表 编号：工程称号日期现报上关于 工程的资料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合约要求，请予以同意运用。名 称主要规格单位数量选样报审表编号运用部位附件： 1 出厂合格证 页2 厂家质量检验报告 页3 厂家质量保证书 页4 进场检查记录 页5 进场复试报告 页6承

11、包单位称号： 申报人(签字)：监理单位审查意见：审查结论：赞同 补报资料重新检验 退场监理单位称号：监理工程师(签字)： 验收日期：注：本表由承包单位填报，工程承当单位或其委托的工程实施单位、监理单位、承包单位各存一份。A7工程质量报验表 编号：工程称号日期致_(监理单位)： 现我方已完成_部位的 工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件：1 质量控制资料汇总表(适用于单位工程报验) _页 2 隐蔽工程检查记录表 _页3 施工实验记录 _页4 工序单元工程工程质量检验记录 _页5 _页承包单位称号： 担任人(签字)：审查意见：审查结论： 合格 不合格监理单位称号： (总)监理工程师

12、(签字)： 审查日期：注：1、本表由承包单位填报，工程承当单位或其委托的工程实施单位、监理单位、承包单位各存一份。 2、单位工程报验时由总监理工程师签字。长春市朝阳区乡村土地整治示范工程隐蔽工程检查验收记录编号： 表12工程称号施工单位隐蔽分项工程称号及部位施工图号施工日期工程工程检查阐明及简图：初检担任人检查结论复检担任人检查结论终检担任人检查结论长春市朝阳区乡村土地整治示范工程 重要隐蔽工程验收签证 承包2021隐验 号工程称号：单位工程称号分部工程称号编码施 工 单 位项 目 经 理施工单位自查情况：包括施工根据，施工方法及施工质量自评结果1工程部位： VI区7斗渠进水闸,桩号:三分干8

13、+256。2施工根据：施工图纸、相关规范及设计要求。3本工程土方回填前任务：建筑物强度已到达设计强度，混凝土外表乳皮、粉尘及油污去除、外露铁件割除。4施工质量自评结果：一切检测工程自检合格，到达合格规范。验收结论：隐蔽工程内容，质量情况，质量问题处置意见，核定质量等级参加验收单位施工单位工程经理技术担任人： 年 月 日设计单位工程担任人设计代表： 年 月 日监理单位工程总监专业监理工程师 年 月 日建立单位工程担任人现场代表 年 月 日A8工程计量报验单 编号：工程称号日期致_(监理单位)：我方按承包合同商定，已完成了_工序单元工程的施工，其工程质量曾经检验合格，并对工程量进展了计量丈量。现提

14、交计量结果，请予以核准。附件：1 工程量丈量资料 _页2 工程量计算 _页3 _页 承包单位称号： 担任人(签字)：工程监理机构审查意见：监理工程师(签字)： 日期：工程承当单位或其委托的工程实施单位审查意见：担任人(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，工程承当单位或其委托的工程实施单位、监理单位、承包单位各存一份。A9计日工工程量签证单 编号：工程称号日期致_(监理单位)：我方已按要求完成_工程内容的计日工任务，现申报记日工工程量，请予以审核。附件： 1 计日工任务记录 _页2 工程量计算 _页3. _页承包单位称号： 担任人(签字)：工程监理机构审查意见：监理工程师(签字)： 日期：工

15、程承当单位或其委托的工程实施单位审查意见：担任人(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，工程承当单位或其委托的工程实施单位、监理单位、承包单位各存一份。A10月工、料、机动态表 编号：工程称号日期人工工种其他合计人数持证人数主要材料称号单位上月库存量本月进场量本月耗费量本月库存量主要机械称号消费厂家规格型号数 量附件：承包单位称号： 工程经理(签字)：注：本表由承包单位于每月25日前填报，监理单位、承包单位各存一份。A11工程款支付恳求表 编号：工程称号日期致_(监理单位)：我方已完成了_任务，按承包合同的规定，工程承当单位或其委托的工程实施单位应在_年_月_日前支付该项工程款合计(大写)_

16、，(小写)_，现报上_工程款支付恳求表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：工程计量报验单工程变卦资料承包单位称号：工程经理(签字)：序号工程称号单位申报数核定数数量单价(元)合计(元)数量单价(元)合计(元)合计 监理单位称号： 总监理工程师(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份。A12工程延期报审表 编号：工程称号日期致_(监理单位)根据合同条款_条的规定，由于_的缘由，恳求工程延期，合同开工日期由 延伸至 。请同意。附： 工程延期的根据及工期计算 页 证明资料 页承包单位称号： 工程经理(签字)：监理单位审查意见：赞同工期延伸_日历天。开工日期包括已指令延

