山大诊断学讲义06诊断程序与思维

1、 HYPERLINK /G2S/Template/View.aspx?courseId=168&topMenuId=127111&action=view&type=1&name=&menuType=1&curfolid=126763 o 第六篇：诊断程序与思维 第六篇：诊断程序与思维诊断程序与思维的概述 诊断就是把收集的病人资料，经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程即是认识疾病客观规律的过程。没有正确的诊断，就没有正确的治疗，这已成为医家格言，正确的诊断来自科学的诊断步骤与逻辑的诊断思维，这需要科学的诊断理论来指导。诊断程序 搜集资料（data collection）1问诊

2、症状是病人患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受。这种异常感受无法被客观地检测到，但在问诊时可通过病人陈述而获得。研究症状的发生、发展及演变，对形成诊断起着至关重要的作用。症状是病史中的主体，详尽而完整的病史可以解决大约半数以上的诊断问题。但症状不等于疾病，应透过症状这个主观感觉异常的现象，结合医学知识，从病理解剖、病理生理的深度去探索其实质，认识其内涵从而把握疾病的本质。病史采集要全面系统、真实可靠，还要能够反映疾病的进程和动态，以及个体的特征。2体格检查 在问诊基础上进行全面系统而又重点深入的体检，可以发现诊断疾病的重要证据即体征或是阴性表现从而排除某些疾病。体征是患病后机体的体表或内部

3、结构发生了可以观察到或感触到的改变。体征与病史资料一起可解决大部分临床诊断问题。在体检时应边查边问，边查边想，进一步补充核实病史，必要时验证其发现，以保证资料的完整性、真实性和准确性。3实验室及其他检查 在问诊、体检基础上合理选择安排实验室和特殊检查，无疑会使临床诊断更为及时和准确。虽然各种现代化的检查技术，在一定程度上代表现代临床工作水平。但是，对单个病人不可能做尽所有检查，并且盲目的、漫无边际的进行各种高精尖的检查不一定能得出阳性结果。况且任何检查都有其适应症和局限性，切不可单靠某项先进的仪器或设备来诊断疾病。在众多的检查面前选择合适的、有针对性的项目是以正确的问诊和体检为基础的，而且检查

4、本身在判读资料得出结论时，也往往是以问诊和体检结果为参考的。部署检查时应考虑以下问题：哪种项目最合适？正常范围如何？检查的敏感性、特异性、准确性如何？各种疾病中检查结果的频率分布？确定诊断的概率（probability）是多少？检查对患者的利弊及安全性如何？成本-效果（cost-effectiveness）分析。综合分析提出诊断将问诊、体格检查、实验室和特殊检查所获得的资料进行去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里的综合分析、归纳比较。比较其与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同，结合医生掌握的医学理论和临床经验再进一步分析综合，将可能性较大的疾病罗列出来，形成假设（hypothesis）或印

5、象（impression），也就是初步诊断（Primary diagnosis）。初步诊断带有某种臆断的成分，这是由于在认识患者病态属性的过程中，医生只发现了某些自己认为异常和特异的部分，这部分征象受到病情发展不充分或医生认识水平的限制，因此，不能将印象或初步诊断视为定论，而只能作为进一步诊断的前提或试验性治疗的依据。验证或修正诊断认识不可能一次完成，初步诊断是否正确，要在临床实践中作进一步验证。客观、细致地观察病情变化，随时提出问题，查阅文献资料寻找答案，或展开讨论，才能不断解决疑难问题。对于新的发现、新的检查结果，需要不断反思，予以解释，是进一步支持还是不利于诊断？还是刚好否定诊断？是疾病

6、发展至某阶段的必然或偶然？如此步步为营、各个击破地解决诊断中的问题。对于一时不能确诊的某些疑难病例，遵循临床各科长期实践中产生的诊断指南（guideline）或诊断树（diagnostic tree）有助于选择适当的诊断措施。进行试验性治疗也是一公认可行的措施。但它必须是针对性强，疗效可靠，治疗终点和观察评价指标明确的疗法，不可随意使用。诊断疾病不能靠撒大网的方式，而是应根据问诊体检提出的初步诊断安排必要的检查，以确定、补充、修正诊断（diagnosis correcting）或排除诊断。这种认识疾病和临床决策的基本程序不能跨越、不能遗漏，也不容颠倒。通过这种井然有序的诊断程序，可以正确认识疾

