疫情下的急诊工作模式 (鲜黎明)

1、新冠肺炎疫情下急诊工作模式广元市中医医院急诊科 鲜黎明 副主任医师目 录01疫情下工作纪实03工作总结与思考一、工作汇报（一）战前部署1.18日急诊科迅速成立了以科主 任王秀蓉为主要负责任人的疫情防控领 导小组，及时制定出台新型冠状病毒 肺炎的防控措施及细则，急诊科所有人员全部取消休假，直接进入战时状态。1月19日传达院部关于 新冠疫情会议精神及科室工作 安排1月21日科室进行新型冠状病毒 肺炎诊疗指南第一版培训1月21日穿脱防护服流程培训 学习，模拟新冠患者就诊应急 演练。（二）守住第一道防线预检分诊遵循“外防输入”原则，科室第一时间设立了 发热预检分诊及普通急诊病人分诊处，24小时值 守，

2、认真落实从武汉等外省市返乡就诊人员的分 诊登记；为第一时间了解每位患者的流行病学史， 避免分诊失误，配合医院设计了广元市中医医 院急诊科新冠患者流行病学问询调查表，对就 诊患者的流行病学史进行确认，随着诊疗指南的 不断更新配合医院及时修订。（三）坚守阵地发热门诊科室根据此次疾病特点及诊疗、防控方案，快速 制定了各种职责及流程，医护人员上岗前再次进行 穿脱防护服等院感知识的培训；按照国家卫健委下 发的发热门诊流程设置要求，在医院的指导下对发 热门诊的流程设置进行了改进、优化，设置了独立 的单流向医务人员、发热疑似病人“双通道”管理 防控，对污染区、半污染区、清洁区进行了合理的 布局，规范医务人员

3、、病人及医疗废物的进、出通 路，保证不交叉，不逆流，防止院内感染的发生； 进一步建立健全发热门诊登记管理制度，落实发热 门诊病人日报告制度，落实隔离转诊工作。（四）院前防控根据四川省防控新型冠状病毒肺炎 院前急救相关工作指导意见通知，加 强对院前急救的管控，严格落实转诊流 程、人员分级防护，对救护车防护物资做到班班交接、定数量、定期检查维护， 并做好救护车的终末消毒处理。（五）防护物资管理疫情当前，防护物资紧缺，为保证各类物资 和防护用品的合理应用，急诊科安排专人管理用 于诊疗和防护的物资，以便在最大程度上保证全 体发热门诊及急诊工作人员的安全，同时细化物 资领用方案，制定防护用品日需求量、实

4、时库存每日清点及物资领取发放登记本，落实领取签字。（六）增强战略装备 更新知识、武装头脑为了提升急诊科医务人员疫情防控处置能力， 避免人群聚集，科室先后利用晨会、企业微信线上平台等方式，组织新冠肺炎诊疗及院 感防护培训十余次，内容涵盖：国家卫健委 发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案、新型冠 状病毒感染防控知识、传染病报告流程、个 人防护用品穿脱、救护车消毒流程，终末消毒规范等，并就培训内容进行考核。（七）逆行疫情最前线，我们在行动！ 二、疫情下的急诊工作模式平常的急诊急救工作模式+防控工作模式1、医务人员的防护2、院内防控3、院前防控1、医务人员的防控1、医务人员的防控1、医务人员的防控2、院内防

5、控院内防控（流程图） 预检分 诊发热2普通门 诊发热1急诊科待排测体温 问诊望闻切诊 血常规 胸部CT 核酸检测科内讨论放射科 呼吸科 会诊常规 处置院内会诊测体温 问诊望闻切诊 血常规（选） 胸部CT（选）院际会诊上报科主任 医务科 防保科传染病 医院院内： 1、预检分诊：（1）普通病人的分诊：分别分到发热门诊1、发热门诊2、普 通门诊。分到发热门诊有高风险的病人，隔离到发热门诊；（2）危重病人的分诊：快速病情分级分诊的同时进行发热病 人的预检分诊，分别分到急诊抢救室或发热门诊抢救室。2、发热门诊有高风险的病人，属于专科的病人，电话通知 专科，让专科医生前移到发热门诊，防止疫区的扩大3、患者

