2022年临床病例讨论规范流程

1、临床病例争论是毕业实习阶段培育同学临床诊断、治疗、预后估量等决策思维的重要教 学活动之一； 其目的在于培育实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的学问体会,学习分 析和解决临床问题的才能,锤炼自学和口头表达才能；临床病历争论实施以启示争论式教学方法为主,表达老师与同学的互动性,是以同学为主体,老师为媒体,学问为客体的全新教学模式；临床病案争论包括：典型病例、疑难病例、死亡 病例争论等；各病区的临床教学病例争论一般每月支配 1-2 次；一、临床病例争论前预备 1、老师挑选有代表性典型病例向同学介绍整体病例资料,提出争论重点（可以是一个或几 个）；选好要争论的病例,必需具备以下两条：1）病情较复杂曲

2、折的常见病,或是较疑难的少见病,假如病情简洁,让人一看病历摘要就 知道是什么病,就失去了要“ 争论” 的意义；2）肯定要有明确的诊断,假如是临床病理争论,要有病理诊断；如是临床病例争论,就要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据；假如诊断不清晰,结果；“ 争论” 便不能得出明确的2、老师要写好病历摘要：要求既简明扼要,又能说明问题；内容要系统充实,文字要简介明快, 使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象；患者的病情可能很复杂曲折,病历中记载的内容许多,那些该讲那些不该讲,要经反复推敲后再打算取舍；老师写病历摘要应留意：1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊；2）为了文字简洁,一些阴性或正常检

3、查结果不必一一写出,凡写某某等项检查均需阴性或 正常即可； 为了引导思维, 对诊断有打算意义的检查结果也不要明确写出,可写成已取活体 组织送病理科检查或已作某项检查等字样；3）体格检查的重要阴性结果应当写出,以备在临床争论时候鉴别诊断参考；4）犹如时存在多种疾病,不要只写其中的一种主要疾病,每种疾病的临床症状均应描述,以增加病情的复杂性和“ 争论” 的难度；3、教学病例争论以同学为主体,应挑选典型、疑难或死亡病例中有助于把握基础理论,基本学问的病例； 凡属实习生经管病人的病例争论,实习同学事先必需分工作好资料预备,给予同学 35 天时间,由同学针对争论重点自行查阅资料,环绕争论要点,提出具有针

4、对性争论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关学问；二、争论过程：1、临床病例争论主持人一般应由教学体会较丰富的副主任医师及以上老师承担；2、主持人应事先做好备课,在争论中按教学意图引导和组织同学就病史的完整性,必要的帮助检查, 诊断和鉴别诊断及其依据,治疗方案的挑选等组织同学争论,由同学针对争论要点阐述自己的观点或疑点,老师要对同学的观点或疑点进行点评答疑,最终对争论的问题给予总结；3、病例争论全过程应有书面记录,同学争论时汇报病史,积极主动地作争论分析发言,及时作好记录, 并请主管住院医师进行修改,必要时请主持者批阅修改；可以全部或摘要归入病历内；对争论情形由教学秘书全面总结,形

5、成文字材料,入医院教学档案；4、争论终止后,实习生应依据争论情形,复习理论学问,准时消化吸取；5、教研室（科室）应将临床病例争论支配列入实习教学方案,记录实施情形,对于新担任此项工作人员,教研室应赐予指导,并支配有关人员进行示范性观摩教学；三、临床病例争论时应把握的要领1、争论时要有实事求是的原就,敬重事实,仔细观看,深化分析,全面综合,实事求是的对待客观临床资料2、一般采纳鉴别法；先把临床表现的主要内容提出来,即所谓的临床特点,然后依据这些特点, 提出一些可能的疾病,作为鉴别对象,在提出待鉴别的疾病时,应尽可能保证凡有可能的疾病, 以免漏诊或误诊,但也不要排列一些关系不大或毫不相干的疾病；对

6、提出的待鉴别诊断疾病, 可相互比较； 依据疾病表现出来的共性和个性进行鉴别,逐一排除可能性较小的疾病, 直到留下一个或几个可能性较大的疾病,并用发病率和疾病谱观点来挑选诊断,疾病的发病率可受多种因素影响,疾病谱随不同岁月、不同地区而变化；因此考虑常见病、多发病的指征； 只有在上述疾病不能圆满说明时,才能考虑少见病或罕见病；这种挑选原就符合根本分布的基本原就,可以削减误诊的机会；3、留意发觉疾病的特殊病征,所谓特殊病征是指仅见于该疾病不见于其它疾病的临床表现；特殊病征的发觉对疾病的诊断价值很大,有时对确诊能起打算作用,但特殊病征必需和临床亲密结合, 如该特殊病征所提示的疾病,不能说明患者全部主要

7、症状时,尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能；4、不要忽视某些重要的阴性所见,阴性所见对否定某些疾病、缩小鉴别诊断范畴有帮忙；5、疾病的临床表现要用“ 一元论” 说明,就是尽量用一个疾病去说明多种临床表现,患者的病情不管多么复杂曲折,假如能用一个疾病说明,就不要用两个或多个疾病说明、这样就可以削减误诊； 是诊断疾病时应遵循的基本原就；为证明确有几种疾病同时存在时也应实事求是,分清主次和轻重缓急,不必将就用“ 一元论” 说明；6、争论发言要结合国内外有关文献,但力求联系实际,解决本病例存在的详细问题,在讨论中可以介绍过去胜利与失败体会教训；7、发扬争鸣精神,复杂疑难病例就是要集思广益、集中大家的思维来明确诊断；这就要求参与争论者敢于大胆地提出自己对诊治的看法,特殊是不同的看法,作为组织者要勉励在场人员大胆发言,诱导如何开动思维,提出问题,这是发扬技术为主、调动医生积极思维,防止主观偏执的好形式,真理是越辩越明,诊断也是越辩越清晰；8、科领导及年高医生要关怀重视此项工作,要挤出时间检查患者,阅读病历,查阅相关国内外文献,一方面要耐心听取各级医生的发言,另一方面要勇于提出问题,对争论不足处,赐予必要的补充,并做好总结；毕业实习典型、疑难病例争论记录（书写格式）承担科室（病区） ：时间：地点：教学对象：授课学时：记录人：病例争论题目：病例情形：（姓名、床号、住院号、住院诊断）主持老师