17、伸的工期从原来的_年_月_日延伸到_年_月_日。不赞同延伸工期，请按商定开工日期组织施工。阐明：总监理工程师签字： 日期： 工程承当单位或其委托的工程实施单位审查意见：担任人签字： 日期：注：本表由工程承当单位或其委托的工程实施单位、监理单位、承包单位各存一份。A13监理通知回复单 编号：工程称号日期致_(监理单位)：我方接到第( )号监理通知后，已按要求完成了_任务，特此回复，请予以复查。详细内容：承包单位称号： 工程经理(签字)：复查意见：监理工程师(签字)： 日期：监理单位称号： 总监理工程师(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份。A14开工移交证书 编号：

18、工程称号致_工程承当单位或其委托的工程实施单位：兹证明承包单位_施工的_工程，已按承包合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交他单位。本工程的实践完工之日为 年 月 日，并从此日开场工程进入保修期。附件： 工程验收记录 尾工工程清单 总监理工程师签字 年 月 日监理单位章 年 月 日工程经理签字 年 月 日承包单位章 年 月 日工程承当单位代表签字 年 月 日工程承当单位章 年 月 日注：本表由工程承当单位或其委托的工程实施单位、监理单位、承包单位各存一份。A15 现场组织机构及主要人员报审表 (承包 机人 号)合同称号: 合同编号:致(监理机构): 现提交第 次现场机构及主要人员报审表,

19、请贵方审核。附件：1.组织机构图。 2.部门职责及主要人员数量及分工。 3.人员清单及其资历或岗位证书。 4.承 包 人：全称及盖章工程经理： 签名日 期： 年 月 日审核意见： 监 理 机 构：全称及盖章监理工程师：签名日 期： 年 月 日阐明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，伴随审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。A16 进场施工设备报验单编号： 工程称号日期致监理机构： 以下施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予运用。设备称号规格型号数 量进场日期技术情况拟用何处备注附件：证明资料承包单位章 工程经理： 审查意见：经审查，上述施工设备1.性能数量能满足施工需求准予进

20、场的设备：2.性能不符合施工要求改换后再报的设备：3.数量或才干缺乏由施工单位补充的设备：4.按施工进度要求，配足所需设备期限： 年 月 日前。工程监理机构： 总/专业监理工程师：日期：CB17 混凝土浇筑开仓报审表承包 2004 开仓 号合同称号： 合同编号：致：监理机构 我方下述工程混凝土浇筑预备任务已就绪，请贵方审批。单位工程称号分部工程称号单元工程称号单元工程编码申报意见主要工序备料情况基面清理钢筋绑扎模板支立细部构造混凝土系统预备附：自检资料承包人： 工程经理： 日 期： 年 月 日 审批意见;监理机构： 监理工程师： 日 期： 年 月 日阐明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审

21、签后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB26 变卦工程价钱申报表 承包 变价 号合同称号： 合同编号：致： 监理机构根据 工程变卦指示监理 变指 号的工程变卦内容，对以下工程单价申报如下，请贵方审核。序号工程称号单位申报单价备注12345承包人： 工程经理： 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见监理机构： 签收人： 日 期： 年 月 日阐明：本表一式 份，由承包人填写。伴随监理审核表，变卦工程价钱签认单或监理暂定价钱文件，发包人、监理机构、承包人各1份。CB27 索 赔 意 向 通 知 承包 赔通 号合同称号： 合同编号：致：监理机构由于 缘由，根据施工合同的商定，我方拟提出索赔

22、恳求，请贵方审核。附件：索赔意向书包括索赔事件、索赔根据等。 承包人： 工程经理： 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发批复意见监理机构： 签收人： 日 期： 年 月 日阐明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，伴随批复意见，承包人、监理机构、发包人各1份。CB28 索 赔 申 请 报 告 承包 赔报 号合同称号： 合同编号：致：监理机构根据有关规定和施工合同商定，我方对 事件恳求赔偿金额为人民币大写 小写 ，请贵方审核。附件：索赔恳求报告。主要内容包括：1.事因简述。 2.援用合同条款及其他根据。 3.索赔计算。 4.索赔现实发生的当时记录。 5.索赔支持文件。 6.承包人： 工

23、程经理：日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见监理机构： 签收人： 日 期： 年 月 日阐明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，伴随审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。CB 32 施工月报表 年 月 承包 月报 号合同称号： 合同编号： 致：现呈报我方编写的 年 月施工月报，请阅审。承包人： 工程经理： 日 期： 年 月 日 今已收到 承包人全称所报 年 月的施工月报及附件共 份。监理机构： 签收人： 日 期： 年 月 日 CB32施 工 月 报承包 月报 号年 第期 年月 日至 年月日 工程称号： 合同编号： 承包人： 工程经理： 日 期： 年 月 日 CB34 报

