澳大利亚阿斯伯格综合症评定量表

1、姓名：年龄:性别:门诊号:联系澳大利亚阿斯伯格综合症评定量表以下问卷是为了识别学龄儿童阿斯伯格综合症的行为和能力，在这个年龄段，特征性的行为模式与能力表现是最明显的。 每个问题都有一个评分值，“0”分代 表没有这项描述的表现。“ 16”分代表有这项描述的表现，分数越高代表这个表 现越明显。一、社交和情绪性能力01234561.不懂怎么和其他孩子一起玩耍，例如，无法意 识到社交游戏中的不成文规则2.当可以和其他孩子一起玩的时候，例如休息时 间，这个孩子避开与其他孩子的社交接触，例如， 找一个单独的角落，或去图书馆3.无法意识到社交习俗和活动信号，作出不合时 宜的行为和评论，例如，对别人作出评论，

2、但完 全没有意识到这个评论会让人反感4缺乏同理心，无法理解别人的感受，例如，不 能意识到道歉会令别人感到好点5.期望别人能够知道他的想法、经历和观点，例 女口，不能理解有些事情因为你没有参与所以是不 知道的6.需要过多的保证，尤其在事情发生变化或出错 的时候7.在情感表达上缺乏敏感性，例如，表现出与情 境不协调的悲伤或开心8.表达情感的时候缺乏准确性，例如，不懂怎样 对亲疏不同的人表达合适的情感9.对竞争性运动、游戏和活动缺乏兴趣10对同伴压力无动于衷，例如，不跟随大家玩最近流行的玩具，不穿流行的衣服二、沟通能力012345611.仅凭字面意思来解读别人说的话，例如，不 理解一些日常用语“傻帽

3、儿”、“说漏嘴”、“磨磨 唧唧”12.说话时音调单一，像外地口音，不强调重点 词汇13.谈话时，与人眼神交流少14.表达用语过于准确或学究气，例如，用很正 式的语言说话，像本活字典15.在谈话中缺乏补救的能力，例如，当在谈话 中感到疑惑的时候，不会通过询问来澄清，只会 简单地转移到自己熟悉的话题，或者用很长时间 来思考怎么回答三、认知能力012345616.看书只是为了获得信息，对虚构的内容、小 说没有兴趣，例如，是百科全书和科学书籍的热 衷读者，但是对冒险书籍没有兴趣17对事情有很长时间的记忆，例如，能记住邻 居几年前的车牌号，或者很多年前的场景能够清 晰回忆18.缺少社交想象游戏，例如，在

4、他/她的想象游 戏中没有其他的孩子，或者不能理解其他孩子玩 的扮演游戏四、特殊的兴趣012345619.有某种特殊兴趣，并热衷于收集与该兴趣相 关的信息或统计数据。例如，很了解车、地图、 比赛成绩表方面的知识20对路线或预期事件的改变表现出过分的沮 丧，例如，换一条路上学让其感到痛苦21.有一套详尽的，必须完成的路线或仪式，例 女口，一定要将玩偶排整齐后才上床五、运动技能012345622.在运动协调能力方面很差，例如，接球能力 差23.在奔跑的时候步态怪异六、其他特征（对照以下描述，如果有这个特点，请在右侧打 V）A .在16的情况中感到特别害怕或痛古：1.普通的声响，例如，家用电器的声音2

5、.轻触他/她的肌肤或头发3.穿某种款式、图案、材料的衣服4出乎意料的噪音5.看到某样物品6嘈杂的、拥挤的地方，例如超市|b.在兴奋或痛苦的时候，总是拍手或摇晃身体C.对轻度的疼痛没有感觉D.说话比较晚E.表情怪异，与其他孩子不同，或者抽动ADL常用评定量表Activities of daily living,ADL 分为 basic （基础性） activity of living,BADL 和 instrumental （工具性） activity of daily living, IADL。BADL评定常用量表：Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评 定等。

6、IADL 常用量表有功能活动问卷 （the functional activities questionary,FAQ、 快速残疾评定量表（rapid disability rating scale,RDRS）一、Barthel 指数（一）评定内容ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便10500控制小便d10500上厕所10500床椅转移151050行走151050上下楼梯10500（二）评定标准：总分为100分（三）结果分析100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。60分评定为良，表示有轻度功能障碍，但日常基本生活基本自理。6

7、0-41分表示有中度功能障碍，日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍，日常生活明显需要依赖他人。40分的患者治疗效益最大。二、Katz指数（一）评定内容Katz指数（Katz index）又称ADL指数（the index of ADL ），根据人体功能发育 学的规律制定，有六项评定内容，依次为：洗澡、穿着、如厕、转移、大小便控 制、进食，六项评定内容按照由难道易的顺序进行排列，不宜随意改变次序。（二）评定分级Katz指数把ADL功能状态分为A-G七个功能等级，A级为完全自理，G级为完 全依赖，从A级到G级独立程度依次下降：A级：全部六项活动均能独立完成。B级：能独立完成六项活

8、动中的任意五项，只有一项不能独立完成。C级：只有洗澡和其他任意一项不能独立完成，其余四项活动均能独立完成。D级：洗澡、穿着和其他任意一项不能独立完成，其余三项活动均能独立完成。E级：洗澡、穿着、上厕所和其他任意一项不能独立完成，其余两项活动均能独 立完成。F级：洗澡、穿着、上厕所、转移和其他任意一项不能独立完成，其余一项可独 立完成。G级：所有六项活动均不能独立完成。三、PULSES评定PULSES评定时一种总体功能评定方法，包括躯体状况、运动功能、言语、视听、 心理等6分面的内容，可信度较高。（一）评定内容躯体状况（physical condition,P）:指内脏器官如心血管、呼吸、胃肠道

