听神经瘤的护理查房

1、听神经瘤的护理查房 查房目的 通过对一例听神经瘤患者的护理查房， 系统掌握听神经瘤的病理生理改变、相关治疗措施、护理问题、护理措施、健康教育，以整体护理的护理模式对病人实施全面护理，提升知识层次，改变知识结构，提高护理效果，提高护理水平，避免护理并发症发生。听神经瘤概述 听神经瘤起源于听神经鞘，是一种典型的神经鞘瘤,由于没有听神经的参与,因此应称为听神经鞘瘤,是常见颅内肿瘤之一，多见于成年人，高峰在3050岁，无明显性别差异,肿瘤多发生于听神经的前庭段,少数发生于该神经的耳蜗部,随着肿瘤的生长变大,压迫桥脑外侧面与小脑的前缘,充满于小脑角凹内, 临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现。肿

2、瘤大多数单侧,少数双侧,本瘤属良性肿瘤,即使多次复发亦不发生恶变和转移,如能切除,常能获得永久治愈发病机制听神经瘤引起小脑脑桥角症候群症状可轻可重，这主要与肿瘤的起始部位、生长速度、发展方向、肿瘤大小、血供情况及有否囊性变等因素有关。肿瘤初起时其前庭部分最先受损，因而在早期，都有一侧前庭功能的丧失或减退及耳蜗神经的刺激或部分麻痹现象。随着肿瘤的生长，其前极可以触及三叉神经的感觉根而引起同侧面部疼痛、面部感觉减退、角膜反射迟钝或丧失、舌尖及舌的一侧感觉减退。如果三叉神经的运动根亦受影响，则可出现同侧咀嚼肌无力，张口下颌偏向患侧，咀嚼肌及颞肌的萎缩等病理在病理学方面肿瘤多数来源于听神经的前庭部分，

3、3/4起源于上前庭神经，少数来自耳蜗部分。前庭神经内听道部分(外侧部)长约10mm，脑桥小脑角部分(内侧部)15mm，总长度约25mm，随着肿瘤的生长、增大，肿瘤可引起内听道扩大，突向小脑脑桥角部充填于小脑脑桥角内。听神经鞘瘤有完整包膜，表面大多光滑，有时可略呈结节状，其形状和大小根据肿瘤的生长情况而定。一般在临床诊断确立后，其体积大多已超过直径2.5cm以上。大型肿瘤可占据整个一侧颅后窝，并向上经天幕裂孔至幕上，下达枕骨大孔的边缘，内侧可跨越脑桥的前面而达对侧。病例报告23床，患者胡桂英，女性，53岁，*县人农民，已婚，患者三月前开始出现右侧听力下降面部麻木三月，呕吐一天，*医院头部MRI增

4、强显示：侧小脑角占位，为进一步诊治于8月14日就诊于我院门诊，门诊行头部MRI左侧小脑角占位性病变，考虑听神经瘤可能性大，患者自患病以来，无抽搐，精神食欲状态良好，体力情况良好，饮食正常，睡眠情况良好。既往史：平常体质一般，既往有“冠心病史”，否认有高血压，糖尿病，无外伤史，无手术史，无过敏史，无输血史，无长期用药史。2.病例报告病例报告专科情况：神志清楚GCS=15分，双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏，直径3mm，粗测右侧听力较左侧差，悬雍垂无偏移，心肺科，腹软，四肢肌力肌张力正常，双侧病理证未引出。辅助检查：头部MRI示：左侧小脑角占位性病变，听神经瘤？予8月17日在全麻下插管下行

5、：“开路探查+右侧桥小脑角占位切除术”。患者术后转入重症监护病房，设专人护理，予以积极抗炎，止血，护胃，补液等对症支持治疗临床表现 听神经鞘瘤的病期很长，症状的存在时间可数月至数年不等，但本病的首发症状几乎都是听神经本身的症状，包括：头昏，眩晕，单侧耳鸣及耳聋，耳鸣为高音调，似蝉鸣或汽笛声，并为连续性，常伴听力减退，部分学者认为听神经鞘瘤的症状发展是有规律的，症状出现的程序如下：临床表现1.耳蜗及前庭症状,表现为头昏，眩晕，耳鸣，耳聋2.额枕部疼痛伴有病侧枕骨大孔区的不适，3.小脑共济运动失调，动作不协调4.邻近颅神经受损症状如病侧面部疼痛，面部抽搐，面部感觉减退，周围性面瘫等5.颅内压增高症