24、 告 单承包 报告 号合同称号： 合同编号：报告事由：监理机构： 签收人： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日发包人意见：发包人： 担任人： 日 期： 年 月 日 阐明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构、发包人审批后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。附录D 验收恳求报告 承包 2021 验报3091号合同称号： 合同编号： 致： 单项工程工程曾经按方案于2021年12月 日根本完工，验收文件也已预备就绪，现恳求验收。单项工程验收验收工程称号、编码恳求验收时间 2021年12月 日附件： 1、验收报告，资料。 承包人： 工程经理： 日

25、期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。监理机构： 签收人：日 期： 年 月 日阐明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，伴随审核意见承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。B类表监理单位用表B1、监理通知B2、旁站监理记录表B3、工程暂停令B4、工程款支付证书B5、 监理报告B6、 工程现场书面指示B7、 变卦工程价钱审核表B8、变卦工程价钱签认表B9、费用索赔审核表B10、费用索赔签认表B11、 监理月报附录三 会议纪要B1 监理通知 编号：工程称号日期致_ _(承包单位)：事由：内容：监理单位称号：总监理工程师(签字)：注：重要监理通知应由总监理工程师签署，监理单位、有关单

26、位各存一份。B2 旁站监理记录表 编号：工程称号日期旁站监理的部位或工序：旁站监理开场时间：旁站监理终了时间：施工情况：监理情况：发现问题：处置意见：处置结果：承包单位： 质检员签字： 年 月 日监理单位： 旁站监理人员： 年 月 日注：本表由监理单位填写，监理单位、承包单位各存一份。B3 工程暂停令 编号：工程称号日期致_(承包单位)：由于_缘由，现通知他方必需于_年_月_日_时起，对本工程的_部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项任务：监理单位称号： 总监理工程师(签字)：注：本表由监理单位签发，工程承当单位或其委托的工程实施单位、监理单位、承包单位各存一份。B4工程款支付证书 编

27、号：工程称号日期致_工程承当单位或其委托的工程实施单位：经审核 承包单位的付款恳求和报表，并扣除有关款项，赞同本期支付工程款合计大写_，小写_，请按合同规定及时付款。附件：承包单位的工程付款恳求表及附件；2工程监理机构审查记录。合同额申报数核定数应扣款本期应付款至本期合计支付工程监理机构审查意见：总监理工程师(签字)： 日期：工程承当单位或其委托的工程实施单位审查意见：担任人(签字)： 日期：注：本表工程承当单位或其委托的工程实施单位、监理单位、承包单位各存一份。B5 合同工程开工令监理 合开工 号合同称号： 合同编号：致：承包人他方 年 月 日报送的 工程工程开工恳求承包 合开工 号曾经经过

28、审核。他方可从即日起，按施工方案安排开工。本开工令确定此合同工程的实践开工日期为 年 月 日。 监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名 日期： 年 月 日今已收到合同工程的开工令。 承包人：全称及盖章工程经理：签名 日期： 年 月 日 阐明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。B6 监 理 报 告监理 报告 号合同称号： 合同编号：致：承包人 报告内容：监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 致： 本报告内容经我方研讨后，回答如下：发 包 人 ： 负 责 人 ： 日 期 ： 年 月 日 阐明：1.本通知一式 份，由监理机构填写。发包人

29、批复后留1份，退回监理机构2份。2.本表可用于监理机构以为需报请发包人指示的各项事宜。B7 工 程 现 场 书 面 指 示监理 现指 号合同称号： 合同编号：致：承包人 请他方执行本指示内容。本指示单他方签名后即时生效。 指示内容与要求： 发布指示根据：监 理 机 构： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 我方将：按指示执行按指示执行，并提出我方意见另行报请审核承 包 人： 现场担任人： 日 期： 年 月 日 阐明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监理机构各1份。B8 变卦工程价钱审核表 监理 变价审 号合同称号： 合同编号：致：承包人根据有关规定和施工合同商定，他方提

30、出的变卦工程价钱申报表承包 变价 号 ，经我方审核，变卦工程价钱如下。序号工程称号单位监理审核单价备注 附件：监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日阐明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人、监理机构、发包人各1份。B9 变卦工程价钱签认单 监理 变价签 号合同称号： 合同编号：根据有关规定和施工合同商定，经友好协商，发包人、承包人原那么赞同监理机构签发的变卦工程价钱审核表监理 变价审 号 ，最终确定变卦工程价钱如下。序号工程称号单位核定单价备注 承 包 人： 工程经理： 日 期： 年 月 日发 包 人： 负 责 人： 日 期： 年 月 日监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月

