处方集的制定和管理金有豫

1、药 物 和 治 疗 学 委 员 会 Drug and Therapeutics Committees （ DTC）处方集的制定和管理首 都 医 科 大 学 金 有 豫 2009-4-151请 问您了解“处方集”这一事物吗？2请 问您了解“处方集”这一事物吗？您的医院有没有“处方集”？3请 问您了解“处方集”这一事物吗？您的医院有没有“处方集”？您医院的“处方集”有哪些内容？4请 问您了解“处方集”这一事物吗？您的医院有没有“处方集”？您医院的“处方集”有哪些内容？您医院的“处方集”起了哪些作用？51. 前 言 1.1 促进“合理使用药物” （Rational Drug Use），建立“处方集系

2、统”（中心问题）1.1.1 合理使用药物（合理用药） 定义（WHO)：患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及用药方法（正确的剂量、给药间隔时间和正确的疗程）这些药物必须质量可靠，可获得，而且可负担得起(对患者和社会的费用最低)合理用药是组成国家药物政策的重要部分（保证有效、安全、经济和高效地利用药物资源）61. 前 言（续） 1.1 中心问题：合理使用药物（续） 1.1.1 合理使用药物（续）合理用药也是各级医疗机构的重要问题；而且不合理使用药物（Irrational Drug Use，不合理用药）一直是各级医疗机构的存在的重要问题合理用药更是医师开写处方的重要问题处方管理

3、办法: 第一章(总则)第四条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则 附：“不合理使用药物” 与“药物滥用” （Drug Abuse）的区别71. 前 言（续）1.2 处方集系统建立和实施一个高效的和具有成本-效果的处方集系统（formulary system），它包括相互一致的标准治疗路径（指南，方案）、处方集目录和处方集手册（实践指南第2页的1.2）（具体文件）更重要的是建立“制定、实施的程序和执行的规章制度”还应建立有关的“信息中心”81. 前 言（续） 1.3 药物和治疗学委员会的重要工作通过“处方集的制定和管理”促进本医疗机构的合理用药和干预不合理用药处方管理办法：

4、第六章(监督管理)第四十四条 医疗机构应当建立处方点评制度，对不合理用药及时予以干预处方管理办法：第四章（处方的开具）第十五条 医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集医疗机构的药品处方集应通过本机构药事管理委员会来制定和遴选药品处方管理办法答疑91. 前 言（续）1.4 参考资料药物和治疗学委员会实践指南（以下简称 实践指南）。第1章绪论、第3章处方集 制定程序的管理 处方管理办法。中华人民共和国卫生部令（第 53号，2007年2月14日）处方管理办法答疑102. 处方集的制定和管理2.1 概述建立和实施一个高效的和具有成本-效果的处方集系统（formulary system）

5、，它包括相互一致的标准治疗路径（指南，方案）、处方集目录和处方集手册（实践指南第2页的1.2）更重要的是建立制定、实施的程序和执行的规章制度处方管理办法，第四章（处方的开具）第十五条 医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集112. 处方集的制定和管理（续）2.1 述概（续）2.1.1 药品处方集的性质和作用（处方管理办法答疑）药品处方集就是本机构使用的基本药物（基本用药）医疗机构的药品处方集应通过本机构药事管理委员会来制定和遴选药品；药品处方集对本医疗机构带有强制性，医师、药师应人手一册，要求认真执行而不是只有参考书作用的治疗手册或药物手册122. 处方集的制定和管理（续）2.

6、1.2 处方集系统 标准治疗指南（Standard Treatment Guide， STG）, 或 称治疗路径（Pathway） 基础 文件132. 处方集的制定和管理（续）2.1.2 处方集系统(续) 处方集目录（Formulary List） 主要文件（基本用药的类别和品种）处方集手册（Formulary Manual） 应用文件（药物使用信息）一致性 相关内容的一致142. 处方集的制定和管理（续）2.2 处方集的制定2.2.1 建立制定、实施的程序和规章制度由有关的医、药、护和行政人员组成任务（特别是第一版）的艰巨性和连续性2.2.2 组织编写班子起草和委员会内部讨论，形成初稿公布、