7、病；通过反复临床实践，可以变成自觉的诊断行为，进而形成自己的诊断模式。诊断程序 步骤序号内容搜集资料01问诊-症状诊断02体格检查-体检诊断。在问诊基础上进行全面系统而又重点深入的体检03实验室及其他检查-实验诊断、器械诊断、影像诊断等。在问诊、体检基础上合理选择安排实验室和特殊检查综合分析资料04综合判断搜集资料的价值05将可靠的阳性发现按其重要性排序或寻找特殊的症状、体征、检查结果组合06选择一个或可能是2-3个主要的发现或组合07将具有这些表现的疾病-一权衡比较，进行排列08选择一个最能解释全部临床表现的疾病，形成诊断假设；如暂时不能，保留几种疾病予以进一步观察验证或修正诊断09对全部资

8、料，包括阳性和阴性的资料进行核实10必要时再次合理部署新化验与辅助检查；注意新检查结果11观察疾病过程，注意有无新发现12对某些疾病进行试验性治疗13确定、补充或修正原诊断诊断思维概述 临床诊断思维方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出诊断的一种逻辑方法。在临床实践中要有所作为，就必须学好和运用科学的思维方法，而运用的程度和效率可直接反映临床医生认识和处理疾病的能力和水平。临床诊断思维的训练需要长期的临床实践，但仅凭感性认识是不够的，跟着感觉走往往不得其法，仅靠个人摸索常常要经过多年的失败才会逐渐领悟其意义。这样势必事倍功半，觉悟

9、恨晚。临床医生不仅要学习前人诊断疾病实践知识的经验总结，还应当学习前人诊断疾病思维方法的经验总结，这是诊断疾病的另一利剑，书固然不可不读，但单靠多读一些书而忽视临床思维来提高确诊率是片面的，学习者从一开始就应认识到诊断思维的重要性，自觉的在每次实践活动中运用它，遵循其基本原则并不断强化诊断思维的训练使诊断事半功倍。诊断思维概要 （一）科学诊断思维科学诊断思维是将疾病的一般规律运用于判断特定个体所患疾病的思维过程，是对实践材料整理加工、分析综合的过程，是对具体的临床问题的综合比较、逻辑联系、推理判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。即使暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性、范围作出相对正确的判

10、断。这是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践占有的材料越详实、越充分、经验越丰富、知识越广博，这一思维过程就越简化、越切中要害、越接近疾病的本质，因而也就能作出正确的诊断。（二）思维方法1推理 是医师获取临床资料或诊断信息之后而形成结论的思维中介。推理是由前提和结论两个部分构成的。推理在提出临床初步诊断过程中不仅是一种思维形式，同时也是一种认识疾病的方法和表达诊断依据的手段。推理可帮助医生正确认识疾病的本质，也可认识诊断依据之间的关系，可以提高医生的思维能力。由于患者所患疾病不同，症状、体征和实验检查结果不同，可以运用不同的逻辑推理方法，推导出初步的临床诊断。（1）演绎推理 演绎

11、推理是从一般到个别的推理方法。这种推理方法是从一般性原理即带有共性或普遍性的原理出发，推论出对个别事物的认识，推导出新的结论的思维方法。演绎推理是诊断思维方法之一，在推导临床诊断过程中有一定的作用，也是经常在临床中应用的诊断方法。演绎推理在推导临床诊断时也有其局限性，表现在两方面：一是演绎推理所得到的结论是否正确，取决于临床资料的真实性，而演绎推理前的临床资料的真实性是演绎推理本身不能解决的，必须依赖医生来完成。二是演绎推理前的临床资料是真实的，若只限于演绎推理的范围内，对患者新出现的症状体征和异常的实验检查及其他检查结果不再作具体分析研究，演绎推理所推导出的初步临床诊断还是不全面的。（2）归