6、状诊断 关键在于早期诊断.凡中年前后出现的听力障碍的病人，如无其他原因如外伤，中耳炎等，均应想到是听神经鞘瘤，早期诊断可使肿瘤切除的可能性及保存面神经得以提高，典型的听神经瘤具有上述渐进性加重的临床表现，借助影像学及神经功能检查多可明确诊断。诊断1.放射学检查（1）颅骨X线片岩骨平片见内耳道扩大、骨侵蚀或骨质吸收。（2）CT及MRI扫描CT表现为瘤体呈等密度或低密度，少数呈高密度影像。肿瘤多为圆形或不规则形，位于内听道口区，多伴内听道扩张，增强效应明显。MRIT1加权像上呈略低或等信号，在T2加权像上呈高信号。第四脑室受压变形，脑干及小脑亦变形移位。注射造影剂后瘤实质部分明显强化，囊变区不强化

7、。诊断2.神经耳科检查由于病人早期仅有耳鸣、耳聋，常在耳科就诊。常用的是听力检查及前庭神经功能检查。（1）听力检查有4种听力检查方法可区别听力障碍是来自传导系统、耳蜗或听神经的障碍听力测验，第型属正常或中耳疾病；第型为耳蜗听力丧失；第、型为听神经病变音衰退阈试验。如果音调消退超过30dB为听神经障碍，短增强敏感试验积分在60%100%为耳蜗病变，双耳交替音量平衡试验有增补现象的属耳蜗病变，无增补现象的属中耳或听神经病变。诊断（2）前庭神经功能检查 听神经瘤多起源于听神经的前庭部分，早期采用冷热水试验几乎都能发现病侧前庭神经功能损害现象、反应完全消失或部分消失。这是诊断听神经瘤的常用方法。但由于

8、从前庭核发出的纤维经脑桥交叉至对侧时位于较浅部，容易受大型桥脑小脑角肿瘤的压迫，健侧的前庭功能也有10%左右病人可以受损。治疗外科手术治疗听神经瘤首选手术治疗，可以完全切除、彻底治愈。如果手术残留，可以考虑辅助伽马刀治疗。手术方式主要有： 1.单侧枕下入路：为最常用和传统的入路。优点为 显露好，可以保留听力和面神经功能。缺点为手术损伤大，必须暴露并牵拉小脑，手术时间较长。治疗 2.经迷路入路：常规用于小肿瘤伴听力完全丧失的病人。其优点为手术完全在硬脑膜外，很少对小脑和脑干造成骚扰，危险性小。主要缺点是造成听力的永久性丧失。可用于老年患者。治疗3.中颅窝入路：手术在耳上硬脑膜外操作，适用于小肿瘤

9、。优点为可保留听力，主要缺点为牵拉颞叶。也有人选用经迷路入路，但全切除比例要明显减少。护理问题（1）并发症：面瘫，角膜溃疡、口腔黏膜的改 变；脑脊液漏，脑干损伤和水肿，进食呛咳、声 嘶、咽反射消失或减退等 与手术中牵拉，损伤相邻神经有关（2）清理呼吸道无效与咳嗽反射减退有关（3）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床及头 部制动有关。（4）营养失调低于机体需要量与意识障碍、 限制入量及长期卧床有关。（5）知识缺乏缺乏有关疾病了解方面的知识。护理目标（1）监护期间护士密切观察术后症状和体征，及时报告医生并配合处理，住院期间不发生并发症。（2）病人保持呼吸道通畅，无痰液，表现为呼吸音清，呼吸频率、血气、

