压疮防范管理工具

1、医院压疮预防与护理一.定义：压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使 皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。（国际标准定义：压疮是指皮肤或/和皮下组 织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的） 二.压疮来源：院外：家庭、养老院、其他医院、其他。院内：难免压疮、非难免性压疮。三.压疮评分：压疮危险因素Braden评分评分内容评分及依据1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损潮湿持久潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动限制卧床可以坐椅子偶可步行经常步行移动能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养差：禁食或少量流食可能缺乏（

2、鼻饲或TPN）一般良好摩擦力和剪 切力有问题有潜在问题无明显问题总分23分，得分越低，发生压疮的危险性越高，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，12 分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。四.压疮评估：1、评估方法：应用Braden评分。2、评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。3、评估频率：评估18分者，入院时评估一次，记录在入院评估单中；评估13-18分者，每周评估并评价一次，记录在护理记录单中；评估W12分者，每天评估，每周评价一次，记录在压疮评估单、压疮预防措施及效果评 价单中；五.压疮易感人群：自主活动受限、长期卧床、老年人（年龄大于60周岁）、肥胖者、营养不佳者

3、、身体衰弱、 水肿病人、疼痛病人、石膏固定病人、大小便失禁病人、发热病人、使用镇静药物的病人。 六.压疮预防：1、在患者入院时、转入时、病情变化时做好全面评估，认真筛查高危患者。2、Braden评分法13-14分的患者建立翻身卡，按时翻身，悬挂防压疮标识。3、Braden评分法12分及以下患者，建立翻身卡，保证翻身频率，悬挂防压疮标识及压疮评 估单、压疮预防措施及效果评价表，护士每天进行动态评估，每周总评价一次。4、对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫等预防压疮的用具，进行局部减压。5、保持皮肤清洁干燥，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。6、大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周

4、可涂皮肤保护剂。7、高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。8、增加营养，增强机体抵抗力。9、给予病人及家属预防压疮健康教育指导。10、每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。七.压疮分期及处理：可疑深部组织损伤期、I期、n期、in期、iv期、不可分期。分期伤口特点图片护理目标护理措施及处理方案可疑 深部 组织 损伤 期局部皮肤完整，呈 紫色或黑紫色，或 有血疱。伴有疼痛、 局部硬结等表现。 可能会开展为被一 层薄的焦痂覆盖， 即便接受最好的治 疗，也可能会快速 开展成为深层组织 的破溃。11 .保护r.观察发 卜趋势1.建立翻身卡，按时翻身，使用 充气床垫。2.

5、完全减压（棉圈）。.保持皮肤清洁干燥、床铺平整。.增加营养，增强机体抵抗力。.严格交接班，密切观察开展趋 势，恶化者依据nuv期治疗原 那么处理。6.无血疱、黑硬者、选 择水胶体敷料，促进淤血吸收， 软化硬结。I期局部皮肤完整，有 指压不变白的红 肿，与周围组织比， 可能有疼痛、硬结、 松软等表现，肤色 较深者不易判断， 可归为高危人群。wWl 1|1 .保护2.促进血 运L建立翻身卡，按时翻身，使用 充气床垫。2.完全减压（棉圈）。.保持皮肤清洁干燥、床铺平整。.增加营养，增强机体抵抗力。5严格交接班，密切观察开展趋 势。6.选择水胶体敷料保护，并 促进淤血吸收，硬结软化。n期真皮层局部缺损

6、， 表现为有光泽或干 的浅表、开放的溃 疡，伤口床呈粉红 色，没有坏死组织 或淤肿（淤肿显示1.促进上 皮爬行2 .保护新 生上皮组 织1.建立翻身卡，按时翻身，使用 充气床垫。2.完全减压（棉圈）。.保持皮肤清洁干燥、床铺平整。.增加营养，增强机体抵抗力。.严格交接班，密切观察开展趋 势。6.如有水疱，局部消毒、生Ill期IV期可疑深部软组织损 伤），也可表现为一 个完整或破溃的水 疱。全皮层缺损，可见 皮下脂肪，但没有 骨骼、肌腱或肌肉 暴露，有坏死组织, 但未涉及深部组 织，可有潜行和窦 道，鼻梁、耳、枕 部和踝部没有皮下 组织，因此ni期溃 疡较为表浅，而一 些肥胖的部位会非 常深。全