6、的筛查与检查流程：1、 病史的询问：首先询问流行病学史。2、 完善的检查：血常规、胸部CT核酸等。3、 标本有专人送，胸部CT 由专人按规定的路线带到规定的检查室检查。CT检查：刚开始我们医院只有一台CT，病人就在发热门诊做床旁DR，若必须要去 做胸部CT则将其他病人安排到休息区，该病人做了CT之后再消毒。然后医院在短时间 马上采购一台CT专门针对这些病人检查。核酸检查：以前我们不能做核酸检测，疑似病人都送去传染病医院。 后来我们医院 开展了核酸检测，而且是广元地区市直属医院唯一一家负压检测室，目的是为了更好 的保护检验人员。都在发热门诊采样，专人送标本到检验科，疑似病人在发热门诊留 观。（

7、4 ） 危重病人的抢救： 遵循既要尊重生命，患者生命第一，又要保护好自己，做好防护措施。高度疑似新冠肺炎的患者，可先由 做好防护措施的医生护士进行先抢救，需要支援人员时，一定是做好防护措施后在去支援抢救。根据情况分诊到发热门诊的抢救区或急诊科抢救区。3、院前防控广元市新冠肺炎院前防控、急救及转运工作方案新冠肺炎疫情目前成爆发式增长，疫情的迅猛发展，对公共卫生体系及医疗资源造成巨大冲击，日常医疗服务体系也受到 严重影响，为降低院外急救人员感染风险和患者病死率，特制 订如下新冠肺炎院前防控急救及转运工作方案，供各位急救同 仁们参考。一、新冠肺炎期间院外急救装备疫情期间，为应对新冠肺炎传染防控及各类

8、急危重症患者需要， 在日常标准院外急救装备的基础上需要增加特殊防护装备，包 括人员防护装备、正压医用防护头罩、负压型救护车、负压隔 离舱、呼吸机、吸痰器、体外膜肺氧合（ECMO)等。1. 院外急救人员防护装备为降低新冠肺炎期间院外急救人员职业暴露风险，根据国家 卫健委办公厅关于印发新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医 用防护用品使用规范指引（试行）的通知的相关要求1，针 对疫情期间不同的工作环境及职业暴露级别，将院外急救人员 的防护装备分为6个级别。（1）第1级防护：院外日常办公区域人员防护标准：穿工作服、一次性医用外科口罩，根据暴露风险科加戴一次性医用手套（乳胶手套/丁腈手套），注意手卫生。（

9、2）第2级防护：院外日常急救转运防护标准：在院外急 救转运无新冠肺炎流行病学史及临床表现的日常急危重症患者 时，人员防护级别如下：应穿工作服、一次性帽子、一次性医 用外科口罩，一次性医用手套（乳胶手套/丁腈手套）、快速手 消毒液（车载手消毒液）、根据暴露风险可加穿隔离衣、医用 防护口罩（N95口罩）、护目镜、鞋套/靴套，注意手卫生。第3级防护：新冠肺炎排查病例（普通发热病例）转运防 护标准：应穿工作服、一次性帽子、医用防护口罩（N95口罩）、一次性医用手套（乳胶手套/丁腈手套）、快速手消毒液（车载手消毒液）、根据暴露风险可加穿隔离衣、护目镜、鞋 套/靴套，注意手卫生。第4级防护：新冠肺炎密接病

