门静脉高压患者护理查房

1、门静脉高压患者护理查房疾病相关知识普外科 概 念门静脉高压是指门静脉血流受阻、血流淤积、门静脉系统压力增高，继而引起脾大脾功能亢进、食管及胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。 在门静脉未加阻断情况下所测得的压力，正常值约在1.272.35(13 2420)之间，平均为1.76 (1820) 左右，比肝静脉压0.490.88 (5920)高。 门静脉高压症时,压力大都增至2.94.9(30 5020)门静脉组成：门静脉位于两个毛细血管网之间：一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦；门静脉和肝动脉之间关系：肝动脉缓冲反应。解剖概要门静脉解剖概要图门静脉脾静脉

2、肠系膜上静脉肠系膜下静脉解剖概要交通支胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支腹膜后交通支(静脉丛)门静脉及上、下腔静脉之间交通支1.肝硬化门静脉高压症（肝内型）2.肝前型门静脉高压症3.肝后型门静脉高压症门静脉高压症分型按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为： ：门静脉血栓形成：感染或创伤 先天性畸形：主干闭锁、狭窄、海绵样变等 外在压迫：肝门淋巴结肿大、转移癌等 肝动脉及门静脉之间动-静脉瘘形成 ： 窦前：血吸虫性 窦后 肝窦 ：综合征 缩窄性心包炎 严重右心衰竭等肝炎后肝硬变病 因肝前型肝内型肝后型门静脉、肝动脉小分支之间的交通支在门静脉高压症发病中的作用血吸虫淋巴受阻1.

3、脾肿大、 脾功能亢进 （单核-吞噬细胞增生）2.交通支扩张 :胃底、食管下段交通支3.腹水:（1）门静脉系毛细血管床滤过压增高，组织液回收减少 （2）肝内淋巴产生增多+输出不畅 （3）白蛋白合成减少 （4）醛固酮分泌增加及醛固酮、抗利尿激素灭活减少 病理生理1、血象： 2、肝功能检查：3、腹部超声检查：门静脉内径1.34、食管吞钡X线检查（钡充盈：虫蚀状改变） （钡排空：串珠状负影）5、胃镜检查6、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影实验室检查1、食管胃底曲张静脉破裂出血2、严重脾大3、肝硬化引起的顽固性腹水并 发 症根据病人具体情况,可采取:1.药物2.内镜3.介入放射学4.手术:正确掌握适

4、应征及时机主要治疗1、食管胃底曲张静脉破裂出血 a、非手术治疗( C)： 1)初步处理:输液、输血防治休克 2)血管加压素及生长抑制激素(首选) 3)三腔管压迫止血 4)内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂经内镜食管曲张静脉套扎术 5)经颈静脉肝内门体分流术( ，) b、手术治疗 1)门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环） 选择性分流（限制性分流） 2)脾切除贲门周围血管断流术控制出血率:95%治 疗非选择性分流门腔端侧分流门腔侧侧分流下腔静脉、肠系膜上静脉间桥式吻合中心性脾肾分流1、食管胃底曲张静脉破裂出血 a、非手术治疗( C)： 1)初步处理:输液、输血

5、防治休克 2)血管加压素及生长抑制激素(首选) 3)三腔管压迫止血 4)内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂经内镜食管曲张静脉套扎术 5)经颈静脉肝内门体分流术( ，) b、手术治疗 1)门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环） 选择性分流（限制性分流） 2)脾切除贲门周围血管断流术控制出血率:95%治 疗远端脾肾静脉分流选择性分流限制性门腔静脉间桥式吻合1、食管胃底曲张静脉破裂出血 a、非手术治疗( C)： 1)初步处理:输液、输血防治休克 2)血管加压素及生长抑制激素(首选) 3)三腔管压迫止血 4)内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂经

6、内镜食管曲张静脉套扎术 5)经颈静脉肝内门体分流术( ，) b、手术治疗 1)门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环） 选择性分流（限制性分流） 2)脾切除贲门周围血管断流术控制出血率:95%治 疗1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4异位高位食管支 5.胃短静脉 6.胃后静脉 7.左膈下静脉贲门周围血管局部解剖贲门周围血管离断术断流术2.严重脾肿大：脾切除术3.肝硬化引起的顽固性腹水： 肝移植 腹腔静脉转流术治 疗病情介绍术前病情介绍术中病情介绍术后病情介绍三个方面术前病情介绍普外科 基本信息姓 名：张杰 性 别：男年 龄：49岁 职 业：工人籍 贯：甘肃民勤 民 族：汉 体

7、重：85 身 高：172婚 姻：已 婚 文化程度：大专 入院生命体征：T：36.5 P：85次/分 R：18次/分 ：104/74查体：腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下可触及2指，质韧，无压痛。1、乙肝病史5年，于入院前半年无明显诱因出现双下肢水肿，伴乏力、腹胀、返酸、呃逆、厌油腻等症状，遂就诊于当地医院，给予螺内酯及氢氯噻嗪口服后水肿消退2、于入院前1月在当地医院体检时行肝脏声像图考虑肝硬化，随后就诊于省人民医院，给予恩替卡韦抗病毒、保肝治疗后好转出院。3、现仍间断出现乏力、伴下肢水肿，为进一步诊疗，特来我院肝病科就诊。现 病 史1、还原型谷胱甘肽保肝，门冬氨酸鸟氨酸