7、广泛征求意见和修改最后定稿、通过、批准时间表152. 处方集的制定和管理（续）2.2 处方集的制定（续）2.2.3 调查和列出本医疗单位任务涉及的疾病（疾病谱）咨询和回顾各科室既往死亡率和发病率对疾病进行排序确定本医疗单位的疾病谱162. 处方集的制定和管理（续）2.2 处方集的制定（续）2.2.4 确定每种疾病的治疗方案（途径）首先参照国家的标准治疗指南其次参照学会或地方批准的治疗指南（国内已有 “临床诊疗指南 xx病分册” 系列34册也可参照WHO或国际上有权威性和独立性的治疗指南实在找不到，可由本医疗机构自行拟定172. 处方集的制定和管理（续）2.2 处方集的制定（续）2.2.5 拟定

8、本医疗单位的处方集（基本用药）目录根据本医疗单位的疾病谱和所拟定的本医疗单位的治疗指南遴选药品（包括制剂）参照国家有关政策和规定（国家基本药物目录、医疗保险报销目录） 按药品的类别排列182. 处方集的制定和管理（续）2.2 处方集的制定（续）2.2.6 起草本医疗单位的处方集手册可采用中国国家处方集 （正在编写中）中的资料编写可参考英国国家处方集（British National Formulary,BNF）（中译本正在翻译中）或WHO示范处方集（ WHO Model Formulary,WMF ）的模式编写WMF可下载() 192. 处方集的制定和管理（续）2.2 处方集的制定（续） 2.

9、2.7 处方集的内容 各类药物“合理用药 ” 的具体化 “临床需要” ：各系统疾病的选用药物的原则；各类药品及个别药品的在药效学、药动学、不良反应和药物相互作用等特点； “个体需要 ”：对于特殊个体患者 （孕妇、授乳妇、肝肾功能低下者等）用药的特殊问题“用药方法”（剂量、给药间隔时间和疗程） 202. 处方集的制定和管理（续）2.2 处方集的制定（续）2.2.8 处方集的基本要求重点（特点）突出；不千篇一律简单扼要符合国家政策（药品通用；与药品说明书一致）实用性使用方便（附录和索引）携带方便（袖珍型）212. 处方集的制定和管理（续）2.3 处方集的印刷、发布、实施“药品处方集对本医疗机构带有

10、强制性，医师、药师应人手一册，要求认真执行而不是只有参考书作用的治疗手册或药物手册”（处方管理办法答疑）制定实施政策（处方者和采购者都应遵守；例外情况及其处理办法）作为本医疗机构的重要文件正式发布、实施有关人员人手一册222. 处方集的制定和管理（续）2.4 使用处方集的培训举办培训班，本机构有关人员均须参加2.5 处方集的更新定时更新（可与国家的相应更新同步，如标准治疗指南、国家基本药物目录等）步骤同“处方集的编制”增加或删除原有目录中的品种应着重文献资料233.处方集实例（续） 3.1英国国家处方集（British National Formulary , BNF ）英国医学会和英国皇家药

11、学会编写；历史悠久。1981年第1版，每6个月更新一版，现为第56版 临床实用性很强。内容丰富、实用 ，使用、携带方便权威性高。英国国内医、药、护工作者一册WHO借鉴编写 示范处方集243.处方集实例（续） 3.1英国国家处方集（British National Formulary , BNF ）英国医学会和英国皇家药学会编写；历史悠久。1981年第1版，每6个月更新一版，现为第56版 临床实用性很强。内容丰富、实用 ，使用、携带方便权威性高。英国国内医、药、护工作者一册WHO借鉴编写 示范处方集253.处方集实例 （续）3.2 WHO示范处方集（WHO Model Formulary)WHO

12、建议各国按国家基本药物目录 编写NF， 作为实施国家药物政策 的文件 2002 以BNF为设计和组织的蓝本， 由英国皇家药学会的BNF编委会 和 WHO 的基本药物部合作编写 出版了WHO示范处方集第1版每2年修订一版; 现为2008年版可从WHO网下载() 263.处方集实例 （续） 3.3英国国家处方集解读（1） 3.3.1 整体结构前文部分：如何应用BNF;本版与上版的变更；开写处方指南 ；控制性药物和药物依赖性；药物不良反应；姑息治疗；老人、儿童、口腔科的用药；运动和药物；中毒与解救正文部分: 15类治疗药物和制剂后文部分： 附录（药物相互作用；妊娠、哺乳、肝功能或肾功能损伤时的用药；

13、静脉输液附加剂；调配处方时标签用语； 等12个) 索引（药物和疾病混合）内在联系强（章-章、节-节、正文-附录）标注页码273.处方集实例 （续） 3.3英国国家处方集解读（2） 3.3.2 正文部分（重点）15类治疗药物和制剂（章，ATC分类） 消化、心血管、呼吸、中枢神经、抗感染、 内分泌、妇产和泌尿、抗肿瘤和免疫抑制药、 营养和血液、骨骼肌和关节疾病、眼科、耳 鼻喉科、皮科、免疫制剂和疫苗、麻醉药约500余品种（其中约86%我国也有供应和应用）283.处方集实例 （续） 3.3英国国家处方集解读（3） 3.3.2.1 正文部分的重点以临床合理用药为纲 3.3.2.2 正文部分的体例 3.