31、 日阐明：本表一式 份，由监理机构填写。各方签字后，、监理机构、发包人各1份，承包人2份，办理结算时运用。B10 费用索赔审核表 监理索赔审 号合同称号： 合同编号：致：承包人根据有关规定和施工合同商定，他方提出的索赔恳求报告 赔报 号，索赔金额大写 小写 ，经我方 不赞同此项索赔 赞同此项索赔，核准索赔金额为 大写 小写 附件：索赔分析、审核文件。 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日阐明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人、监理机构、发包人各1份。B11 费用索赔签认单 监理索赔签 号合同称号： 合同编号：根据有关规定和施工合同商定，经友好协商，发包人、承包人原那么赞同监理机

32、构签发的费用索赔审核表 索赔审 号，最终核定索赔金额确定为大写 小写 。承包人： 工程经理： 日 期： 年 月 日发包人： 负 责 人： 日 期： 年 月 日监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日阐明：本表一式 份，由监理机构填写。各方签字后，监理机构、发包人各1份，承包人2份，办理结算时运用。B12 监理月报 年 月监理 月报 号合同称号： 合同编号：致：发包人现呈报我方编写的 年 月监理月报，请贵方审阅。随本监理月报一同上报以下附表：完成工程量月统计表。监理抽检情况月汇总表。工程变卦月报表。其他。监 理 机 构：总监理工程师： 日 期： 年 月 日今已收到 监理机构全称所报 年

33、月的监理月报及附件共 份。发 包 人：签 收 人： 日 期： 年 月 日阐明：本表一式 份，由监理机构填写。每月5日前报发包人。发包人签收后，监理机构、发包人各1份。B12 监 理 月 报监理 月报 号年 第 期 年 月 日至 年 月 日工 程 名 称： 发 包 人： 监 理 机 构： 总监理工程师： 日期： 年 月 日附录三 会议纪要 编号：工程称号会议时间会议地点主要议题组织单位主持人参与单位会议主要内容及结论工程监理机构：日期： 年 月 日各方签认工程承当单位或其委托的工程实施单位监理单位承包单位本表由会议主持单位填写；会议内容可加附页。 C类表各方通用表C1 任务联络单C2 工程变卦单

34、C1任务联络单 编号：工程称号日期致_单位：事由：内容：发出单位称号： 单位担任人签字：C2工程变卦单 编号：工程称号日期致_监理单位：由于_的缘由，兹提出_工程变卦内容详见附件，请予以审批。附件：提出单位称号：提出单位担任人：一致意见：工程承当单位或其委托的工程实施单位代表签字：日期：设计单位代表签字：日期：监理单位代表签字：日期：承包单位代表签字：日期：注：设计单位在需求时签字。D类表开工验收类汇总表1、分部工程验收签证格式2、单位工程验收签证格式3、单项工程验收签证格式4、初步验收报告格式5、开工验收报告格式编号：长春市朝阳区乡村土地整治示范工程第一标段 分部工程验收签证单项工程称号：单

35、位工程称号：分部工程称号：验收日期： 年 月 日图B.1 分部工程验收签证封面格式分部工程验收签证单一分部工程位置二承包单位三施工内容路基清理、素土路基填筑、砂砾石面层四主要设计目的路面宽度:4.5m，路面厚度:20cm，砼标号C30五开、完工日期2007年10月15日 2021年11月10日六施工过程施工丈量放样，用推土机进展路基清理，素土路基填筑，进展碾压；铺设砂砾石面层，进展碾压，用刮平机进展找平。每单元工程完成后施工班组施工员初检，技术员复检，合格后报工程部质检科终检，三检合格后，报监理工程师验收。七完成的工程量共完成11条路，长度29395米八单元工程质量评定资料本分部工程共有60单

36、元工程 ,合格60个单元工程,合格率100%;单元工程质量评定资料齐全。九质量等级认定意见本分部工程施工单位自评质量合格，监理单位复核质量合格，工程承当单位认定质量合格。十存在问题及处置意见无十一验收结论验收任务组查勘了工程现场，仔细查阅了本分部工程内业资料。经过充分讨论，与会代表一致以为：本分部工程已按合同及设计文件要求完成全部建立内容，工程资料齐全、工程质量满足设计及相关规程规范要求，评定本分部工程施工质量等级为合格，赞同经过验收。十二保管意见保管意见人签字：PAGE PAGE 99十三验收组成员签字姓 名单 位职务/职称签字组长成员编号：长春市朝阳区乡村土地整治示范工程第一标段单位工程验