8、预防肝性脑病2、肝水解肽促进肝细胞再生3、甲硫氨酸维B1退黄4、恩替卡韦抗病毒5、小牛脾升高血细胞等治疗治疗计划 2016.10.09，请普外科医师会诊后建议转科行手术治疗。患者诊断为：乙肝肝硬化失代偿期，门静脉高压，脾功能亢进，食管静脉曲张转科记录生化指标对比日期10.0710.1010.13正常范围天门冬氨酸氨基转移酶41正常正常5-40血清总胆红素37.943.532.63.4-21血清直接胆红素13.113.211.10-6.8血清间接胆红素24.830.3021.50-19血清总蛋白正常正常正常64-87血清白蛋白正常正常正常35-55临床意义天冬氨酸氨基转移酶高，说明存在肝细胞损伤

9、血清胆红素包括直接胆红素和间接胆红素。间接胆红素通过血液运至肝脏，通过肝细胞的作用，生成直接胆红素。肝脏疾病时血清胆红素浓度明显升高，常常反映较严重的肝细胞损害。血清总蛋白降低，蛋白质合成障碍，如肝硬化，术后禁食水，导致摄人不足和消耗增加。血清白蛋白降低，见于肝硬化及其他肝功能严重损害、营养不良。血常规指标对比日期10.1010.13正常范围白细胞计数1.862.92（4-10）109红细胞计数3.03.0（4-5.5）109血红蛋白正常正常120-160血小板计数2931（100-300）109中性粒细胞计数1.2正常（2-7）1098/17/2022临床意义白细胞计数：减少，说明脾功能亢进

10、各种原因所致的脾肿大(如门脉高压，肝硬化等)；增多，说明急性化脓性感染，术后病人常见。红细胞计数减少，常见于贫血血红蛋白减少，红细胞生成减少所致的贫血。血小板减少是引起出血时间延长，严重损伤或应激状态可发生出血中性粒细胞：减少，说明脾功能亢进；增多，广泛组织损伤或坏死，术后感染引起。腹部彩超示： 1、肝脏弥漫性病变、门静脉增宽 2、胆囊壁增厚 3、脾脏增大，脾静脉增宽上腹部： 1、肝硬化、脾大，少量腹水，食管胃底静脉曲张 2、肝病胆囊2016.10.17 ，患者定于今日08:30在全麻下行“脾切除+食管胃底静脉断流术”患者情绪较低落，再三询问手术相关知识术前准备：1、备皮 指导患者清洁手术区域

11、 2、饮食指导 告知患者术前禁食6h，禁饮2h 3、用物准备：中单、腹带、便盆、别针、睡衣、口香糖、气球、护理垫、 牙具8/17/2022术后床单元的准备8/17/2022术中病情介绍手术室 麻醉：全麻气管插管。体位：仰卧位。于腰部加一海绵垫，使身体保持略后伸的体位。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY切口1、左侧经腹直肌切口：适用于脾稍大，无粘连者。如果需探查其他器官或显露不良时，可附加横切口；发现膈面粘连时，可附加上端斜切口，组成胸腹联合切口。 2、左侧肋缘下切口：适用于大脾，而膈面粘连较少者。THE FIRST HOSPITAL OF LANZ

12、HOU UnIVERSITY用物准备常规物品：大包、剖单、手术衣、盆（2包）、剖探、深补、普外特殊、S勾、普外大拉勾一次性用物：吸引连接管、1# 4# 7#慕丝、10# 20# 11#手术刀片、成人套针、20注射器、8#橡胶尿管、4-0（22）滑线、灭菌手套、电刀笔其他：无损伤镊、无损伤门静脉阻断钳、长刀头、百克钳手术步骤1、消毒（上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。包括手术切口周围15的区域。）2、铺单（治疗巾反折l4，反折部朝下，按下、上、对、同的顺序铺于手术野，巾钳固定四角，再铺中单，最后铺剖腹单。盖住器械托盘和患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘30以下。使切口周围至少六层，其他地方

13、至少四层。）3、开皮(左侧肋缘下切口)THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY4、探查：为慢性疾病做脾切除，要针对术前诊断的病因进行探查， 包括脾脏的大小、有无粘连、有无副脾，及周围脏器的关系及脾动、静脉情况等。对肝硬化门静脉高压病例应注意肝的大小、硬化程度、有无新生物，门静脉系统侧支循环多少、有无栓塞形成.THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY5、结扎脾动脉：在胰体尾上缘触及搏动的脾动脉，切开后腹膜及脾动脉稍，分离脾动脉1，以直角血

14、管钳从其下缘穿过，自背面引过7号丝线，双重结扎脾动脉。此时结扎脾动脉是为了阻断进脾血流，既能使脾血自脾静脉流入回收,又能使脾脏缩小变软，易于手术操作。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY游离脾脏 6、处理脾结肠韧带：先将结肠脾曲压向内下方，将脾下极向外上方翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带。7、处理脾肾韧带：以右手自脾的外下方将用托起，翻向内前侧，以显露脾肾韧带，沿脾的后外缘腹膜后进行分离，并钳夹、结扎或缝扎血管或出血点。 THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY8、处理脾膈韧带：向内、向下牵拉脾脏，显露脾膈韧带