14、3.2.2.1 章节目录 3.3.2.2.2 综述性前言 （特点）在各章节的开始，有简单、扼要、重点突出的综述性 前言 ： 概述疾病及其用药问题，不论述疾病的流行 病学、鉴别诊断等重点为药物治疗的用药指导;提示合理用药原则；治疗时对于药物类别或个别药品的 选择；各类药物或个别药品在作用和使用方面的特点293.处方集实例 （续） 3.3英国国家处方集解读（4） 3.3.2.2.3 药物信息每个药物的内容包括药物名称、适应证、注意事项、禁忌证、不良反应、用法用量、制剂和规格、价格等3.3.3 以“抗癫痫药”为例4. 中枢神经系统（Central Nervous System ） 4.8 抗癫痫药（

15、 Antiepileptics） 4.8.1 癫痫的控制（ Control of epilepsy ） 4.8.2 用于癫痫状态的药物（Drugs used in status epilepticus ） 4.8.3 热性惊厥（ Febrile convulsions ）304.8.1癫痫的控制 癫痫治疗的目的在于通过保持一种或几种抗癫痫药的有效剂量以预防发作。需要谨慎地调节剂量，从小剂量开始应用，逐渐增加直至能控制抽搐或有明显的副作用为止。 给药的次数通常取决于药物的半衰期，次数应该越少越好，以使患者能更好依从。当用平均量时，一般一日2次。拉莫三嗪、苯巴比妥和苯妥英钠，因半衰期长，通常每晚睡

16、前口服1日剂量。然而，当应用大剂量时，有些抗癫痫药需要一日服3次，以避免发生由于高的峰浓度而引起副作用。儿童地对抗癫痫药的代谢比成年人快，因此需要服药次数更多和更高的按公斤体重计算的剂量。 联合治疗 只有首先证实了适当替换过的单一药物治疗确实无效时，才需将2个或更多的抗癫痫药合用。联合治疗可增强毒性，并且抗癫痫药物之间可能发生药物相互作用（见下文）。 药物相互作用 抗癫痫药物之间的相互作用很复杂，并且可能增强与增加抗癫痫疗效不相称的毒性。其相互作用常由肝酶的诱导或肝酶的抑制所引起；蛋白结合部位的替换并非常见的问题。这些药物相互作用具有高度的差异性和不可预测性。注意：应用两种或更多的抗癫痫药时，

17、查阅每种药物的可能的药物的相互作用31 重要的抗癫痫药物之间本身的相互作用如下： 卡马西平 常会降低 氯巴占、氯硝西泮、拉莫三嗪、奥卡西平的代谢物、苯妥英钠、噻加宾、托吡酯、丙戊酸钠和佐尼沙胺的血浆浓度（但也可能升高苯妥英钠的血浆浓度）。 有时会降低乙琥胺和扑米酮的血浆浓度（但有相应的升高苯巴比妥血浆浓度的倾向）。 乙琥胺 . 加巴喷丁 . 拉莫三嗪. 左乙拉西坦. 奥卡西平. 苯巴比妥或扑米酮. 苯妥英钠. 普瑞巴林. 托吡酯. 丙戊酸钠. 氨己烯酸.32停药 停用 抗癫痫药物应在专家监督之下进行。应该避免突然停药，特别是巴比妥类及苯二氮类药物，因为这可能引起严重的反弹性发作。应逐渐地减少剂

18、量，而在巴比妥类的病例，停药过程可能需要几个月的时间。替换另一种抗癫痫药也应谨慎，只有当新的方案已大致确立后，才能停用前一药物。 对于不发作了的癫痫患者决定停药及其停药时间，往往很困难，而且需视个体情况而定。甚至患者已有数年未曾发作，停药也有重大的复发风险。 在接受几种抗癫痫药的患者，停药时只能停用一种药品。 驾驶 患者可受到嗜睡的影响，不应驾驶或操作机器。 孕期和哺乳期 使用抗癫痫药物有愈来愈大发生致畸的风险，作用与（如仅限应用单一的药物治疗，风险可降低）。鉴于引起神经管和其他缺陷的风险增加，特别是卡马西平，拉莫三嗪，奥卡西平，苯妥英钠，丙戊酸钠，正在使用抗癫痫药的妇女如可能怀孕时，应告知可