12、纳推理 从个别性或特殊的临床资料推导出一般性或普遍性结论的推理，叫做归纳推理。临床医学实践证明，医生每天所接触的是在一定致病因素作用下的患病的个体病人，患者是具体的，也是个别的，所患疾病的临床表现也是具体的、个别的。医生所搜集的临床资料中的每个诊断依据都是个别的，根据这些诊断依据而提出的初步临床诊断是具体的，这就是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性。（3）类比推理 类比推理推导初步临床诊断是医生认识疾病的重要诊断方法之一。类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，而其中一个或两个疾病还有另外某些表现或病理改变，由此而推出其中一个疾病诊断的推理，例如慢性支气管炎，咳嗽、咳

13、痰、气喘是三大临床表现，X线检查主要表现为肺纹理增强、增多，肺间质纤维化，膈肌下移、活动度差等，如果在众多的呼吸道疾病就诊患者中发现某患者具有这么多的临床特征，由类比推理非常容易推导出慢性支气管炎的诊断，而排除支气管哮喘、支气管肺炎、大叶性肺炎和肺结核等疾病诊断。有时在临床医疗实践中，收集到大量的诊断信息而得不出临床诊断，那么采用类比推理的诊断方法可能是有效的，如患者乏力、心悸，皮肤粘膜苍白，脾脏肋下5cm，全血细胞减少，网织红细胞较正常为高等等。对该患者进行诊断分析时发现脾大而全血细胞减少，用再生障碍性贫血能解释全血细胞减少，而不能解释脾大和网织红细胞增多，用急性白血病可以说明全血细胞减少和

14、脾大，但外周血缺乏白血病细胞的存在，使急性白血病诊断不能确立，而脾机能亢进可解释脾大，全血细胞减少和网织红细胞增多，属原发性还是继发性脾亢应进一步再获取诊断信息最后确立或排除原发性脾机能亢进的临床诊断。2横向列举 每个临床医生都或多或少地应用该诊断方法为患者推导过临床诊断。由于接诊医生的背景知识、临床诊断经验、对疾病的认识程度不同，其所作出的诊断的完满程度也就不同。接诊医生大脑中的活病谱对疾病的覆盖率大，可供选择的病谱广，那么诊断结论则可完满些，否则只能保证最佳拟诊。如一无外伤史的青年女性患者因突然剧烈腹痛3小时而就诊，当临床拟诊腹痛原因待查且欲拟诊宫外孕破裂时，首先必须先排除由以下诸病：急性

15、消化道穿孔、急性肠梗阻、胆道蛔虫病、急性胰腺炎、泌尿系结石嵌顿、急性阑尾炎、急性盆腔炎等等。通过上述列举，逐渐查找其诊断依据或选择实验检查或其他检查一一排除，然后确立诊断。3顺藤摸瓜 当医生获取的临床资料中的诊断信息进入其诊断思维活动过程之后，经过较短时间的分析即产生一种初步的临床诊断印象，根据这一印象进一步分析临床资料，可获取更多的有助于证实诊断的信息。例如一个多尿的病人，同时伴有多饮和多食以及体重较前减轻，这位医生即可反应出是否为糖尿病诊断印象，随即追查患者的尿量多少、尿液比重变化、尿糖含量、血糖浓度、胰岛素释放曲线的改变，根据患者患病时间长短和症状，接诊医生还会继续考虑有无并发症出现，如

16、有无视力减退、肢体麻木感觉，尿中是否有蛋白、管型存在；尿素氮和肌酐有何改变等等，通过一步步的诊断信息的查寻，最后可得出一个肯定性或否定性的结论。顺藤摸瓜这种诊断方法实质上是接诊医生把患者的临床资料中的诊断信息输入诊断思维程序后，根据诊断信息资料的分析综合而产生出初步诊断，再将其诊断标准中的诊断依据分开并逐个加以证实，在不断的肯定和摒弃过程中，最终得出一个临床结论。4对号入座 疾病的诊断标准或诊断条件保存在医生的大脑中，这些诊断标准经接诊的医生临床实践的体验，当再次接诊这种病人时，该疾病的典型的特异的外在表现在大脑中的定型就会再现，并逐一与诊断标准对比而形成临床诊断。若接诊医师已把患者的诊断信息