15、。钝性分离，应注意层次，钳夹剪断后缝扎止血，或用电刀切开，随后将脾向内上方托起，以热盐水纱垫填塞脾床止血。9、处理脾上极脾胃韧带：胃膈韧带为胃的浆膜（脏层腹膜）及膈肌的壁层腹膜的连续部分，紧贴后腹膜，切开后便于处理脾上极，胃底上端的脾胃韧带。显露脾胃韧带上段，逐一钳夹、切断、结扎。有的门脉高压巨脾病例，上端脾胃韧带的胃短血管粗而短，难以钳夹和结扎，则可待脾游离、移出切口，牵出胃后再处理，以免大量失血或损伤胃壁。 当脾移出后，会显露脾下极未处理的部分脾结肠韧带，可进一步 钳夹、切断、结扎，完成脾脏的游离。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY10、处理脾

16、蒂：显露脾蒂前方，细心解剖、分离脾动、静脉，分别钳夹、切断、结扎，移除脾脏。近端血管庆双重结扎或缝扎。门静脉高压症病例侧支循环较多，可于近端以心耳钳或套橡胶管的小儿肠钳，将脾血管一并钳夹，控制出血。远端血管分别处理后，再移去无创血管钳。如脾蒂背侧血管解剖显示更清楚，则可将脾内翻后，从背侧处理脾动静脉。11、冲洗、止血：取出脾床纱布垫，仔细检查后腹膜、膈面、胃大弯 及胰尾等处，如有渗血应结扎止血。门静脉高压者后腹膜侧支血管多，易渗血，可折叠缝合止血。胃大弯部在处理脾胃韧中的胃短时，可能有胃壁损伤或渗血，此时应沿胃大弯缝合胃底浆肌层，以防出血或胃漏。12、用大圆针7#慕丝，取肝活检（及时固定标本）

17、。13、清点所有物品，于左膈下放置引流，常规关腹，抱扎切口。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY器械护士职责1、 术前1天了解患者病情，复习手术的有关解剖、手术步骤、配合要点和特 殊准备，做到心中有数，熟练配合。2、 检查手术物品是否齐全、正确，发现遗漏， 及时补充。 3、 严格落实查对制度和无菌技术操作规程，认 真核对无菌器械、敷料包的消毒日期、灭菌效果，消毒指示卡，变色指示胶带交巡回护士黏贴在点数登记表上，以便随时核查。4、打开无菌器械、敷料包，准备术中用物。5、 提

18、前20分钟刷手，整理器械台，物品定位放置。检查器械零件是否齐全， 关节性能是否良好。协助医生消毒铺无菌巾。 THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY 6、 胸腹腔或深部手术开始前，及巡回护士、第二助手共同清点器械、纱布、 纱垫、缝针、等物品数目，每次2遍，并由巡回护士详细记录在点数本上。当关闭体腔、以及缝合到皮下组织时和缝完皮肤后分别进行清点、复核，保证及手术前的物品数目相符，严防异物遗留在体腔或组织内。 7、 术中严密注意手术的进展及需要，主动、迅速、正确地传递所需要的器械物品，及时收回用过的器械，擦拭血迹，要堆积于切口周围。 8、 保持无菌器械台及手

19、术区域整洁、干燥。无菌巾一经浸湿，应及时更换或重新加盖无菌巾。 9、负责保管切下的标本，术毕交手术医生核对后及时固定，防止遗失。 10、负责手术器械的预处理。精细器械分别处理，防止损坏。感染手术，器械、敷料等物品应按有关规定处理。（附清点物品注意事项：点一项、复一项、登记一项，点数登记本做到专室专用，以便复查；手术中途换人，应重新清点，经共同核对无误后，双方签名。）THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY巡回护士职责1、做好术前室内清洁卫生和各类物品的准备（工作站、吸引器、药品、输液、输血及一次性物品。约束带等）2、术前一天进行访视病人情况及了解所施手术

20、。术前复习手术相关知识，熟悉手术步骤，做到心中有数。病人进人手术室后，给予介绍和安慰，专人看守，确保安全。3、认真做好查对工作：查对腕带、床位、姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称；检查备血情况、术前禁食、禁饮、消化道准备以及输血同意书、手术同意书是否签字和从病室带人的物品是否齐全等。 4、检查手术区备皮情况：复查术前用药（药名、用量、方法）；固定体位，使手术区能充分暴露，但又要保证病人肢体处于舒适、安全状态，防止挤压。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY5、及洗手护士共同核对器械、纱布、纱布垫、缝针等，详细记录。关闭体腔及深部组织前，应再次核对，防

21、止异物遗留。 6、负责参加手术人员的衣服穿着，供应洗手护士需要的一切用物，保持手术间的整洁、安静，适时调节手术野灯光及室温。 7、负责输液、输血。输血前必须仔细核对血型，交叉配合结果，注意输液速度，防止液体外漏。8、随时督促手术人员严格执行无菌操作，对违反者应立即予以纠正。注意参观人员不可直接接触手术者或手术台，以防污染。坚守工作岗位，了解手术进展情况，不得擅自离开手术间。9、术毕，协助擦净手术野周围的血迹，妥善包扎伤口，护送病人回病房，并向病室值班人员详细交待病情及用。10、整理手术间，室内一切用物归还原处。术后病情介绍普外科 术毕15:40返回病房，首测血压126/74，即刻给予鼻导管吸氧

22、2，心电监测，遵医嘱给予一级护理，禁食水。1、伤口敷料干燥无外渗，腹带加压包扎2、留置尿管通畅在位3、手术室置入深静脉置管，置管深度15，穿刺处无红肿及渗血4、术后20分，15分，防跌倒坠床35分，防导管滑脱7分5、手术室带入电子止疼泵一枚，及麻醉师交接止疼泵，以2持续静脉泵入，追加剂量为1，追加时间20，总量1508/17/20222016年10月18日 术后第一天，护士巡回病房时，患者主诉伤口疼痛，疼痛数字评分为4分，遵医嘱给予相应的措施。8/17/20222016年10月18日术后第一天，心电监护仪显示2 95%89%，呼吸浅快，24-45次/分自诉心慌气短，咳痰困难入睡困难遵医嘱给予相