19、能产生的后果。希望怀孕的正在使用抗癫痫药的妇女，应转介到适当的专科，征求意见。怀孕的妇女应给予辅导，并提供产前筛查（甲胎蛋白检测和妊娠中期超声波扫描）。 . 33卡马西平 是治疗简单部分性和复杂部分性发作（伴或不伴有继发全身强直阵挛发作的部分性发作）以及继发于局灶发射的强直阵挛性发作的首选药物。它比苯妥英钠的治疗指数为宽，而且它的剂量-血浆药物浓度关系呈线性。一般地说，它比苯妥英钠和苯巴比妥的不良反应为少，但是其可逆性的视力模糊、眩晕和不平稳是计量依赖性的和限制剂量的。改变用药时间可能减少这些依赖性；应用缓释片剂则可达显著减少依赖性依赖性的发生率。开始时应用小剂量十分重要，其后可以每2周逐渐增

20、加100200mg。 丙戊酸钠 丙戊酸钠可有效地控制强直阵挛发作，特别是原发性全身性癫痫。它是原发性全身性癫痫、全身性失神发作和肌阵挛发作的首选药物，而且可试用于非典型失神发作和强直发作。丙戊酸钠的血浆浓度与疗效无关，因此常规的监测无济于事。本药具有广泛的代谢性作用，因而可能发生计量依赖性副作。34苯妥英钠 苯妥英钠对强直阵挛发作（大发作）和部分发作有效。它的治疗指较宽，而且它的剂量-血浆药物浓度关系呈非线性；在有些患者稍增加一些剂量就可能大大增加血浆浓度而伴有急性毒性反应。血浆浓度监测可有助于调节剂量。漏服几次或药物吸收少有改变就可引起血浆浓度的剧烈变化。 苯妥英钠可引起面部粗糙、痤疮、多毛

21、症、齿龈增生，这就特别不受青年患者的欢迎。35伴有或不伴有继发全身发作的部分性发作： 卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、丙戊酸钠和托吡酯是部分性（灶性）发作的首选药物；二线用药包括氯巴占、加巴喷丁、左乙拉西坦、替加巴林、噻加宾和唑沙胺尼。全身性发作： 强直阵挛发作（大发作）首选药为卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠和托吡酯。二线用药包括氯巴占、加巴喷丁和奥卡西平。 失神发作（小发作） 典型失神发作的首选药为乙琥胺和丙戊酸钠；替代用药包括氯硝西泮和拉莫三嗪。丙戊酸钠对治疗特异的原发性癫痫之合并有小发作的全身性强直阵挛也有良效。 肌阵挛发作：肌阵挛发作（肌阵挛性反射）可发生于一系列综合征中，对治疗的反应差异

22、很大。首选药为丙戊酸钠，也可用氯硝西泮或左乙拉西坦。替代用药包括拉莫三嗪和托吡酯，但拉莫三嗪偶可加重肌阵挛发作。关于吡拉西坦的辅助治疗应用，参阅4.9.3。 非典型失神发作、无强直发作和强直发作：它们常见于儿童、特异癫痫综合征或伴有脑损或精神发育迟缓。它们对传统药物的反应很差。可试用丙戊酸钠、拉莫三嗪和氯硝西泮。偶可有助的二线药物包括氯巴占、左乙拉西坦和托吡酯。 36卡马西平 Carbamazepine 适应症： 注意事项：药物相互作用（见p.242和附录1）；肝功能或肾功能损害时用药（见附录2、3）；孕妇用药（见p.242和附录4）；授乳妇用药（见附录5） 禁忌证：卟啉症（9.8.2） 副作用： 剂量： 附录2：卡马西平 在晚期肝病患者药物代谢受损 附录3：卡马西平 生产厂家建议慎用 附录4：卡马西平 有致畸的风险，包括增加引起神经 管缺陷的 风险；见抗癫痫药 附录5：卡马西平 因乳汁中含量少，不致有害37制剂： 片剂、溶液或混悬液：标签用语3，8 咀嚼片：标签用语3，8，21，24 缓释片：标签用语3，8，25 用药标签 3 警示：可能导致困倦；如果困倦，不要操作机器或者驾驶 用药标签 8 除非有医嘱，否则不可随意停药 用药标签21 饭后服用或者