肺癌根治手术笔记

1、一例胸腔镜右下肺叶切除术护理配合之迟辟智美创作安庆市第二人民医院李阳患者，高莫，男，59岁，因“咳嗽咳痰伴关节肿痛两月余”入院，行 CT检查示：右下肺叶病灶伴空洞形成，考虑 肺癌伴空洞.纤支镜检查示右下肺占位，癌？术前完善相关 检查.拟行胸腔镜下右下肺叶切除术肺癌是发病率和死亡率增长最快.对人群健康和生命威胁最 年夜的恶性肿瘤之一.肺癌简直切致病因素尚不清楚，流行 病学调查，认为与职业因素（长期接触铀，镭放射性物 质，致癌性物质坤，铭，镇，沥青煤焦油石油等），人体 内在因素（如遗传，免疫机能降低，内分泌功能紊乱 等），肺部的慢性疾病（肺结核，矽肺），年夜气污染， 吸烟等应用解剖：1,位置：肺位

2、于胸腔内，在膈上方，纵膈两侧，左右各一，因心位 置偏左故左肺狭长，右肺略宽短,肺与胸腔的壁层胸膜之间有个潜在的腔隙，称为胸膜层壁层胸膜分为肋胸膜，膈胸 膜和纵胸膜三部份.颜色肺概况有覆有脏胸膜，光滑 ,幼儿时肺为淡红色，随年龄增长，吸入空气的尘埃在肺内堆积增多，颜色逐渐酿成暗红 或深灰，吸烟者肺呈黑色.形态肺呈圆锥形，具有1尖，1底，3面，3缘.1尖：肺尖钝圆伸向颈根部，高由锁骨内侧1/3上方2.3cm.1底：肺底又称膈面，与膈穹窿一致 .3面：肋面圆突而广阔，贴近肋和肋间肌.纵膈面中央有椭圆形凹陷，称肺门，有支气管，肺动脉，肺静脉，支气管动 脉，支气管静脉，淋巴管和神经等收支.这些结构被结蒂

3、组织包裹，构成肺根.3缘：前缘，锐薄，左肺前缘有心切迹，切迹下方为左肺小 舌.后缘，钝圆，靠脊柱.下缘，较锐，伸入膈和胸壁之间的 肋膈隐窝内.肺门位于肺纵膈面中部的凹陷处，为支气管，肺动，静脉，支气管动，静脉，神经及淋巴管进由肺的门户.这些结构借结缔组织相连并被胸膜包饶形成肺根.左肺被自后上斜向前下的斜裂分为上叶和下叶.右肺除有斜裂外，还有起自斜裂中部，水平向前绕至纵膈的水平裂， 将右肺分为上，中，下.在肺门处，左右主支气管分为 2级支气管，进入肺叶，称肺 叶支气管.左肺有上下叶支气管，右肺有上，中，下叶支气 管.肺叶支气管再分为 3级支气管，称肺段支气管.每一肺段支气管及其所属的肺组织，称为

4、支气管肺段.根据肺段支气管分布，右肺分为10个肺段，左肺可分为 8或者10个肺段. 肺具有两套血管系统，一是组成小循环的肺动脉和肺静脉，可气体交换，是肺的功能性血管.一组是组成年夜循环的支气管动，静脉，供给氧气和营养物质，是肺内营养血管肺淋巴管分深浅两组.肺淋凑趣分肺内淋凑趣和支气管淋凑趣，后者又分肺门淋凑趣和叶间淋凑趣.纵膈淋凑趣群分为：前纵膈，气管支气管，气管旁淋凑趣群.胸腔镜手术的适应症：.诊断性手术 胸膜，肺部，纵膈，心包疾病以及胸外伤的 诊断.治疗性手术胸膜疾病脓胸，胸膜间皮瘤，转移瘤，外伤止血，气 胸，良恶性胸积液等.肺部疾病 肺良性肿块切除，肺癌，终末肺气肿的肺减容.食道疾病食管

5、平滑肌瘤，食管憩室，喷门失驰缓症，食 管癌.纵膈疾病小于5cm的纵膈肿瘤，巨年夜纵膈囊肿 .其他手汗症，乳糜胸，心肺外伤，肋骨骨折外固定.禁忌症：.严重心肺功能损害，恶液质，肿瘤广泛转移，病变弥漫或巨年夜无法切除等.中心性肺癌和纵膈淋凑趣转移及外侵 .胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性病变和胸膜 融合，巨年夜或侵及胸壁的胸部肿瘤，慢性脓胸等. 2期b到3期b非小细胞肺癌癌组织侵及主支气管或侵及 肺动脉主干.不能耐受单肺通气.体积较年夜的肿瘤（直径）6cm）手术方式：电视胸腔镜下右下肺叶切除术（ VATS下右下肺叶切除术） 麻醉方式：气管内全身麻醉.采纳双腔气管套管，术中可单肺通气，便 于把