37、收鉴定书 工程称号： 单位工程称号： 验收日期： 年 月 日一工程概略二施工过程三建立义务完成情况四工程质量认 定1.施工单位自评本单位工程质量合格；2.监理单位复核本单位工程质量合格；3.工程承当单位认定本单位工程质量合格。五技术档案对所属的砼路三个分部工程技术资料进展检查，资料齐全，归档符合相关规范要求。六存在问题及处置意见无七验收结论八验收组成员签字姓名单位职务/职称签字组长成员成员保管意见： 保管意见人签字： 编号：长春市朝阳区乡村土地整治示范工程第一标段单项工程验收鉴定书 工程称号： 单项工程称号： 验收日期： 年 月 日一工程概略二施工过程三建立义务完成情况四工程质量认 定1.施工

38、单位自评本单项工程质量合格；2.监理单位复核本单项工程质量合格；3.工程承当单位认定本单项工程质量合格。五技术档案对所属的六个单位工程技术资料进展检查，资料齐全，归档符合相关规范要求。六存在问题及处置意见无七验收结论八验收组成员签字姓名单位职务/职称签字组长成员成员保管意见： 保管意见人签字：年第批国家投资土地开发整理工程土地整理工程初步验收报告封面格式工程初步验收组年 月 日一、初步验收任务概略1、参与验收有关单位验收主持单位、工程承当单位、监理单位、设计单位、施工单位，工程所在地乡镇政府和其他有关单位。2、验收组成员3、验收根据、时间、方法二、制度执行情况对公告制、工程法人制、监理制、招招

39、标制、合同制及其它工程管理制度制定和执行情况逐项进展评价。三、工程建立义务完成情况列表阐明实践完成工程量及其经济技术目的，与设计对比分析。四、工程质量对照历次工程中间验收工程质量的认定情况，对工程工程质量予以认定。五、土地权属管理土地权属调整方案编制、同意、落实情况。六、工程管护工程管护责任主体拟定情况。七、投资预期效益预期效益及其合理性、农户对工程的评价。八、技术档案能否满足开工验收要求，列明已具备的技术档案资料目录。九、存在问题和处置意见历次工程中间验收遗留问题处置情况，仍存在的详细问题，提出处置意见，并明确整改责任单位及完成时间。十、初步验收结论明确阐明工程具备或不具备开工验收条件，假设

40、具备开工验收条件应提出开工验收日期建议；假设不具备开工验收条件应明确再次初步验收时间，假设发现艰苦违规、违纪问题，初步验收主持单位应报上级国土资源行政主管部门处置。十一、初步验收组成员签字表姓名单位职务/职称签字组长成员成员保管意见 保管意见人签字年第批国家投资土地开发整理工程土地整理工程开工验收报告封面格式工程开工验收组年 月 日一、开工验收任务概略1、参与验收有关单位验收主持单位、各级国土资源行政主管部门、工程承当单位、监理单位、设计单位、施工单位，工程所在地乡镇政府和其他有关单位。2、验收组成员3、验收根据、时间、方法二、工程根本情况1、工程范围工程区四至及涉及的村、镇。2、工程建立规模

41、和投资规模土地整理面积及批复总投资。3、工程方案工期4、工程设计建立义务完成的主要工程数量，土地开发整理建立规模、新增土地面积及新增耕地率。三、工程组织管理指点机构，各类必要专业人员配备，相关的工程管理制度。四、制度执行情况1、公告制：工程公告宣传、工程区公示牌设置、招标公告等。2、工程法人制：工程承当单位作为工程法人履行工程全过程监视管理情况。3、监理制：能否委托有资质的监理单位，监理工程师能否具备监理资历，监理合同执行情况。4、招招标制：招标方式、招招标程序、评标原那么和方法能否合法、合理。5、合同制：设计、监理、施工、建立补偿及迁占、管护、审计等各类合同协议的签署和执行情况。6、其他制度

42、五、工程建立义务完成情况工程区容颜，实践完成工程量，与设计对比增减的工程量。六、工程质量历次单项工程验收时间及对单项工程质量的认定情况，抽验的工程数量及占实践完成数量的百分比，抽验工程质量认定。 七、资金运用与管理预算分解和执行情况，资金到位及拨付审批、支出情况，开工决算及审计等情况。 八、工程实施进度工程开、完工日期及各单项工程开、完工日期。与方案进度对比及缘由分析。九、土地权属管理土地权属调整方案编制、同意、落实情况。十、工程管护工程和设备移交情况，管护组织、制度和人员落实情况，能否落实了管护资金渠道。提出工程运用管理的建议。十一、投资预期效益预期效益合理性及农户对工程的评价。十二、档案管