23、应的措施。8/17/20222016年10月19日术后第二天，护士04:00测得体温为37.9，遵医嘱给予相应的措施。8/17/20228/17/2022生化指标对比日期10.18（术后一天）10.2110.2310.28（出院）正常范围天门冬氨酸氨基转移酶58.5正常正常正常5-40血清总胆红素42.23029.6333.4-21血清直接胆红素13.512.612.412.90-6.8血清间接胆红素28.7正常正常20.10-19血清总蛋白正常54.253.3正常64-87血清白蛋白32.729.729.9正常35-55血常规指标对比日期10.18（术后一天）10.2110.2310.28（

24、出院）正常范围白细胞计数11.28正常正常正常（4-10）109红细胞计数2.82.22.32.7（4-5.5）109血红蛋白11995102113120-160血小板计数5890正常正常（100-300）109中性粒细胞计数10.2正常正常正常（2-7）1098/17/20221、给予抗感染治疗80头孢唑肟钠2g静脉输入 2/日50泮托拉唑钠40静脉输入 2/日100血必净50静脉输入 1/日术后治疗2、给予抑酸、保肝治疗60生长抑素3（5）静脉泵入 2/日5100促肝细胞生长素80静脉输入 1/日3、给予止血治疗尖吻蝮蛇血凝酶1加管，1肌注 4、给予化痰治疗100痰热清30静脉输入 2/日

25、8/17/20228/17/2022 2016.10.28，患者饮食恢复正常，大小便正常，伤口拆线未见异常，遵医嘱今日出院。出院记录护理问题及措施术前术中术后三个方面术前护理问题及措施普外科 评估1、患者再三询问手术相关知识2、及患者交谈中了解到患者对该疾病的诱因及用药方面的知识有所欠缺护理问题P1知识缺乏缺乏门静脉高压症相关知识 护理措施I1（1）术前谈话中发现患者对该病相关知识有所欠缺，采用口头方式向患者介绍 门静脉高压症的相关知识，如疾病发生的原因，临床表现，治疗方法等， 使其更好的配合治疗和护理。（2）指导病人合理饮食，宜进食适量蛋白（5070日）如瘦肉；高热量如土 豆，藕粉；高维生素

26、如蔬菜，水果；低盐饮食（2.03.0日），禁忌辛 辣， 坚硬，粗纤维等粗糙多刺的食物，如坚果等。（3）告知病人注意保暖，预防受凉感冒。效果评价O1患者对疾病有初步认识，能够积极配合医疗护理工作， 坦然接受手术安排8/17/2022评估患者于入院前半年出现无诱因乏力护理问题P2活动无耐力及肝功能减退有关护理措施I2（1）嘱患者卧床休息，告知患者休息能够减轻能量消耗，减轻肝代谢负担，有 助于肝细胞修复。（2）评估患者饮食习惯，摄入情况等，给予高热量，适量蛋白，高维生素，低 盐，易消化食物，如豆类，肉类，蔬菜等，尽可能及家属共同进餐，少量 多餐。（3）药物指导：遵医嘱给予5100还原性谷胱甘肽1.8

27、g保肝，5100 肝水解肽100促进肝细胞再生, 5100门冬氨酸鸟氨酸1.8g预防肝性 脑病等治疗。效果评价O2患者乏力较前减轻8/17/2022评估患者入院前出现双下肢水肿护理问题P3体液过多及肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关护理措施I3（1）注意休息，卧床时应抬高双下肢 30-40（垫双枕于双下肢），利于血 液循环，减轻浮肿。（2）给予低盐饮食（23），禁食腌制食品，如 咸菜，咸蛋等。（3）保持床单元清洁干燥，嘱患者着柔软平整的衣裤。（4）药物治疗：遵医嘱给予患者呋塞米20加管,氢氯噻嗪片502/日,螺内酯 片402/日口服。效果评价O3患者于10.1410.28日双下肢未出现水肿

28、8/17/2022评估患者入院前出现腹胀，呃逆，厌油腻等症状护理问题P4营养失调低于机体需要量 及肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关护理措施I4（1）测量体重，于较前对比，遵医嘱检测血清总蛋白，白蛋白等，以了解患者 营养状况。（2）鼓励患者少量多餐，宜进食适量蛋白（5070日）如瘦肉；高热量如土 豆，藕粉；高维生素如蔬菜，水果；低盐饮食（2.03.0日），禁忌辛 辣，坚硬，粗纤维等粗糙多刺的食物，如坚果等。（3）为患者创造良好的进餐环境，室内空气清新，减少环境中的不良刺激。（4）遵医嘱经静脉输注营养物质（复方氨基酸250，105002.0多 微6等）。效果评价O4患者能够主

29、动进食食物，接受营养支持治疗8/17/2022术中护理问题及措施手术室 罗瑞手术室护理1、术前访视 术前对患者进行心理评估和干预2、术中护理优化手术配合流程、保暖、皮肤、神经的保护、预防深静脉血栓针对患者术前访视情况及手术实施情况采取护理诊断及护理措施3、术后回访THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY疼痛THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY术前访视护理诊断1、疼痛2、知识缺乏3、体液不足4、出血5、皮肤完整性受损的危险6、术中异物残留的危险7、电灼伤8、低体温术后回访流程病房访视病人手术室护士如术前2h禁饮（