6、持.手术体位：健侧90 侧卧位，根据医生习惯，患侧上肢悬吊或双手置 于搁手板上.术中根据需要调节床的位置，取头高脚底位， 并适当向主刀医生倾斜，以利于流露和把持.物品准备：1设备：腹腔镜器械，胸腔镜器械，胸腔镜弥补器械，电视 摄像系统，冷光源系统，co2气腹系统，多功能高频电刀， 超声刀，吸引器.经常使用物品：剖腹器械，衣服包，年夜辅料包.一次性物品：电词讼，吸引器，小纱布，腔镜套，小切口贴2个，1# ,4#, 7#丝线，9*24角针，10*20圆针，淋凑趣 标本盒，内镜切割器，强生可吸收线，胸引瓶，32#胸引管,切口呵护套.特殊器械：hemolock夹，腔镜缝合器及一次性钉仓2.5#,5#,

7、 4.8#各备四个，强生可吸收线4-0 (vcp771D) ,3-0(8522H),超声刀手柄，超声刀头.体位用物：46个软枕，硅胶垫，硅胶头圈，托手架，约束 带，麻醉头架，眼贴膜等.简要手术步伐：.麻醉胜利后行侧卧位，防止受压.惯例消毒铺巾，链接电刀，超声刀，电视监视系统和胸 腔镜系统.选择切口：主把持孔位于腋前线等4-5肋间，观察口位于腋前线第7或第8肋间，辅助把持孔一般位于腋后线第 8-9肋间.胸腔探查，分离粘连组织，找由病变部位，卵圆钳夹住 病变部位，根据需要选择合适型号切割器.楔形切除病变组织，送快速冰冻，如冰冻提示为恶性肿 瘤，行肺叶切除+纵膈淋巴清扫术.切除肺叶，清扫淋凑趣，松懈

8、下肺韧带，分别处置肺静脉，支气管和肺动脉，最后处置叶间裂，取由标本，手术进行同时，发现相应区域的淋凑趣，均予以清扫，通 常清扫5,6,7,8,9,10组淋凑趣.温盐水膨肺，确定无漏气后，放置胸引流管，关闭切口 .洗手护士配合：.洗手护士认真准备齐全手术用物，同时也准备好开放用物.术前30分钟洗手上台，整理用物，仔细检查腔镜器械的 连接和完整性.熟悉掌握切割缝合器械装置.清点所有器械，尤其是术中使用的小纱布，要做到心中 有数.术中严格执行无菌技术及物瘤技术把持.台上器械要及时收回并擦拭干净，同时妥善保管好特殊器械的细小零件，严防遗漏在胸腔内.如遇得手术困难需要中转开胸，要能控制局面，及时撤 回台

9、上腔镜器械，改进胸器械，清点正确，在上台使用 .严格标本管理，特别是术中淋凑趣的管理，应妥善放置 在标本合内，淋凑趣分组明确，防止混淆放置，丧失 .巡回护士配合：.严格核对患者，手术标识表记标帜，手术通知单及病历，确保手术部位的准确无误 .协助患者脱去上衣，健侧上肢建立静脉通道（避开贵要静脉和肘正中静脉）术前30分钟使用抗生素.麻醉后保管导尿，尿管要从病人双腿之间通过，防止受压.摆放手术体位时，注意患者受压部位的皮肤（耳廓，肩 峰，骼前上棘膝部，脚踝部，）使用硅胶垫和软垫，需 要时贴康惠尔泡沫贴.要防止臂丛神经损伤，下侧上肢肘 部垫软垫远端抬高，术侧上肢呈抱球状置于托手架上，远端关节低于近端关

10、节.上臂不成外展超越 90.双下肢约45 自然弯曲，前后放置，两腿之间放软枕.清点用物，连接腔镜摄像系统，光源，气腹，电刀，超 声刀，吸引器等.术中密切观察生体征，加强巡视，注意受压部位皮肤， 管路，负极板等，每小时巡视一次，并记录.及时添加术中需要用物（切割器和钉仓）.术中注意保暖，使用医用升温毯，温水冲刷，非手术部 位遮盖.关闭胸腔前后及时清点用物.术毕搬运病人时，采纳逐步放平，减少改变体位后的血 压摆荡，平安转运.配合要点.术中注意无瘤技术：将器械台划分为相对的“瘤区”和“非瘤区”，所有接触过肿瘤的器械均放置在“瘤 区”，严禁再用与正常组织 .手术切口呵护，使用切口呵护器.体位管理：注意呵护骨突部皮肤，根据手术时间使用软 垫及防压疮敷料.侧卧位安排后，评估患者脊柱是否在一 条水平线上，脊柱的生理弯曲是否变形，下侧肢体及腋 窝是否悬空.注意健侧的眼睛，耳廓呵护.器械管理：术中使用高频电刀，调节合适功率，注意呵 护病人皮肤有无与金属接触，负极板粘贴位置合适，牢 固，受湿润，术中加强巡视 .超声刀使用及时在水中空激 发清理血迹及焦痂.防止低体温：手术时间长，流露范围广，术中使用加热 设备，输液，冲刷液加温至37 ,并使用加温毯或热风机，术中加强监测体温，