10、例转运防护标准。在院外急救转运密接急危重症患时，人员防护级别如下：应穿工作服、 一次性帽子、医用防护口罩（N95口罩）、一次性医用手套（乳胶手套/丁腈手套）、快速手消毒液（车载手消毒液）、根 据暴露风险可加穿隔离衣、护目镜、鞋套/靴套，注意手卫生。第5级防护：确诊或疑似新冠肺炎的轻症病例转运防护标准。在院外急救转运确诊或疑似新冠肺炎的轻症病例时，人员 防护级别如下：应穿工作服、一次性帽子、医用防护口罩（N95口罩）、双层乳胶手套、一次性防护服，根据是否有喷溅操作，可选择防护面屏/护目镜、一次性防渗透隔离衣、鞋套、 胶靴和一次性靴套等，注意手卫生。（6）第6级防护：确诊新冠肺炎的急危重症病例转运

11、防护 标准。在院外急救转运确诊新冠肺炎的急危重症病例时，人员 防护级别如下：应穿工作服、一次性帽子、医用防护口罩（N95口罩）、双层乳胶手套、一次性防护服，根据是否有喷溅操作，可选择防护面屏/护目镜/正压医用防护头罩、一次性 防渗透隔离衣、鞋套、胶靴和一次性靴套等，注意手卫生。正压医用防护头罩。正压医用防护头罩主要用于烈性呼吸道传 染病患者的密切接触者和医护人员呼吸道气溶胶防护2。正压 医用防护头罩组件包括：一次性头罩、空气净化系统、给气系 统、紧固带、充电器、电池组及空气流量计。正压医用防护头 罩使用前需检查头罩的气密性，使用空气流量计检测空气净化 系统正压功能是否工作正常，过滤器是否在有效

12、期内及供电电 池量，以保证使用安全。2、救护车的装备。疫情期间院外急救使用的救护车主要分为负责转运新冠肺炎确诊和疑似病例的具备负压功能的抢救型救护 车和负责日常急救任务的抢救型救护车。救护车实现负压功能 是对救护车医疗仓进行气密性改装，通过排风设备对医疗仓进 行每小时20次换气，使舱内维持-10-30Pa的负压，舱内空气经 过滤装置无害化的处理后排出车外，达到降低院外急救人员感 染的3、负压隔离舱。负压隔离舱主要用于受生物、化学及辐射 感染的患者转运任务，疫情期间可用于新冠肺炎急危重症患者 的临时紧急隔离转运，可保护周围环境不能被污染，保护院外 急救人员安全的目的3。另外，救护车可配备紫外线消

13、毒灯， 在救护车空置时提供额外的消毒能力。4、呼吸机使用装置与防控措施。院外急救使用呼吸机建议以下传染病防护措施，最大程度降低新冠肺炎传播风险4。建 议院外呼吸机使用有单向阀的一次性单管路呼吸机管，由于院 外使用呼吸机时间较短，建议取消集水瓶和湿化器，减少污染 环节；在呼吸机空气进气端和出气端加装过滤器，过滤器需 具备有效过滤病毒能力，相当于为呼吸机戴上N95口罩，使用 中不要将呼吸机管路呼气阀口面向急救人员，可朝向下风口方 向，减少新冠肺炎感染风险。另外需注意过滤器使用时间，避 免因湿化降低防护效果；使用呼吸机进行机械通气时建议 PEEP始终保持在4mmH2O以上水平，保持呼吸机环路内持续

14、处于正压状态，减少患者呼气时气流逆向污染呼吸机管路风险；院前防控气管插管患者需要吸痰时，建议使用封闭式吸痰管和 吸痰器一次性储液罐，达到密闭式吸引，降低污染风险。呼吸机使用后，主机及外露配件使用75%的酒精或1000mg/L有效含氯消毒剂对表面进行喷洒或擦拭消毒，氧 气面罩、吸痰管、吸痰器、一次性储液罐、呼吸机管路等 医疗耗材需放入医疗废物包装袋中，用1000mg/L有效含氯消毒剂行喷洒消毒，并进行鹅颈式封口，在套一层医疗废 物包装袋再次封口，置于救护车医疗仓明显位置，待返回 消洗中心后做进一步处理。二、新冠肺炎院外急救、转运原则1、调度调派流程与分级调派原则 院外急救调度中心根据患者来电主诉