30、清水、无渣无碳酸无乳清饮料）麻醉前6h禁非脂肪类固体食物接到手 术通知单统一化术前访视否能术前教育（常规基础上） 口头+书面减少患者焦虑外科医生麻醉医生临床护士THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY 术前访视，查阅病历 掌握病史，说明围术期注意事项 针对患者术前的心理状态，进行心理疏导 给予患者关怀及重视，减轻患者的焦虑情绪术前对患者进行心理评估和干预THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY术前访视内容1、患者基本情况（包括患者的手术

31、史、过敏史、既往史）；2、相关知识介绍；3、心理护理；4、手术室环境介绍；5、术前注意事项（如佩戴腕带、去除金属物品、术前禁食水、术前清洁皮肤）；6、疼痛相关知识宣教（预防性镇痛和多模式镇痛）；7、压疮评估THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY I 配合麻醉医生进行预防性镇痛和多模式镇痛。 1、采取了腹横肌平面阻滞，有效地减轻了术后切口疼痛； 2、术前30氟比洛芬酯50静滴； 3、术后为患者带静脉镇疼泵 O 术后患者切口疼痛减轻P1 疼痛 术后切口疼痛THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST H

32、OSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYP2 知识缺乏 及缺乏手术及疾病相关知识有关 I 1、耐心向患者及家属讲解疾病的相关知识，手术方法及必要性，取得患者和家属的理解 2、术前做好及责任护士及手术医生的沟通工作，安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈 3、术前访视时指导病人做好术前准备、术中配合注意事项 4、鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答 O 病人及家属对疾病相关知识及手术前后注意事项已了解。 P3 体液不足 及术前禁食水有关 I 1、嘱咐患者术前2小时饮用400的碳水化合物饮料； 2、建立静脉通路，遵医嘱输入转化糖电解质注射液等液体，静脉补充能量提高病人耐受力 O

33、 麻醉前生命体征平稳，补液有效THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYI 1、术中严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，触摸病人四肢，观察四肢末梢温度； 2、保持所有器械、仪器设备性能完好，避免性能不足导致意外出血器械护士熟悉手术步骤，熟练配合手术，沉着应对突发状况； 术前测试仪器性能良好P4 潜在并发症：出血电外科工作站超声智能能量平台THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY3、器械护士熟悉手术步骤，熟练配合手术，沉着应对突发状况

34、；4、术中准确记录冲洗液量，便于麻醉医生评估实际出血情况；5、术后保持引流管通畅，观察引流液的颜色，性质、量。 O 患者没有发生意外出血THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYP5 潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险I 1、患者压疮评分为11分，由于手术时间较长，将病人安置于记忆海绵手术床 ； 2、做好术前访视，正确评估病人营养及皮肤状况，告知病人及家属由于手术时间较长，有发生压疮的可能性 3、术前充分准备手术所需用物，积极配合手术，尽量缩短手术时间。O 患者术中未发生压疮THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY记

35、忆海绵手术床THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYP6 潜在并发症：电灼伤 及电刀使用不当有关 I 1、术前将负极贴贴于患者右侧大腿肌肉丰厚处，病人裸漏皮肤勿及金属接触 2、选择合适的电凝和电切输出功率 3、术中注意观察电刀的使用状况，保持手术野辅料干燥 4、术后仔细检查患者皮肤 O 患者术后无电灼伤发生THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYP7 潜在并发症 低体温 I 1、术中注意保暖，避免过度暴露 2、消毒术野时，消毒液不可过湿； 3、做好手术间环境管理，手术间温度保持在22-24，相对湿度保持在 50-6

36、0； 4、术中使用温毯机； 5、术中冲洗盆腔时，将冲洗液加温至37左右。O 术中患者未发生低体温 温湿度适宜保暖温毯机THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYP8 潜在并发症：术中异物残留的危险 I 1、器械护士提前15-20分钟洗手，仔细检查包内物品数量、性能和完整性 2、进入患者体腔内的物品必须是显影材质。严格执行手术前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后四次清点，并准确记录 3、器械护士集中精力观察手术进展，知晓器械和物品去向 4、术中添加的物品，必须由巡回护士器械护士共同清点并及时记录 5、关闭体腔前后器械数目正确无误后方可逐层关腹O 无异物残留

37、 术后护理 1、术后交接 将患者送入病房，途中注意保暖，及病房护士做好交接。 2、术后回访 患者术后切口疼痛减轻，能够耐受，于术后第一天下床活动，第四天开始进食，术后恢复良好。征求患者对围手术期工作的建议及意见，患者对手术室工作较满意。THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY术后访视单THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY术后护理问题及措施普外科 评估患者于2016年10月18日10:30主诉伤口疼痛，疼痛数字评分为4分护理问题P1疼痛现存及术后切口张力有关护理措施I1（1）报告值班医生后遵医嘱给予2双氯芬酸钠利