43、理归档资料能否全面，能否专人、专库、分类管理，查阅能否方便，能否制定了管理制度。十三、存在问题和处置意见工程存在的详细问题，提出处置意见，并明确责任单位、完成时限及监视处置单位。十四、开工验收结论1、对工程建立义务、工期、质量、资金运用管理、制度执行、权属调整、预期效益分析、工程管护以及工程技术档案的结论对工程建立义务运用全部完成、根本完成、部分完成，对工期运用按期、延期，对质量运用合格、不合格要求，对资金运用管理运用合理、根本合理、不合理，对制度执行运用执行、根本执行、部分执行，对权属调整运用落实、根本落实、部分落实，对预期效益分析运用合理、根本合理、不合理，对工程管护措施和资金筹集渠道运用

44、落实、根本落实、未落实等用语。2、对工程承当单位和设计、监理、施工、管护、审计等单位做出评价对工程承当单位运用履行、根本履行、部分履行管理职责，对设计单位运用规划设计符合、根本符合、部分符合实践消费需求，对监理单位运用履行、根本履行、部分履行监理职责，对施工单位运用按照合同要求、根本按照合同要求、部分按照合同要求完成了施工义务，对工程管护单位运用预备任务满足、根本满足、不满足工程管护需求，对审计单位的审计结论运用明确、不明确等用语。3、对工程能否经过开工验收并交付运用提出建议。十五、保管意见载明验收组成员对验收结论的保管意见及本人签名。十六、开工验收组成员签字表十七、被验单位代表签字表开工验收

45、组成员签字表姓 名单 位职务/职称签 字组 长成 员成 员成 员保管意见： 保管意见人签字被验单位代表签字表姓 名单 位职务/职称签 字工程承当单位全称：监理单位全称：设计单位全称：施工单位全称：开工决算审计单位全称：工程管护单位全称：E类表施工单位质量评定用表长春市朝阳区乡村土地整治示范工程表TD-2： 级配碎石单元工程质量评定表单位工程称号单元工程量分部工程称号施工单位单元工程称号、部位评定日期项次工程称号设计要求检验结果1路基宽度2路基厚度3路基资料4压实度5平整度项次工程称号工艺要求检验结果1路基铺设层厚2碾压遍数3碾压作业程序评 定 意 见单 元 工 程 质 量 认定该单元工程检查工

46、程 ，检测工程共检测 点，合格率 % 。施工单位监理单位长春市朝阳区乡村土地整治示范工程表TD-3 机井工程单元质量评定表单位工程称号单元工程量分部工程称号检验日期 年 月 日单元工程称号、部位评定日期 年 月 日项次工程称号质 量 标 准检 验 结 果评定检查工程1钻井井位符合要求2井管管资料符合设计要求，井管平直无弯曲3井管安装井管位于井中心，滤料质量符合设计要求，周围均匀填砾，管外封锁符合设计要求4滤管长度不得小于设计要求5洗井符合设计要求6抽水实验符合设计要求检测工程1井直径允许偏向20mm2井斜度偏向不得大于1度3井深允许偏向0.2%4井管直径偏向不得超越规范要求5井管厚度偏向不得超

47、越规范要求6滤管开孔率允许偏向10%7缠丝间距偏向允许偏向20%8缠丝距管壁间隔 偏向不得超越规范要求9滤管安装高程允许偏向300mm10滤料粒径不符合要求数量不超越设计量的15%11管外封锁高程允许偏向300mm12洗井出水量延续两次单位出水量之差小于10%13水的含砂小于1/20000014管内沉淀物小于井深的5%施工单位自评意见质量等级工程法人监理单位审核意见核定质量等级检查工程 质量规范，检测工程实测点合格率 % 。施 工 单 位 名 称工程法人监理单位称号丈量员初检担任人终检担任人核定人注：1检验日期为终检日期，由施工单位担任填写；2评定日期由工程法人监理单位担任填写。 长春市朝阳区

48、乡村土地整治示范工程表TD-4 管理房外部构造单元工程质量评定表单位工程称号单元工程量分项工程称号检验日期 年 月 日单元工程称号、部位评定日期 年 月 日项次工程称号质 量 标 准检 验 结 果评定检查工程1室外散水和室内地面构造室外散水和室内地面构造施工质量符合设计要求2内外墙抹灰、装饰工程配合比及涂抹质量符合设计要求3屋面屋面板及保温、防水层施工质量到达设计要求4门、窗制造与安装材质及制安质量符合设计要求5照明线路安装照明线路安装施工质量符合设计要求检测工程1室外散水尺寸允许偏向20mm2管理房平面尺寸允许偏向20mm3内外墙平整度允许偏向3mm施工单位自评意见质量等级工程法人监理单位审