10、心率正常。（3）病人住院期间无压疮发生。（4）病人在住院期间营养状态良好，表现为皮肤弹性好，电解质正常。（5）病人或家属能复述有关疾病治疗及预后效果等知识护理措施-术前护理（1）加强心理护理一般病程均较长，症状表现轻重不一，但神志多清醒，患者因头痛、听力障碍不能工作而苦恼，特别对开颅手术存在紧张恐惧心理，担忧发生意外或术后面瘫等，有的患者已有面瘫更为痛苦。针对以上心理状态，护士需多和患者交谈，以热情的态度，友好的语言，优质的服务使患者得到关心、安慰，从而信任医护人员而获得安全感，能消除对手术紧张恐惧之心理，使患者对自己所患疾病有一定认识，减轻苦恼，鼓励患者树立起战胜疾病的信心，以稳定的情绪配合

11、治疗。总之，加强心理护理使患者生理、心理上均处于接受治疗的最佳状态。护理措施-术前护理（2）生活护理患者大部分均有听力障碍，护士讲话要耐心、和蔼，可用手势助讲话让患者易懂。对有咽反射减退、喝水呛咳者注意进食要慢，必要时鼻饲以保证营养。有小脑功能障碍表现共济失调者，要注意安全，不让患者单独行动，以防跌伤。对生活不能自理者应全面关心其饮食起居，做到身、心二方面的护理。护理措施-术前护理（3）观察病情变化临床变化可以是缓慢的，但也可能发生突变，应早期发现，根据病情凡需定时观察T、P、R、BP、神志变化者，要定时测量和记录，必要时进监护室监护。（4）术前常规准备术前一日下午剃头，术日晨消毒头皮后戴消毒

12、帽，其余按外科术前护理常规进行。护理措施-术后护理（1）体位术后3日内头应向健侧侧卧位，若瘤床较大并切除小脑半球外侧1/3者，在24一48小时内避免转动头部，以防脑干移位而引起呼吸、心跳聚停。在实践中我们体会到，术后24小时内禁忌头部翻动，24小时以后可翻身但头部移动要非常小心，即使术后数日，翻身时头部仍要十分轻巧、缓慢移动。全麻患者清醒后，床头抬高15一30度，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。护理措施-术后护理（2）呼吸道的管理保持呼吸道通畅对全麻患者特别重要，否则会引起肺部感染，甚至窒息死亡。除注意头的位置，防止舌根后坠外，吸痰是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅最重要而易行的方

13、法，必须做到经常、及时、有效。对于因后组颅神经受损而咳嗽反射消失行气管切开者，应加强气管切开的常规护理，待患者神志清楚、咳嗽反射恢复，痰液减少时可试行堵管，争取早日拔管，对防止肺部感染有利.所有患者术后均常规给予超声雾化吸人一日23次。护理措施-术后护理（3）意识和生命体征的观察患者回病房后即需测量和记录生命体征，若出现持续的血压升高，脉搏变慢等提示颅内压增高的现象，多因术后出血或脑肿胀所致，应立即报告医生处理。术后体温达38即需应用冰袋头部冷敷，若体温继续上升，应通知医师及时处理。术后患者神志清醒后，若再发生意识障碍，常是病情恶化的表现，应立即与医生联系予脱水治疗并处理。护理措施-术后护理（

14、4）饮食护理重点在于吞咽功能恢复后才能进食，以防意外。当患者第一次进水(食)时，一定要由医护人员亲自少量试喂，证明无吞咽障碍(呛咳)，方可进流质或半流质。对术后发生暂时吞咽困难者，可给鼻饲，以防进食时误人气管而造成窒息或吸人性肺炎的危险，鼻饲可保证热能和营养的供给。当吞咽恢复正常时可拔除鼻饲管。（5）注意引流管通畅肿瘤切除后，头部放置引流管引流，外接无菌手套，观察引流量及颜色，血性脑脊液引流后可减轻术后高热，引流管一般于术后24小时拔除。护理措施-术后护理（6）保护角膜由于三叉神经和面神经受到影响，患侧角膜感觉障碍或眼睑不能闭合，术后可发生角膜炎、角膜溃疡，若处理不当可丧失视力。患者因术后眼睑