38、多卡因75 肌注。（2）指导患者家属按压止疼泵，追加剂量为1，追加时间20 ，连续按 压8次以上。（3）指导患者采取半坐卧位，以减轻腹部切口张力。（4）减少病室陪员，保持病室环境安静。效果评价O1患者于11:00主诉疼痛较前缓解，疼痛数字评分为2分8/17/2022评估患者于2016年10月18日12:30自诉心慌气短，咳痰困难护理问题P2低效性呼吸形态现存及术后伤口疼痛，腹带加压固定有关护理措施I2（1）遵医嘱给予鼻导管吸氧3.（2）药物治疗：遵医嘱给予100痰热清30静脉输入，10细辛 脑 8雾化吸入。（3）给予患者治疗4次，协助患者翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰。（4）经康复师指导，腹部伤口以呼

39、气肺功能锻炼为主，指导患者吹气球 锻炼(首次吹3个，每个10次，6小时内完成）及进行正确 的缩唇式 呼吸(每天 练习3-4次，每次15-30 。)效果评价O21、患者于12:30测得体温为37.42、患者10月20日28日未发热8/17/2022评估患者于2016年10月19日04:00测得体温为37.9护理问题P3体温过高 现存及术后吸收热有关护理措施I3（1）指导患者家属用温毛巾擦拭额头，进行物理降温。（2）报告主管医生后遵医嘱给予双氯灭痛胶浆1/3入肛。（3）及时更换衣服及床单元，保持清洁干燥。（4）遵医嘱给予80头孢唑肟钠2.0g,左奥硝唑氯化钠0.5g，100血 必净50静脉输入。（

40、5）病情观察：监测并记录生命体征6/日，必要时复测体温。效果评价O31、患者于12:30测得体温为37.42、患者10月20日28日未发热8/17/2022评估患者于2016年10月19号血清总蛋白为57.9（6487)护理问题P4营养失调低于机体需要量现存及术后机体摄入量不足和吸收障碍有关护理措施I4（1）术后遵医嘱给予肠外营养液克林维(540），复方氨基酸250， 1050010多种微量元素6等静脉输注。（2）遵医嘱给予人血白蛋白20g 2/日静脉输注。效果评价O4患者体重无明显减轻 ，2016年10月21号血清总蛋白为63.28/17/2022评估患者夜间睡眠不足4小时护理问题P5睡眠形

41、态紊乱现存及术后生活模式的改变有关护理措施I5（1）询问患者主诉，及时排除不适因素。（2）动员家属支持系统，多交流，使其放松心情。（3）指导患者尽量白天少睡觉，增加夜晚睡眠时间，以免打乱正常的生物钟。（4）减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。效果评价O5患者夜间休息超过6小时8/17/2022评估1、患者术后带入中心静脉导管和尿管，生活不便2、心电监护持续护理问题P6自我形象紊乱现存及患者术后留置导管有关护理措施I6（1）向患者解释各导管的作用及重要性。（2）将导管用别针整齐放置于衣领处，尿袋别于床上，患者下床活动时别 于裤子上（低于耻骨联合）。（3）清晨指导患者刷牙，洗脸

42、，照镜子，整理自我形象，鼓励患者树立战胜 疾病的信心。（4）告知家属多于患者交流，满足其合理需求。效果评价O6患者能接受术后生活模式的改变，积极配合治疗8/17/2022评估患者于2016年10月18号首次下地活动需他人协助，自诉无力护理问题P7活动无耐力现存及患者术后卧床有关护理措施I7（1）指导患者术后8h取半坐卧位，12h有家属搀扶下地活动，坚持10，按 照诊疗计划单进行功能锻炼。（2）遵医嘱给予3/日的气压治疗，防止深静脉血栓的形成。（3）根据化验结果，遵医嘱调整患者每日所需的营养量。效果评价O7患者于2016年10月19号能自行下地活动8/17/2022评估患者2016年10月17日

43、术后日常生活能力评分为20分护理问题P8自理能力缺陷现存及患者术后卧床有关护理措施I8（1）协助患者完成基本生活护理（洗漱，翻身等）。（2）护士倾听患者主诉，满足其合理需求。（3）患者经常使用的物品放在易取处，以便患者随时取用。（4）打起床档，置患者舒适卧位。（5）遵医嘱给予一级护理，班班床头交接。（6）家属协助保证基本的日常所需及满足合理要求，协助患者进行肢体按摩 及锻炼。（7）呼叫器放于患者手边，听到铃声立即予以答复。效果评价O81、患者于2016年10月19日能自主进行日常生活2、10月25日评分90分8/17/2022评估患者2016年10月17日术后导管滑脱危险因素评分为7分护理问题

44、P1有导管滑脱的危险 潜在及术后留置中心静脉导管及尿管有关护理措施I1（1）向家属及患者讲解各导管留置的重要性。（2）用别针妥善固定尿管，告知患者及家属翻身或坐立时妥善固定尿管，防 止发生脱管。（3）观察中心静脉导管处敷料，如有卷边，渗血及时更换。（4）在患者床头悬挂防脱管警示牌。（5）班班交接各管道的位置，刻度。效果评价O1患者各引流管妥善固定，在计划之内拔出，未意外脱出 8/17/2022评估1、患者手术时间较长（7小时10分）2、根据评分，术后对患者进行评分，分值为15分护理问题P2有皮肤受损的危险潜在及手术时间长及术后卧床有关护理措施I2（1）为患者建立翻身卡，每两小时翻身一次。（2）