17、全面掌握，则可根据对号人座的诊断方法较容易地得出临床诊断。5经验再现 医生积累的知识和技能，是不断临床医疗实践的结晶，对于某些特殊疾病，确实百闻不如一见。由于这一见，再有同类信息者就诊，确立临床诊断就会心中有数了，在确立诊断过程中会少走弯路，确立临床诊断的速度也会加快。但是就随机就诊的患者而言，同病异征，同征异病是常见的，这就要求应用经验再现的方法确立临床诊断时，对所提供的诊断信息要作经验性的鉴别诊断，才能提高临床诊断符合率。6一锤定音 一锤定音的诊断方法在临床诊断思维过程中经常应用。医生在收集临床 资料过程中即提出了临床诊断，并且对所作出的诊断坚信不移，这是因为该医生在收集临床资料过程中发现

18、了特异性的诊断依据，如检查过程中，心尖区听到舒张中、晚期隆隆样杂音，并伴第一心音亢进和开瓣音以及肺动脉瓣第二心音亢迸，并出现分裂。那么这位医生即作出二尖瓣狭窄且为风湿性心瓣膜病所致的诊断。恰当地运用一锤定音诊断方法，可提高诊断效率。一锤定音诊断方法，是以疾病是否有特异性体征和症状，以及医生对这些独特的病理征象有无正确的分辨和把握能力为前提的。如果没有这种特异性，或医生不能够准确地把握各种病征的特异性程度，就难免造成误诊和漏诊。7一票否决 根据某病不应存在的特异性表现，在与某些表象类似的疾病进行鉴别诊断时，可据特异性表现不存在而否定某病的诊断。例如骨髓炎和骨肿瘤有时鉴别较为困难，但若在拍片中发现

19、大块状死骨，那么根据这一病理改变则可否定骨肿瘤的诊断而明确骨髓炎的诊断，因为大块状死骨的出现是骨肿瘤疾病不存在的，据此一项则可否定该诊断。（三）诊断思维中应该注意的问题1现象与本质 现象系指患者的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一。如二尖瓣听诊区舒张中晚期隆隆样杂音，第一心音亢进，并有开瓣音，这些是临床表现，是现象，可提示患者二尖瓣狭窄且瓣膜弹性良好，这是病理改变的实质，也叫现象与本质的统一。医生是通过临床表现去认识和了解疾病本质的。有时临床出现一些假象，而假象也能反映疾病的本质，其关键是接诊医生对于假象辨认的水准如何。2主要和次要临床资料

20、 患者的临床表现复杂，收集的临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质，哪些资料不反映疾病的本质。反映疾病本质的属于主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可能解释某些病理改变后所继发的非病理性表现，可为确立临床诊断提供旁证。3局部与整体 人体是由多种组织和器官构成的统一整体，局部发生病变可引起全身改变，而以局部病变为主要表现，如局部发生脓肿，患者可有恶寒、发热、白细胞增多、心率加快、代谢率提高，但具体的病理改变是脓肿局部的明显红、肿、热、痛。4疾病的典型与不典型 大多数疾病的临床表现易于识别也易明确诊断，但有时很难在尽短的时间确立

21、诊断而谓之临床表现不典型。不典型是与书本描述的疾病表现相比而言。须知，随着时间推移、外界环境改变，典型表现是可以改变的，即典型是相对的，而五花八门的不典型表现却是常见的。疾病的临床表现不典型，有时是由于医生的认识范围所限，有时是典型的临床表现而被当作不典型，尤其是临床假象存在时更易发生。造成临床表现不典型的原因有：年老体弱患者对疾病的反应能力差。疾病的晚期症状、体征反应不出来。经过院外治疗干扰了疾病的真实表现，而患者和患者家属对疾病的诊断和治疗情况知之甚少，而易地再就诊时。婴幼儿。器官移位者。诊断思维基本原则 1常见病原则 在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。疾病的发病率可受多种因素的影响

22、，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，其次再考虑罕见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据，在临床上可以大大减少误诊的机会。 2一种病原则 虽然一个人在一个时间内不排除同时得两种疾病的可能，但这种机遇必然较少，所以在临床上尽可能以一种疾病去解释多种临床表现。即单一病理学原则。如一患者出现长期发热，皮肤、关节、心、肝、肾各方面都有病态表现时，就不应并列风湿、结核、肝炎、肾脏疾患等许多疾病的诊断，而应考虑系统性红斑狼疮这一诊断很可能是最正确的选择。经证实确有几种疾病同时存在时，也应实事求是，分清主次和轻重缓

