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1、 PAGE 1母婴保健技术服务执业许可证校 验 申 请 书上 海 市 卫 生 局 制申请单位（章)法定代表人（章）（主要负责人） 核准登记号申请项目申请日期年月日批准文号字(）第号医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级:级等登记号(医疗机构代码)所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他（）隶属中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟)关系属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡(镇）属于 村属 其他（)主管单位名称服务对象社会 内部 境外人员 社会+境外人员（)机构地址分支机构名称地址姓名性别 男女姓名性别 男女法定出生年月专业主要出生年月专业代负表职务职

2、称责职务职称人人最高学历最高学历妇 女保 健科儿 童保 健科婚 检专 科妇产科儿科遗 传科 室电话传真邮政编码 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数张建筑面积业务用房面积备注人员情况（仅填写母婴保健专项技术相关的人员）职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主治医师医师医士 PAGE 3沁 尿专 科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医 技科 室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护 理专 业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称

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