45、为患者使用气垫床，翻身垫，以保护骨隆突出皮肤。（3）指导及协助患者变换体位，避免拖拉。（4）保护患者皮肤和床单元干燥。（5）严格床头交接皮肤状况。（6）遵医嘱给予静脉补液，逐渐加强营养。效果评价O21、患者皮肤完整，未发生压疮2、2016年10月21日评分为22分8/17/2022评估1、患者于2016年10月18日首次下地活动需他人协助，自诉无力2、2016年10月17日跌倒坠床评分为55分护理问题P3有跌倒、坠床的危险 潜在护理措施I3（1）将患者日常用品放于患者易取处。（2）将呼叫器放于枕旁。（3）保持病房干净整洁，地面干燥，卫生间有防滑标示。（4）患者卧床时打起床档，下床活动时有家属陪

46、伴。（5）穿舒适的衣服及防滑性能好的鞋子。（6）床头悬挂防坠床，防跌倒警示牌。效果评价O3患者未发生跌倒及坠床8/17/2022评估患者2016年10月18日白细胞计数为11.28 109护理问题P4有感染的危险 潜在及留置导管和创伤性手术有关护理措施I4（1）遵医嘱给予抗感染（80头孢唑肟钠2.0g,左奥硝唑氯化钠注射液 0.5g静脉输入）药物治疗。（2）病室门口放置免洗手消毒液，伤口换药及护理操作中注意无菌观念。（3）定期维护中心静脉导管及更换尿袋（每周二,五)。（4）患者下床活动时将尿袋用别针别于裤子上，低于耻骨联合下缘，防止尿 管逆流。（5）协助患者采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止

47、腹腔 内渗液积聚于膈 下而发生感染。效果评价O4患者伤口愈合良好，未发生感染8/17/2022评估术后遵医嘱给予一级护理，禁食水护理问题P5有体液不足的危险潜在及患者禁食水有关护理措施I5（1）询问患者有无口渴，口唇干燥等症状（用干净毛巾或纱布浸湿后 进行擦拭，勿用棉签），监测患者生命体征变化。（2）严密观察患者病情，遵医嘱测量中心静脉压2/日和严格记录出入 量。（3）遵医嘱进行补液支持治疗（能量，氨基酸，克林维等）。效果评价O5患者体液维持平衡，生命体征平稳，未发生脱水。8/17/20228/17/2022潜在并发症的预防和护理潜在并发症出血出血点止血不彻底或凝血功能障碍未纠正护理措施（1）

48、术前做好充分准备，纠正凝血功能；术中耐心细致，牢靠结 扎血管断面；术后在确定无任何出血及出血可能后方可关闭 腹腔。（2）加强观察：常规测量血压，脉搏和血红蛋白的变化，遵医嘱 给予尖吻蝮蛇血凝酶1加管，1肌注，若患者出现腹胀， 腹围增大，伴面色苍白，脉搏细数，血压下降等表现时，提 示患者可能有腹腔内出血，应立即报告医生，并配合医生进 行相应的急救和护理。效果评价患者腹腔未出血潜在并发症膈下积液及脓肿引流不畅护理措施（1）加强观察：膈下积液及脓肿多发生在术后一周左右，若术后 患者体温在正常后又再度升高，或术后体温持续下降，同时 伴有上腹部或右季肋部胀痛，呃逆，脉快，白细胞增多，中 性粒细胞达到90

49、%以上等表现时，应怀疑膈下积液或脓肿。（2）脓肿引流护理：若已形成膈下脓肿，必要时协助医生行B超或 超声引导下穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和 吸引护理。（3）加强支持治疗和抗菌药的应用护理。效果评价患者未出现膈下积液及脓肿潜在并发症静脉栓塞脾切除有关护理措施 脾切除术后2周内隔天检查血小板，术后血小板迅速上升，甚至达到1000 109，应观察有无肠系膜血栓形成的迹象，如有腹痛，腹胀和便血，必要时遵医嘱给予抗凝治疗，并注意用药前后凝血时间的变化。效果评价患者未出现静脉栓塞，恢复良好健康教育普外科 入科术前术后出院四个方面入科（当天）评估：患者及家属询问开水房及卫生间的位置P1：患者及

50、家属不熟悉科室环境目标：患者及家属熟悉科室环境入科（当天）I1： 为患者介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士 介绍病区小环境：作息时间、陪护、探视、请假制度；呼叫器、床栏的使用方法；科室相关制度，卫生间、开水房以及大小便标本的放置位置 教会患者保护自身安全（防盗、防滑、防跌倒、防烫伤及安全通道的位置）O1：患者及家属熟悉科室环境入科（当天）评估：遵医嘱给予软食，患者及家属询问饮食禁忌P2：知识缺乏 缺乏饮食相关知识目标：患者及家属知晓饮食相关知识I2： 为患者及家属介绍饮食原则：营养丰富、清淡易消化、软食，多食新鲜的蔬菜水果，避免辛辣、油腻等刺激性食物，保持大便通畅。 O2：患者及家属知晓饮

51、食相关知识入科（当天）软食：介于半流质到普通饮食中间的一种饮食 ，易于消化，便于咀嚼，因此一切食物烹调时都要切碎、煮烂。如：面条、软饭、馄钝、包子、馒头、蕃茄、菜花、豆腐等。 入科（第1-7天）评估：患者及家属不了解药物相关知识P3：知识缺乏 缺乏药物相关知识目标：患者及家属了解药物相关知识主要用药剂量：5100肝水解肽冻干粉100 1/日 静滴 保肝100泮托拉唑钠冻干粉40 1/日 静滴 保护胃黏膜100注射用核糖核酸100 1/日 静滴 提高免疫力100舒肝宁注射液10 1/日 静滴 保肝退黄呋塞米片40螺内酯片20 2/日 口服 利尿入科（第1-7天）I3： 询问患者药物过敏史，逐项解