23、急，不必勉强以一种病解释。 3器质性疾病原则 在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时首先选择器质性疾病。以免错失器质性疾病的治疗良机。如一表现为腹痛的结肠癌患者，早期诊断可手术根治，如当作功能性肠病治疗，则错失良机。当然，也应注意器质性疾病可能存在一些功能性的症状，甚至与功能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。 4可治性疾病原则 如果诊断有两种可能，一种是可治而疗效较好的，而另一种是目前尚无有效治疗方法或预后甚差者，则在诊断上首先考虑前者。以便早期及时地予以恰当的处理。如一咯血患者，胸片发现的右上肺阴影诊断不清时，应首先注意肺结核的诊断并与肺癌相鉴别，及时处理，常使事半而功倍。当然，对

24、不可治的疾病亦不能忽略。这样可最大限度地减少诊断过程中的周折，减轻患者的负担和痛苦。 5实事求是原则 在疾病的过程中，偏离一般规律的个体化表现经常存在，医生必须尽力掌握第一手临床资料，实事求是地对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局部的经验任意取舍，牵强附会地纳入自己理解的框架之中，满足不切实际的所谓诊断的要求。 6以病人为整体的原则 症状的有无、轻重除受病因、病理生理等生物学方面的因素外还受性别、年龄、生活环境、工作情况、文化程度、心理状态等方面的影响。如同患一种疾病，病情轻者有时其症状表现比病情重者更为明显。在诊断时应充分考虑心理-社会的因素。计算机协助推理诊断 计算机辅助诊断系统（

25、Computer-based diagnostic decision support systems DSS）发展多年，但对其实用性有争论。美国医学杂志（JAMA1999，282：1851）发表一篇研究文章，对计算机是否可以帮助医师进行诊断加以论证。通过此项研究，认为有价值。DSS主要是通过提供精确、有价值、快速的信息，帮助临床医师思维推理，而不是完全代替医师思维。过去主要的问题是过分强调计算机诊断的重要性，现在认为，医师不仅要直接操作还要主动指挥DSS正确发挥作用，如果被动应用则效果不好。诊断失误概述 由于各种主客观的原因，临床诊断往往与疾病实质发生偏离，表现为诊断错误、漏误诊断、病因判断错

26、误、疾病性质判断错误以及延误诊断等，这些都是诊断失误，人们习惯称之为是误诊(erroneous diagnosis)。误诊的种类 1诊断错误 诊断错误包括完全漏诊和完全误诊。完全漏诊是指把有病诊断为无病或把甲病诊断为乙病，则甲病被漏诊；完全误诊是指把无病诊断为有病或把甲病诊断为乙病，则乙病是误诊。例如心肌梗塞病人因表现有上腹痛、恶心而误认为急性胃炎，则心肌梗塞被完全漏诊，急性胃炎被完全误诊。这种完全的漏诊和完全的误诊可统称为完全诊断错误。2遗漏诊断 遗漏诊断是指因各种原因引起的诊断不完全。患者同时患有几种疾病，表现出许多症状和体征，医生只对其中某一种疾病作出了诊断，而遗漏了同时存在的其它疾病。

27、有时诊断出的仅是居次要地位的疾病，而占主导地位的疾病却被遗漏。如一个全身多处创伤并发出血性休克的病人，医生在诊断时，往往只注意到四肢创伤所引起的失血，而忽视了同时存在的内脏破裂的出血，结果导致不良的后果。3延误诊断 延误诊断是指因各种原因导致的诊断时间的延迟。由于受医生思维方法、经验及知识水平的制约等，有些疾病一时不能明确诊断，又未及时会诊，经过较长时间的观察和对症治疗，最后方获得正确诊断。但是，由于时间拖延太久，在拟诊过程中所选择的治疗方法不利于疾病的好转，甚至促使其恶化，到最后确定诊断时已经失去了有效的治疗时机，这称为延误诊断。延误诊断的时间可以是几个小时、几天、几个月甚至几年，但是确定延

