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文档简介

人民医院临床护理个案报告院区： 科室： 报告人: 日期： 年 日一、个案基本资料床号：患者姓名 性别： 年龄住院号 职业: 民族: 婚姻 入院日期: 诊断： 主诉： 现病史: 既往史： 过敏史: 药物依赖 个人史及社会关系: 心理及情感: 二、护理评估生命体征：T _ P_ R BP _ 认知/感知情况意识:_视觉听觉:语言沟通_肢体活动:感觉:营养/皮肤/排泄情况:营养状况:皮肤:大便:小便自理能力评估：总分风险等级跌倒坠床评估：总分风险等级管道风险评估：总分风险等级压疮风险评估：总分风险等级疼痛评估：总分风险等级三、实验室及其他检查结果日期项目检测值参考范围意义/提不U!、用药情况药名用法及剂量作用副作用禁忌症注意事项五、护理计划时间护理诊断护理目标护理措施评价时间护理诊断护理目标护理措施评价六、健康指导康复指导: 用药指导:饮食指导: 起居安全 疾病复查： 七、总结:

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