15、不能闭合，未能及时加以保护角膜干燥形成溃疡而影响视力，后经采取下列保护措施，未再发生类似情况:白天勤滴眼水，夜间涂眼药膏，以一层油纱布覆盖眼部，效果良好。护理措施-术后护理（7）预防褥疮保持床铺干操平整，术后虽对头部不能随意乱动，但臂部仍可移动，保持皮肤清洁，定时翻身按摩，促进局部血循环等，强调预防褥疮的措落实.护理措施-术后护理（8）防治应激性溃疡常发生于术后315天之内，表现为消化道出血(呕血或便血)，严重者血压下降，鼻饲者必按常规在注人前抽吸一下，若发现有咖啡色液应立即禁食，并报告医生及时处理，对神志 不清者应注意观察腹部的动态变化，以免延误病情并发症的护理：（1）继发性颅内血肿继发性颅

16、内血肿若观察不及时可引起脑病导致患者死亡，一定要严密观察，及早发现。术后若患者6小时后仍不清醒者应及时查颅脑CT，以便及时发现少量出血。术后24小时内严密观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化并作好记录，麻醉清醒前1次/1530min，清醒后1次/h。有条件者可用多功心电监护仪监测。如发现患者呼吸深慢或不规则、血压升高应警惕继发性脑出血的发生，若出现意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大，表明有继发性脑出血形成，应立即通知医生给予急救，协助医生完成术前准备。并发症的护理：（2）脑水肿由于听神经瘤切除术的手术时间长，脑组织受到长时间牵拉，一般术后2448小时出现脑水肿。脑水肿可致颅内压升高，而颅内压升高

17、又可加重脑水肿，若不及时处理可致患者脑疝死亡。患者麻醉清醒后床头抬高1530度，以利于减轻脑水肿。术后即给氧气吸人3升/分，改善脑组织供氧状况，减轻脑水肿。按医嘱根据脑水肿情况定时应用脱水剂，一般用20%甘露醇、速尿。遵医嘱应用激素治疗，防治脑水肿。并发症的护理：（3）皮下积液后颅窝手术切口的观察非常重要，皮下积液多与硬脑膜和皮下组织缝合不严有关，若处理不及时有脑脊液漏和颅内感染的危险。加压包扎，频谱照射，2次/天，30min/次，可促进积液的吸收。若经上述处理不能消除积液可抽出积液后再加压包扎，频谱照射。抽吸积液时注意无菌操作。并发症的护理： (4)呛咳、吞咽困难较大的听神经瘤，术前往就有吞

18、咽困难、呛咳、声音嘶哑等症状，手术极易损伤神经，导致上述症状加重。患者取侧卧位或平卧位头偏向一侧，随时清除口腔分泌物，以防止误吸，必要时吸痰。术后第一天让患者吞咽少许水，以便观察有无呛咳，若有呛咳应给予鼻饲营养液，待其吞咽功能恢复后，鼓励患者尽早进食，进食时应取坐位或半坐位，食物以固体食物为易。早期做口部、面颊、舌、唇等咀嚼肌群及舌下肌群训练，用拇指指腹作环形按摩，指导患者进行伸舌、吞咽等功能训练。并发症的护理：(5)眼睑闭合不全听神经瘤切除手术往往造成面神经及三叉神经的损伤，导致术后同侧眼睑疡。及时清除眼部分泌物。白天以0.5写氯霉素滴眼，1次/2h;夜间用红霉素眼药膏涂眼，并用无菌凡士林纱布覆盖;患者出院时仍眼睑闭合不全的，外出时应戴眼镜保护。指导患者练习眨眼和闭眼动并发症的护理：(6)面神经瘫痪手术极易损伤面神经，患者出现患侧面部感觉障碍、麻木、痛觉减弱或消失、鼻唇沟变浅、口角歪斜。面部禁止热敷及冷敷。按摩面部，指导患者作张口、吹气等动作。可配合针灸治疗。对永久性面瘫，可做神经吻合术。并发症的护理：面瘫的判断与护理1.观察病人能否完成皱眉、上台前额、闭眼、露齿、鼓双頬等动作、并注意双侧颜面是否对称，2.根据病人不良心理特征，做好耐心解释工作和安慰工作，缓解其紧张的心理状态3.加强眼部保护，防止暴露性角膜炎。并发症的护