15、信息，快速甄别出急性心肌梗死、急性脑血 管病、严重创伤、高危孕产妇等急危重症，并按照新冠肺 炎疑似病例标准及临床表现，对患者进行初步筛查将患者 分为3类，即：急危重症合并新冠肺炎确诊病例；急危 重症合并新冠肺炎疑似病例；急危重症合并新冠肺炎排 查病例。根据上述初步评估结果，对3类患者分别派出不同 级别的急救车，即调度分级派车原则，见下表1调度指挥中心疫情期间急危重症患者救护车防护等级对照疾病分类救护车型人员防护等级急危重症合并新冠肺炎确诊病例负压功能抢救型救护车3级防护急危重症合并新冠肺炎疑似病例负压功能抢救型救护车2级防护急危重症合并新冠肺炎排查病例抢救型救护车1级防护2、二次评估原则 院外

16、急救人员到达现场后进行二次评估， 通过现场询问及体格检查可先按照改良早期预警评分（MWES）对患者病情程度进行评分，将患者分为轻症、重症、危重症，再根据新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案（试行第七版）筛查标准核实有无新冠肺炎相关病史、 临床表现，明确患者现场疾病分类，即急危重症合并新 冠肺炎确诊病例；急危重症合并新冠肺炎疑似病例； 急危重症合并新冠肺炎排查病例。院前防控3、就近转运原则 需按照广元市新冠肺炎防控要求，以 就近、就急、就能力的原则选择救治医院，根据分类: 急 危重症合并新冠肺炎确诊病例优先就近选择具备急危重症 救治能力的传染病定点医院，急危重症合并新冠肺炎疑 似病例优先选择具备发热门诊

17、筛查能力和急危重症救治能 力的救治定点医院；急危重症合并新冠肺炎排查病例同 急危重症合并新冠肺炎疑似病例转运原则。4、首诊负责制原则 急危重症患者经院外急救车组送到医院后，由接收医院首诊负责患者后续新冠肺炎筛查及救治 工作。如经筛查确诊为急危重症合并新冠肺炎患者，可通 过卫健委协调，调派救护车将患者转送至相应传染病定点 医院继续治疗。5、防控洗消原则院外急救车组结束急救任务后，根据 当地新冠肺炎防控相关要求对参与转运救治任务车辆及院 外急救任务人员进行防控消洗，对医疗废物进行收集封装 处理，完成消洗工作后上报120调度指挥中心，可执行后续 院外急救任务。院前防控院前患者的新冠排查1 、接触患者

18、前： 2 、接触患者时： 1、接120电话后马上电话询问报警者情况，包括流行病学史，体温，患者人数，大概病情，若不排除新冠 肺炎，马上采取2级防护。否则采取1级防护。若高度怀疑有新冠肺炎的可能，采取3级防护。2、接触患者时尽量是做好防护的医生给病人戴口罩，测体温，询问病史，查体，初步处理，减少接触 人员，若需抢救，护士马上做好防护后参与抢救。同时院前就做好分诊。院前患者的新冠排查3、接触患者后：3、接触患者后、没有高风险的常规处置；、病情稳定，高度疑似的，报告120指挥中心派定点医院负压救护车接到定点医院；、病情不稳定、高度疑似的，能就地抢救，就就地抢救，同时报告120指挥平台派定点医院负压救护车接到定点医 院，不能就地抢救，接到发热门诊抢救室，按院内防控流程执行。指挥中心第一时间会询问排查，高度疑似的会直接调派传染病医院出诊。面临火车站、汽车站这些流动性人口大的地方， 我们会多次确认排查。三、医疗文书的书写（ 1 ） 流行病学史问询表（几个版本的不断更新） 当新冠肺炎防疫战打响的第 一枪，我们医院马上出台了第 一版流行病学史问询表，后面 随着指南的出台及更新而更新