7、皮层缺损，伴有 骨骼、肌腱或肌肉 的暴露，伤口床可 能会局部覆盖腐肉 或焦痂，常常会有 潜行和窦道，可能 深及肌肉和/或支撑 组织（如：筋膜、 肌腱或关节囊），有 时伴有骨髓炎，鼻 梁、耳、枕部和踝 部没有皮下组织， 因此iv期溃疡会 比拟浅表。理盐水清洗后抽干水泡、使用水 胶体敷料覆盖伤口，如果渗出液 较多，那么使用泡沫敷料覆盖。1清除坏 死组织2减少死 腔3.促进肉 芽组织生 长4,预防和 控制感染L清除焦 痂和腐肉 2 .保护暴 露的骨 骼、肌腱 或肌肉 3.减少死 腔4.控制感 染1 .建立翻身卡，按时翻身，使用 充气床垫。2.完全减压（棉圈）。.保持皮肤清洁干燥、床铺平整。.增加营养

8、，增强机体抵抗力。.严格交接班，密切观察开展趋 势。6请造口师会诊，生理盐水 冲洗伤口，剪除坏死组织，使用 藻酸盐敷料+泡沫敷料，如有感 染，可用银离子敷料。L建立翻身卡，按时翻身，使用 充气床垫。2.完全减压（棉圈）。 3.保持皮肤清洁干燥、床铺平整。 4.增力口营养，增强机体抵抗力。5.严格交接班，密切观察开展趋 势。6.请造口师会诊换药，生理 盐水清洗伤口，外科清创，在骨 骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水 凝胶保湿，无感染但有焦痂、渗 液少的，外层覆盖水胶体，无感 染但渗液多的，外层覆盖泡沫敷 料。不可分期全皮层缺损，伤口 床被腐肉（黄色、 棕褐色、灰色或褐 色）和/或焦痂（棕 褐色、褐色或

9、黑色） 覆盖，只有彻底清 创后才能测量伤口 真正的深度，否那么 无法分期。清除焦痂L建立翻身卡，按时翻身，使用 和腐肉充气床垫。.完全减压（棉圈）。.保持皮肤清洁干燥、床铺平整。.增加营养，增强机体抵抗力。.严格交接班，密切观察开展趋 势。.请造口师会诊换药，.生理盐水 清洗伤口，外科清创，.难切除的 焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表 面划痕后，使用水凝胶+水胶体溶 解。八.难免性压疮认定和申报（一）难免压疮条件：以下基本条件中的一项+附加条件中的两项，积极采取一切防范护理措 施，仍难以防止压疮发生，可以申报难免压疮。1、基本条件：强迫体位，如重要脏器功能衰竭（心衰、肝衰、肺衰、肾衰、昏迷等），高

10、位 截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定需要严格限制翻身。2、附加条件：高龄（270岁）、白蛋白V30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、Braden 评分9分。（二）难免性压疮申报：申报科室填写难免压疮申报表，上报护理部，经压疮专家组会诊, 全面评估病人并征求医生建议，由专家组成员认定，将审核意见记录在申报表中，并与家属 签订难免压疮风险告知书。九.压疮监控：.实行护理部、压疮专家组成员、科内压疮管理小组成员及护士长三级监控管理。.科内压疮管理小组成员对科内压疮进行监控，监控内容：压疮的程度、面积、压疮的护理 措施落实情况、护理记录是否与压疮相符，每周监控一次，记录在护理记录单中。.遇到疑难、