28、误诊断的标准，不是以时间的长短为依据，而是以是否有利于病情的好转或痊愈为标准。因为临床上某些急性疾病，几个小时或几天没有得到恰当的治疗，病情就可能恶化，而失去抢救的最好时机；而某些慢性疾病，如果能够在初诊后第二天确诊，就算是理想的。所以延误诊断不应以时间为标准，而应以是否有利于病情转归为准。4.病因诊断错误 病因诊断对疾病的治疗和预防具有重要的意义，病因不明会明显影响治疗的效果。例如炎症，其病因是多种多样的。仅感染性炎症的病原体就有细菌、病毒、立克次体、支原体等许多种类，每一种内又有许多种类。病因诊断错误，选用的治疗方法不恰当，就难以取得好的疗效 。5.疾病性质诊断错误 即对疾病的病理诊断错误

29、，据此选择不恰当的治疗方法，将产生不良的后果。例如胃良性溃疡与溃疡型胃癌其治疗方案截然不同。误诊的原因 （一）主观原因临床常见的误诊原因主要是获取了不真实的临床资料和应用不正确的诊断分析方法，这些不真实的临床资料主要来源于接诊医生的主观臆测，或不细致的病史询问，不全面的体格检查，或单纯依赖实验检查结果，仅对实验结果和仪器检查结果作解释，不查找发病的原因、诱因，不注重心理因素对发病的影响，亦不注重发病后的心理反应，这样必然会导致临床诊断的不准确和不全面。1临床资料不真实（1）病史资料不真实接诊医生对病史询问缺乏耐心 由于就诊者受教育程度不同，有的人语言表达能力较差，医生询问病史过程中患者有时出现

30、答非所问，或医生就患者的陈述而加以猜测、演绎而致病史资料增加了不真实性。患者家属代诉病史 患者家属仅能对患者的表象陈述，而对患者的真实痛苦不能体验，医生对于患者家属代诉的病史的真伪性缺乏恰当的处理能力，从而致使病史资料失去真实性。病人讳疾忌医、隐瞒病史、谎报病情或夸大病情患者夸大病情以期引起医生的重视，或由于疾病原因而使患者对患病后的感受无意中夸大，如有些神经官能症患者的病史陈述，而医生对此缺乏识别真伪的能力，使获取的病史资料失去真实性。（2）体格检查资料不真实医生对就诊患者只询问了病史而未查体。就诊患者较多而就诊秩序较乱 医生产生烦躁情绪或在仓促的情况下作检体。检体技能欠规范、准确和熟练，患

31、者己有病变体征而检体者不能发现，或检体过程中视而不见，触之而无感受，听之而无所获。（3）实验检查结果和其他检查结果资料不真实医生在阅读和分析这些检查结果时，要对这些结果的真伪性做到心中有数。2不加分析地过分依赖实验室检查和仪器检查而忽略体格检查这是目前造成资料不真实的常见原因，医生应当知道出现实验检查结果异常或仪器检查结果异常（加影像学异常）时，其临床病变的发展须经一定的时间才能表现出来。从另一个方面来说，虽然检查结果无异常也不能排除病变的存在。3临床思维方法主观片面 先入为主，主观臆断，拘泥于现象，某些个案的经验或错误的印象占据了思维的主导地位，妨碍了客观而全面地考虑问题，致使判断偏离了疾病

32、的本质。4医学知识不足，缺乏临床经验对一些病因复杂、临床罕见疾病的知识匮乏，经验不足，又未能及时有效地学习各种知识，是构成误诊的另一常见原因。5缺乏责任心。（二）客观原因疾病早期，临床表现不典型，特殊诊断条件不具备以及复杂的社会原因等。减少误诊的措施 误诊是医生对疾病本质错误认识的反映。临床诊断过程始终涉及到大量的认识论问题，要避免或减少误诊的发生，必须用辩证唯物主义的认识论来指导诊断过程。1亲识其症，亲识其技 临床医学的一个重要特点就是实践性强，因此，医生只有经过自己亲身临床实践，才能有正确的临床思维。要正确地认识疾病，首先需要掌握大量的医学基础理论知识，认真学习好这些理论，对于医生诊断能力

33、的提高至关重要。但是单纯地依靠这些理论还不能保证正确的诊断疾病，疾病是各种各样的又是千变万化的，世界上没有相同的两个人，更没有完全相同表现的两个病人，不论是初学者还是经验丰富的医生都必须亲自察看病人，亲识其症，即亲自实践，才能获得正确的认识，得出的结论才能与实际相符合。只有通过亲识其症才能减少误诊，也只有通过亲识其技才能不断提高用于临床诊断的技能。2观察求全，资料求真 观察是取得感性认识的根本途经，没有观察就没有认识的产生、就失去了认识的来源。临床上正确的诊断首先依赖于对病人及其症状、体征及其治疗反应、效果的全面、系统、连续性的观察。由于疾病所特有的复杂性，要求对病人的观察必须是全面系统的、多

