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卫生部临床药培训师资培训学员申请表申请人姓名工 作 单 位填 表 时 间 PAGE 3卫生部临床药师培训师资培训学员申请表姓名性别出生年月民族照片技术职称单位通讯地址最后学历毕业时间邮编毕业院校专业学位联系电话参加卫生部临床药师培训专业申请参加师资 培训基地名称 本单位临床药师培训开设专业掌握何种外语起止年月Email:培训医院申请参加师资培训时间（第几期）熟练程度单位工作简历主要论文/ 科研情况本人专业水平从事临床药学工作经历选送单位意见（盖章）年月日意见接收部门（盖章）年月日注:请将申请表打印、盖章,报到注册时交教育培训部存档。

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