11、复杂压疮时，及时向压疮专家组成员请求帮助。4.护理部每月进行一次全院压疮的监控，监控内容：压疮的程度、面积、压疮的护理措施落 实情况，护理记录是否与压疮相符。同时对全院压疮管理按照PDCA的方法进行总结、分析、 反应。十.压疮上报管理：1、院外压疮上报责任护士评估病人一11期及以上压疮一报告护士长一通知医生一必要时护理会诊一记护理记 录一填报院外压疮上报表一月底报科护士长一报护理部2、难免性压疮上报责任护士评估病人一n期及以上压疮一报告护士长一通知医生一记录护理记录一填报难免压 疮报告单一报科护士长一报护理部3、非难免性压疮上报责任护士评估病人一II期及以上压疮一报告护士长一通知医生护理会诊一

12、记录护理记录一 填报护理不良事件上报表一24小时内 报科护士长及护理部一 1周内病区分析整改、书面 上报科护士长、护理部一1月内护理部反应通报十一.附：压疮护理指南用于使用Braden评分表预测压疮发生的危险，评分越低说明发生的危险越高。有危险（Braden评分15-18）高度危险（Braden评分10-12）经常翻身保证翻身频率最大限度的活动增加小幅度的移动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备使用契形海绵垫，保证30侧卧姿势最大限度的活动中度危险（Braden评分13-14）极高度危险（Braden评分9或以下）使用翻身计划表采取以上所有措施使用契形海绵垫，保证30。侧卧姿势使用体

13、表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛 时，或者羽身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的 危险因素使用床面或椅面减压设备最大限度的活动均需做好以下护理:潮湿管理营养管理.使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品.使用吸收垫或干燥垫控制潮湿.如果可能，找出发生潮湿的原因并防止.按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水.增加蛋白质的摄入.增加热量的摄入,补充多种维生素（必须含有VitA、C、E）.以上措施需迅速实行，以缓解营养缺乏.咨询营养师摩擦力和剪切力的管理其他护理考前须知.床头抬图不得超过30.必要时使用牵吊装置.使用过床单移动患者.如果肘部和足跟易受摩擦，那么需保护.不得摩擦骨突压红的部位.不得

14、使用气圈类的装置.维持足够的水分摄入.防止皮肤干燥难免压疮申报表科室：床号：姓名：性别： 年龄：住院号： 诊断：主要病情及目前皮肤情况：1基本条件 强迫体位需要严格限制翻身（是口否口）造成强迫体位的原因：昏迷（是口否口）肝功能衰竭（是口否口）心力衰竭（是口否口）呼吸衰竭（是口否口）高位截瘫（是口否口）骨盆骨折（是口否口）生命体征不稳定（是口否口）其他2附加条件高龄（N70岁）（是口否口）清蛋白30g/ L（是口否口）极度消瘦（是口否口）高度水肿（是口否口）大小便失禁（是口否口）Braden评分V9分 其他 申报理由：符合难免压疮申报的基本条件（），符合附加条件（）当前护理措施： 口 1、正确使

15、用预防压疮的用具：口防压疮垫 口气垫床 口压疮贴 口其它 口 2、翻身Q2H,防止局部受压。口3、保持皮肤清洁与干燥。口4、注意全身营养。口 5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。口6、其他皮肤情况有无告知家属：申报日期：责任护士签名：护士长签名：上级主管部门意见：符合难免压疮申报的必备条件（是口否口），符合可选择条件中的第 条,请务必做好护理。 主管部门签名（压疮小组）：日期：压疮转归情况：发生压疮（是口否口），压疮发生时间，部位，大小，程度护理部填表说明：从插入一特殊符号内将“口”变为“”难免压疮风险告知书尊敬的患者及家属:由于患者病情异常，体质特殊，在治疗、护理过程中特别