34、方面多层次的，这样才能弥补客观条件限制所造成的局限性。各种观察资料务必求真，即在观察时不能附加任何主观成分，不能想当然的增加或加重病人的某一表现更不能想当然的排除或减轻某一表现。临床上经常见到的是大量的同症异病和同病异症。所以，要求医生对病人要客观地观察，不能生搬硬套书本上的理论和传统的及自己的经验，因为医生在其终生的临床实践中也不可能遇到完全相同的病人。3追本溯源，与时俱进 要最大限度地避免发生误诊，就必须对病人所患疾病的病因、诱因及所表现出来的症状、体征彻底地弄清楚，也就是说对每个疾病现象既要知其然，又要知其所以然。要有追根问底的精神，永远不能满足于已有的认识。在临床诊断时，医生通过自己的

35、感官最先接触到的多半是疾病的现象，而不是疾病的本质，如病人体温、脉搏、血压、白细胞计数等的变化。虽然这些数据对诊断有重要意义，但它并不是疾病的本质，只是本质的反映，即现象。如果在认识疾病时仅满足于这些现象而不继续深入探究,那么这种认识是肤浅的，据此作出的诊断也是不可靠的。虽然对症治疗的方法有时也能取得一定的效果，但是真正的诊断并没有弄清楚，如果长期如此，或者在认识方法上仅仅满足于此，其结果只能是对疾病的认识越来越肤浅。临床医学是一个迅猛发展的实践性及探索性很强的学科。人类的疾病是在不断发展变化的，旧的疾病消灭了，新的疾病又出现。就某个病人的某种疾病而言，也是在不断地变化着的，从疾病的发生，到出

36、现症状、体征或并发症，一直到痊愈，都始终是一个发展变化的过程。医生的临床实践需要终生的探索，永远不能满足。应当承认，在一定的历史条件下，由于各种因素的制约，临床上有些疾病的真正病因是难以搞清楚的，有时即使穷尽现有的检查手段，仍然徒劳无功。但是，作为医生，在认识上不能就此止步，把认识停留在固定的水平上，而应当与时共进,不断地进行研究探索，自觉地不满足于现状, 不断地认识新的病症与疾病并弄清其本质，才能避免或减少误诊。4勤于实践，治多知悉 一个医生能否在诊断过程中获得自由，面对具体病人时最大限度地减少误诊，关键就在于能否进行有效的病史询问、体格检查，正确地选择应用辅助手段及对各项检查结果的分析和判

37、断。要准确地完成诊断过程中的这一系列工作，真正把握疾病的变化和实质，只有靠不断实践，而且实践越多越好，诊治的病人越多就越熟练，经验就越多，知识就越丰富，是为治多知悉，误诊的几率就会越小。就如同中医临床工作中流传的熟读王叔和，不如临证多，有异曲同工之妙。5善于思考，训练思维 从表面上看，临床思维是诊断中十分平常的事，实际上临床思维作为一个十分重要的认识环节，往往是被忽略的。因此，这也是发生误诊的认识根源。有些医生虽然有扎实的基础理论，实践的机会也不少，但仍会出现不应有的误诊，甚至长期从事医疗实践而无收益，这就是不善于思考，不自觉进行临床思维训练的缘故。在诊断中对各种客观资料的应用涉及到科学的评价

38、和分析，这需要科学的诊断思维方法作指导，临床医生应注重加强这方面的训练。应用循证医学（evidence based medicine）的基本原理，对各种相关资料（包括各种诊断方法）进行系统性评价和可靠性分析，筛选出符合质量标准的、可信度高的资料，无疑将有助于更客观、更科学的临床决策，提高诊断的水平。6模式转变，人为中心 在发病因素和临床表现的分析中，应警惕见病不见人的弊端，因疾病的表现虽各有独特的规律，但患病的主体是人，同样的疾病在不同的患者身上表现会有很大差异。只考虑疾病本身而忽略了人的因素是难以作出全面正确的诊断。临床医师应严格约束自己，时刻将病人放在第一位。要适应新世纪医学模式的转变，将