52、释所用药物：保肝退黄、止血、保护胃黏膜、营养制剂。 告知患者口服利尿药宜在饭后服用，饭后或进食时服用不仅可减少胃肠道反应，还利于提高药物的生物利用度。若引起消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等应及时告知责任护士或主管医生。 若皮肤出现瘙痒禁用手过度抓挠，以防抓破造成感染，可用温水毛巾擦拭，以缓解瘙痒。O3：患者及家属了解药物相关知识术 前 遵医嘱拟定于2016年10月17日08:00患者在全麻下行“脾切除+食管胃底静脉断流术”,术前禁食水，备皮，并告知家属准备手术用物。评估：患者及家属询问备皮、禁食水的注意事项及手术所需用物P1：知识缺乏 缺乏备皮、禁食水、手术所需用物的相关知识目标：患

53、者及家属了解备皮、禁食水、手术所需用物的相关知识术 前I1： 告知患者备皮范围及注意事项(自乳头连线至耻骨联合，两侧至腋后线，须注意脐窝的清洁) 告知患者禁食水的注意事项(术前6h禁食固体饮食及脂类，2h禁食清流质)以减缓饥饿、口渴，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。 根据诊疗计划表指导患者家属准备手术所需用物：多头腹带、床上护理垫(特大号)、别针、气球、口香糖、软毛牙刷O1：患者及家属了解备皮、禁食水、手术所需用物的相关知识固体饮食：以固体状态存在的食物。如米饭、馒头、蔬菜、水果、肉类等。脂类：牛奶、豆浆清流质饮食：无渣液体食物，如：清水、糖水、碳酸饮料、清茶、各种无渣果汁术 前 术前告知

54、患者及家属手术应用技术，以及术前功能锻炼(肺功能、肢体功能锻炼)的注意事项评估：患者及家属询问的意义以及术前功能锻炼的注意事项P2：知识缺乏 缺乏、术前功能锻炼的相关知识目标：患者及家属掌握、术前功能锻炼的相关知识术 前I2： 告知患者及家属的意义 告知患者术前功能锻炼的(肺功能、肢体功能锻炼)的注意事项O2：患者及家属掌握、术前功能锻炼的相关知识并表示配合。肺功能：主要包括缩唇呼吸和吹气球缩唇呼吸的方法：患者取端坐位，双手扶膝，吸气时让气体从鼻孔进入，每次吸气后不要忙于呼出，应稍屏气片刻再行缩唇呼气，呼气时缩拢口唇呈吹哨样，将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4-6秒。要求吸气和呼气时间比为1:

55、2。每天练习3-4次，每次15-30。吹气球的方法：深吸一口气至不能再吸，稍屏气后对着气球口慢慢吹，直到吹不动为止。每天2-3 次，每次15-20分钟。需要强调的是，吹气球不在于吹得快，也不在于吹得多，只要尽量把气吹出就可以。长期坚持不仅有利于减少肺内残余气量，改善肺功能，而且对于患有慢阻肺的还能延缓病情进展。 ：指在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，加速病人的术后康复，缩短住院时间，同时降低医疗费用。术后（当天） 患者于2016年10月17日15:40术毕返回病房，从手术室带入中心静脉导管1根，留置尿管1根。评估：患者

56、及家属不知晓携带中心静脉导管及留置尿管的相关知识P1：知识缺乏 缺乏中心静脉导管及留置尿管的相关知识目标：患者及家属知晓中心静脉导管及留置尿管的相关知识术后（当天）I1： 告知患者及家属保持中心静脉导管置管部位清洁、干燥，勿浸水，护理人员会按时更换贴膜，预防感染 告知患者及家属患者下床活动时应将留置尿管固定于耻骨联合以下，或及时告知护士帮忙固定，以防尿液倒流引起感染，如尿袋中尿液过满，请及时排空尿袋。留置尿管过程中一定要保持尿道口清洁，以防感染。 告知患者及家属更衣时避免过度牵拉导管，以免导管移位或脱出O1：患者及家属知晓中心静脉导管及留置尿管的相关知识术后（当天） 术后遵医嘱给予心电监护，鼻

57、导管吸氧2。评估：患者家属询问心电监护及吸氧的注意事项P2：知识缺乏 缺乏心电监护、氧气吸入的相关知识目标：患者及家属熟悉心电监护、氧气吸入的相关知识术后（当天）I2： 根据患者的身体情况告知患者和家属各个数据的正常范围及意义，不要自行移动或者摘除电极片、血氧夹子及袖带。在监护仪附近禁止放置能释放电磁波的物品如：手机、电风扇等，以防干扰波形。若电极片周围皮肤如有痒痛感及时告诉医护人员，给予处理。 告知患者及家属调节流量时，应先分离鼻导管后进行。以防高压氧冲入呼吸道损伤粘膜。不吸氧时应将流量表关闭，并将吸氧管装入避污袋中，保证吸氧管干净。使用氧气时切实做到防火。 O2：患者及家属熟悉心电监护、氧气吸入的相关知识术后（当天） 评估：患者术后从手术室带入止疼泵一枚，家属询问止疼泵的注意事项P3：知识缺乏 缺乏止疼泵的相关知识目标：患者及家属熟悉止疼泵的相关知识术后（当天）I3： 告知患者家属在止疼泵泵使用过程中，严禁碰撞 。 告知患者家属患者主诉疼痛时可按压止疼泵追加止疼药（每隔20按压一次