49、核意见核定质量等级检查工程 质量规范，检测工程实测点合格率 % 。施 工 单 位名 称工程法人监理单位称号丈量员初检担任人终检担任人核定人注：1检验日期为终检日期，由施工单位担任填写；2评定日期由工程法人监理单位担任填写。长春市朝阳区乡村土地整治示范工程表TD-5 砂石路面填筑单元工程质量评定表单位工程称号堤顶砂石路单元工程量分部工程称号路面填筑检验日期单元工程称号、部位评定日期项次工程称号质量规范检验结果评 定检查工程1砂石、土料级配砂石骨料拌和均匀级配良好2路面铺筑拌和均匀、铺筑平整、无部分凹凸、碾压密实项次设计值允许偏向实测值合格数合格率检测工程1路面压实目的 g/cm3干密度不小于设值

50、2路面厚度20cm允许偏向+2cm3路面宽度5m允许偏向0-3cm 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。施工单位自评意见质量等级工程法人监理单位复核意见核定质量等级检查工程 质量规范，检测工程合格率 %。 施 工 单 位工程法人监理单位 长春市朝阳区乡村土地整治示范工程表TD-6 根底清理单元工程质量评定表单位工程称号单元工程量分部工程称号检验日期年 月 日单元工程称号、部位评定日期年 月 日项次工程称号质量规范检验结果评定检查工程1基面清理堤基表层没有不合格土，杂物全部去除2普通根底处 理根底上的坑塘洞穴已按要求处置3根底面平整压实外表无显著凹凸，无松土，无弹簧土检测工程1根底清理范 围堤

51、基清理边境超越设计基面边线0.3m总测点数合格点数合格率2根底外表压 实设计干密度不小于 t/m3总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级工程法人监理单位复核意见核定质量 等 级检查工程全部符合质量规范,检测工程合格率 %施工单位称号工程法人监理单位称号丈量员初检复检终检核定人 长春市朝阳区乡村土地整治示范工程表TD-7 土工布铺设单元工程质量评定表单位工程称号单元工程量分部工程称号检测日期单元工程称号、部位评定日期项次项 目 名 称质 量 标 准检 查 结 果检查工程1基面清理基面尺寸、坡度符合设计要求、平整、无杂物、无尖角硬物、无坑凹。2土工布资料性能目的符合设计要求3铺设自上而下进

52、展,长边顺水流方向铺设。铺设平顺、松紧适度、织物与土面密帖,无折叠、折皱等、坡脚、坡顶锚固 。4搭接与焊接搭接与焊接长度应满足设计及有关规范要求5土工布维护土工布铺设终了后尽快铺设一层维护层,防止日光直接照射.检测工程1铺设尺寸外缘应超出设计断面尺寸30-50厘米检测合格率2搭接和焊接长度搭接允许偏向+10厘米焊接允许偏向+5厘米检测合格率施工单位自评意见质量等级建立单位(监理)复核意见核定质 量等级检查工程 质量规范，检测工程实测点合格率 %。施工单位 建立 (监理) 单位长春市朝阳区乡村土地整治示范工程表TD-8 土方填筑单元工程质量评定表单位工程称号单元工程量分部工程称号检验日期年 月

53、日单元工程称号、部位评定日期年 月 日项次工程称号质量规范检验结果评定检查工程1填筑土料土质、含水率无不合格土，含水率适中2土块粒径根据压实机具，土块限制在10cm以内3作业段划分、搭接机械作业不小100m，人任务业不小于50m，搭接无界沟4碾压作业程序碾压机械行走平行于堤轴线，碾迹及搭接碾压符合要求检测工程1铺料厚度允许偏向：0-5cm设计铺料厚度 cm总测点数合格点数合格率2铺料边线允许偏向：人工+10+20cm；机械+10+30cm总测点数合格点数合格率3压实目的设计干密度不小于 t/m3总测点数合格点数 合格率施工单位自评意见质量 等级工程法人监理单位 复核意见核定质量等级检查工程到达

54、质量规范；铺料厚度和铺料边线合格率 %，压实干密度合格率 % 。施工单位称号工程法人监理单位称号丈量员初检复检终检核定人长春市朝阳区乡村土地整治示范工程表04 单位工程施工质量检验与评定资料核对表单位工程称号施工单位核对日期 年 月 日项次工程份数核对情况1原材料水泥出厂合格证、厂家实验报告2钢材出厂合格证、厂家实验报告3外加剂出厂合格证及有关技术性能目的4粉煤灰出厂合格证及技术性能目的5防水资料出厂合格证、厂家实验报告6止水带出厂合格证及技术性能实验报告7土工布出厂合格证及技术性能实验报告8装饰资料出厂合格证及技术性能实验报告9水泥复验报告及统计资料10钢材复验报告及统计资料11其他原资料出