9、、泌 尿、内分泌、神经系统疾患。上肢功能及日常生活自理情况（upper limb function,U）:指进食、穿衣、穿戴 假肢或矫形器、梳洗等。下肢功能及行动（lower limb function,L ）:指步行、上楼梯、使用轮椅、身体 从床移动至椅、或从椅移动到床、用厕的情况。感觉与语言交流功能（sensory component,S :指与语言交流（听、说）和视 力有关的功能排泄功能（excretory function,E）:指大小便自理和控制程度精神和情感状况（me ntal a nd emotio nal status,$:指智力和情绪对家庭和社会 环境的适宜能力。（二）评定标

10、准每方面分为4个功能等级，分别评为1-4分，各项评分相加后得到总分。 总分的评判标准为：6分为功能最佳，各项功能均基本正常。12分提示独立自理能力严重受限。16分提示有严重残疾。功能活动问卷FAQ （问患者家属）姓名性别年龄诊断项目正常或从未做 过，但能做（0 分）困难但可单独 完成或从未做（1分）需要帮助（2分）完全依赖他人（3分）1每月平衡收支的能力，算账 的能力2.工作能力3能否到商店买衣服、杂货和 家庭用品4有无爱好，会不会下棋和打 扑克5.会不会做简单的事，如点 炉子、泡茶等6会不会准备饭菜7能否了解最近发生的事件 （时事）8能否参加讨论和了解电视、 书或杂志的内容9能否记住约会时间

11、、家庭节 目和吃药10.能否拜访邻居，自己乘公 共汽车总分（三）评分标准：从评分可知，分数越高障碍越重，正常标准为低于5分，大于5分为异常关于ADL量表的选用单纯评定BADL :首选Barthel指数如评定BADL+认知功能：首选FIM评定IADL:首选FAQ功能独立性评定（FIM ）量表姓名性别年龄诊断项目评估日期运动功能自理能力1进食2梳洗3洗澡4上身穿脱5下渗穿脱6如厕括约肌控 制7排尿8排便转移9床、椅、轮椅间10厕所11浴盆，淋浴行走12步行/轮椅13上下楼梯运动功能评分认知功能交流14理解15表达社会认知16社会交往17问题处理18记忆认知功能评分FIM总分评估人（二）评分标准7分

12、：完全独立：该活动能在合理的时间内，规范地、完全地完成，无需修 改活动，无需辅助设备或用具。6分：有条件的独立：在完成该活动中，需要辅助设备或用具；或需要较长 的时间；或存在安全方面的顾虑。7-6 分为无需他人帮助，自己独立完成。5 分：监护或准备： 需要有人在旁边监护、提示或规劝，或帮助准备必需的 用品，或帮忙佩戴矫形器具。但两人间没有身体的接触。4 分：少量帮助： 需要他人接触身体帮助下的活动。但在完成活动中，自己 能起 75%的作用。3 分：中等量帮助： 需要他人接触身体的提供更多帮助下的活动。在完成活 动中，自己仅能起 50%75%的作用。5-3 分属于有条件的依赖。2 分：大量帮助：

13、 需要他人接触身体提供大量帮助，才能完成活动。在完成 活动中，自己仅能起 25%50%的作用。1 分：完全依赖： 几乎需在他人接触身体提供完全帮助下，才能完成活动。 自己能起的作用，仅在 25%以下。2-1 分属于完全依赖。（三）结果判断FIM 的最高分为 126 分（运动功能评分 91分，认知功能评分 35 分），最低 分 18 分。根据评定结果，可分为 3 个等级：独立（126-108 分），有条件依赖（107-54 分），完全依赖（ 53-18 分），也可分为以下 7 级：126分=完全独立，108分-125分=基本独立，90-107 分=有条件的独立或轻度依赖，72-89分轻度依赖，5

14、4-71分中度依赖，36-53分=重度依赖，19-35分=极重度依赖，18 分=完全依赖。安徽省立医院康复医学科姓名性别 年龄 诊断住院号伤病日期入院日期评定人员人体主要运动肌群肌张力评定表（改良 Ashworth痉挛评定标准）关节运动肌群评定日期年 月日年 月日年 月日左侧右侧左侧右侧左侧右侧肩屈肌群肩伸肌群肩外展肌群肩内收肌群肩水平外展肌群肩水平内收肌群肩内旋肌群肩外旋肌群肘屈肌群伸肘肌群前臂旋前肌群前臂旋后肌群腕屈肌群腕伸肌群腕尺偏肌群腕桡偏肌群拇屈肌群拇伸肌群拇外展肌群拇内收肌群指屈肌群指伸肌群髋屈肌群髋伸肌群髋内收肌群髋外展肌群髋内旋肌群髋外旋肌群膝屈肌群膝伸肌群踝伸肌群踝屈肌群足内翻肌群足外翻肌群拇趾伸肌群拇趾屈肌群足趾伸肌群足趾屈肌群颈前屈肌群颈后伸肌群颈侧屈肌群颈旋转肌群躯干前屈肌群躯干后伸