16、容易发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人 员配合护理人员工作等有关事项和风险告知如下：（一）对压疮的认识压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的 病症。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，甚至危及生命。因此，在可能的情况下，护理人员会努力 采取防范措施，也请患者家属及陪床人员，配合护士的工作，完成护士交待的任务。（二）患者的压疮发生将难以防止患者由于疾病（昏迷、瘫痪、病重、年老体虚等）的原因，瘫痪在床，或者需要长期卧床不动；而患者的身 体状况又比拟差，全身营养状况差、长期发热或者恶病质，局部血液循环不良，石膏固定或者有较硬的衬 垫物。由于治疗疾

17、病的需要，患者必须静卧、制动，否那么影响疾病治疗，或者危及生命，此时医院会采取以治疗 疾病保住患者生命为首选的治疗措施，待患者病情稳定后再采取处理压疮的措施。以上原因在患者身上不同程度存在，因此患者在住院期间有发生压疮的风险。（三）防范难免压疮的措施压疮防范主要在于定期给患者翻身，清除不良衬垫物，防止潮湿、摩擦及排泄物刺激，增进局部血液循环, 增加患者营养摄入。患者家属及陪护人员要按照护士的交待，每2小时给患者做翻身，经常清理患者的床铺，清除床单皱褶、 异物，协助患者大小便，保持患者身体干净，定期给患者用热水清洁身体，增加患者营养。（四）陪护人员不尽给患者翻身、清洁身体、清除异物等义务，导致患

18、者出现压疮，由患者家属承当责任 者。与医院无关。（五）本陪护告知书一式两份。医院、患者家属各保存1份。患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并 配合护理工作。（六）患方家属提出的保存事项：以上风险请家属理解并配合我们的治疗。压疮的复杂性、难治性，家属陪护人员不尽防范压疮的义务所应承当的责任，我们患者病情和身体原因将 可能发生难免压疮，病房护士已经向我详细告知，我们对压疮的风险表示理解，因此发生的风险，我们愿 意承当。患者：的家属（签字）：山东省千佛山医院难免压疮报告单报告时间：年 月 日 时分事件发生时间：年 月 日时分患者姓名：性别：口男 女 年龄： 岁 诊断： 住院号：科室： 诊疗时间：年

19、月一日时 分护理级别：口 I级 口11级 口111级当事人信息：年资：职称：班次：一、高危险因素：强迫体位,如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷等），高位截瘫，骨盆骨折；口生命体征 不稳定等病情需要严格限制翻身；口高龄（N70岁）；口清蛋白 30g/ L,极度消瘦，高度水肿；口大 小便失禁等口Braden评分V9分四、压疮部位：口舐尾椎骨 口坐骨 口股骨粗隆 口跟骨 口足踝 口肩胛骨 口髓部 口脊柱 口枕骨 口肘部 膝部口耳廓 其他压疮面积 （cm2）五、压疮危险性评分：Braden评分 六、分 期：口可疑深部组织损伤期 口1期 口11期 口山期 口可期 口不能分期七、创面情况：口红

20、肿 口渗血渗液（水泡） 口溃烂口化脓口坏死 口恶臭 其他八、护理措施：口暴露疗法 口盐水换药口敷油纱口烤灯口褥疮膜 口抗生素 口氧疗口一般护理翻身+皮肤检查 翻身+气垫床+皮肤检查 其他九、反应（将压疮治疗效果或病人出院、转科、死亡后的压疮转归情况 上报护理部）：评分内容评分及依据1分2分3分4分感觉：对压迫有关的不适感觉能力完全丧失严重丧失轻度丧失不受损坏潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动度：体力活动的程度卧床不起局限于椅上偶尔步行经常步行可动性：改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不限制营养：通常摄食情况恶劣缺乏适当良好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题无总分：总分23分，得分越低，发生压疮的危险性越低，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，12分以下高 度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。山东省千佛山医院院外压疮报告单患者性别：男 女 年龄：