55、厂合格证及技术性能实验资料12中间产品砂、石骨料实验资料13石料实验资料14混凝土拌和物检查资料15混凝土试件统计资料16砂浆拌和物及试件统计资料17砼预制件块检验资料18金属构造及启闭机拦污栅出厂合格证及有关技术文件19闸门出厂合格证及有关技术文件20启闭机出厂合格证及有关技术文件21压力钢管消费答应证及有关技术文件22闸门、拦污栅安装丈量记录23压力钢管安装丈量记录24启闭机安装丈量记录25焊接记录及探伤报告26焊工资质证明资料复印件27运转实验记录项次项 目份数核 查 情 况28机电设备产品出厂合格证、厂家提交的安装阐明书及有关资料29艰苦设备质量缺陷处置资料30水轮发电机组安装丈量记录

56、31升压变电设备安装测试记录32电气设备安装测试记录33焊缝探伤报告及焊工资质证明34机组调试及实验记录35水力机械辅助设备实验记录36发电电气设备实验记录37升压变电电气设备检测实验报告38管道实验记录3972小时试运转记录40重要隐蔽工程施工记录灌浆记录、图表41造孔灌注桩施工记录、图表42振冲桩振冲记录43根底排水工程施工记录44地下防渗墙施工记录45主要建筑物地基开挖处置记录46其他重要施工记录47综合资料质量事故调查及处置报告、质量缺陷处置检查记录48工程施工期及试运转期观测资料49工序、单元工程质量评定表50分部工程、单位工程质量评定表施工单位自查意见监理单位复查意见自查：填表人：

57、质检部门担任人： 公章年 月 日复查：监理工程师：监理单位： 公章年 月 日长春市朝阳区乡村土地整治示范工程表1.18 砂料质量评定表单位工程称号产地分部工程称号消费单位单元工程称号、部位检验日期年 月 日至年 月 日项次检查工程质量规范检验记录1天然砂中含泥量3%。其中粘土含量1%2天然砂中泥团含量不允许3人工砂中的石粉含量6%12%指颗粒小于0.15mm4巩固性10%5云母含量2%6密度2.5t/m37轻物质含量1%8硫化物及硫酸盐含量，按分量折算成SO31%9有机质含量浅于规范色评 定 意 见质量等级主要检查工程 质量规范。其他检查工程有 %检查点符合质量规范。 施工单位年 月 日建立(

58、监理)单位年 月 日长春市朝阳区乡村土地整治示范工程表1.19 粗骨料质量评定表单位工程称号产地分部工程称号消费单位数 量检验日期年 月 日至年 月 日项次检查工程质量规范检验记录1超径原孔筛检验5%超逊径检验02逊径原孔筛检验10%超逊径检验2%3含泥量D20、D40粒径级1%D80、D150或D120粒径级0.5%4泥团不允许5脆弱颗粒含量5%6硫酸盐及硫化物含量按分量折算成SO30.50%7有机质含量浅于规范色8密度2.55t/m39吸水率D20、D402.5%D80、D1501.5%9针片状颗粒含量15%；有实验论证，可以放宽至25%评 定 意 见质量等级 主要检查工程 质量规范。其他

59、检查工程合格率 %。施工单位年 月 日建立(监理)单位 年 月 日长春市朝阳区乡村土地整治示范工程表TD-9 涵管安装工序质量评定表单项工程称号单元工程称号单位工程称号工序工程量分部工程称号评定日期年 月 日施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控 工程1管涵砼抗压强度(Mpa)到达设计规范施工方提供检测报告2管涵基槽及垫层的处置按设计要求及有关规定执行普通工程1管轴线偏位(mm)502管底高程(mm)203铺设长度(mm)100，504管座尺寸(mm)大于设计值5 按设计要求接口处置宽10，厚5施工单位自检评定结果初检担任人复检担任人终检担任人： 年 月 日监理单位复核结论专业

60、监理工程师： 年 月 日长春市朝阳区乡村土地整治示范工程表1.4 软基和岸坡开挖单元工程质量评定表单位工程称号单元工程量分部工程称号施工单位单元工程称号、部位检验日期 年 月 日项次检查工程质量规范检验记录1地基清理和处置无树根、草皮、乱石、坟墓，水井泉眼已处置，地质符合设计2取样检验符合设计要求3岸坡清理和处置无树根、草皮、乱石。有害裂隙及洞穴已处置4岩石岸坡清理坡度符合设计要求5粘土、湿陷性黄土清理坡度符合设计要求6截水槽地基处置泉眼、渗水已处置，岩石冲洗干净，无积水7截水槽墙基岩面坡度符合设计要求项次检测工程设计值允许偏向(cm)实测值合格数点合格率%1无构造要求，无配筋坑槽 长宽5m以