39、生物-心理-社会医学模式应用到临床诊断中去，使诊断更符合实际。7专业会诊，病例讨论 不同的专业，其知识面和侧重点不同，各相关专业共同讨论能取长补短、相互补充减少误诊的机会。开展尸体解剖并进行临床病例讨论是减少误诊的有效措施。医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，其主要原因是任何一种疾病的临床表现都不尽相同，而不同的疾病又可有相同或相似的临床表现，即同病异症或异病同症。社会在发展，医学在进步，疾病也在变化，只有在临床实践中善于实践，勤于思考，与时俱进，从不断实践中积累知识，也从误诊中得到教益，从而减少误诊。正确认识诊断失误 1将责任性诊断失误与误诊相区别 责任性诊断失误是由于医生自身工作态度

40、和思想作风不端正，如工作责任心不强、服务态度不好，甚或玩忽职守；或骄傲自满、过分自信、单凭自已有限的经验，听不进别人不同的意见，固执己见，结果造成诊断失误或使诊断一错再错。而误诊则不然，误诊不是错误，没有哪个有责任心的医生会故意去误诊，但是某些疾病的误诊却有其不可避免性。由于受时代的限制，受知识理论水平、经验、方法以及个体差异等许多复杂因素的影响，在一段时间里往往认识不清，有时甚至用尽所有的检查方法，仍然无法在病人生前对其疾病作出确诊，而只得借助于尸体解剖。然而临床上不可能也不允许对每个患者的疾病都要等到死后才作出确诊，因此有些疾病的误诊实在是难免的，所以应当允许临床存在误诊现象。以尸体解剖的

41、诊断结果来判定生前是否误诊，用于学术研究是提倡的，而追究责任是另一回事，如果不问青红皂白，把所有的误诊都看作是错误，那就必将束缚医生的手脚，不利于正常诊断医疗工作的开展。2误诊客观存在，但应竭力避免 人们对疾病的正确认识、只能在疾病发生并出现之后，不可能在此之前，因此就难免发生误诊。例如，当某种新的疾病最先在临床上出现时，医生对这种疾病从未见过，既没有感性认识，也缺乏理论知识，这样的疾病当然无法及时确定诊断。另外，对于临床表现极不典型，缺乏更精确的诊断方法的疾病以及病情危急，医生为了挽救病人生命，不允许等待会诊或外诊的情况误诊是客观存在的，也是回避不了的。但是，我们正视误诊现象的存在，允许在某

42、种特定情况下发生误诊，并非要纵容误诊。医生有责任尽职尽责地做到及时正确的诊断，竭力避免任何不可原谅的误诊发生，这是医生职业道德所要求的。诊断的种类 （一）诊断按资料来源及性质分类1临床诊断 包括症状诊断、检体诊断、综合诊断等。2实验诊断 包括生物化学诊断、免疫学诊断、遗传学诊断、骨髓诊断、临床细胞学诊断等。3器械诊断 包括心电图诊断、胃电图诊断、脑电图诊断、肌电图诊断、内镜诊断等。4影象学诊断 包括X线诊断、CT诊断、MRI诊断、超声诊断、放射性核素诊断等。5病理诊断 包括尸检、活组织检查等。（二）临床诊断按建立诊断的方法划分临床诊断的确定有的仅根据病史和体检资料，有的尚须通过X线、细菌学或病

43、理学等检查。根据建立诊断的方法与难易程度有以下几种诊断。1直接诊断 病情简单、直观，根据病史或体征，无需化验和特殊检查即能作出诊断。如荨麻疹、外伤性血肿、急性扁桃体炎、急性胃肠炎等。2排除诊断 临床症状、体征不具特异性，有多种疾病可能性，经深入检查，综合分析，容易发现不符之点，予以摒除，留下12个可能的诊断进一步证实。3鉴别诊断 主要症状体征有多种可能性，一时难以区分，无法确定诊断，需不断的比较和权衡，并搜集多种资料予以鉴别。若新的资料不支持原有的诊断，应将原有的可能性剔除，或提出新的诊断。如此步步为营，在不断搜集和使用新旧材料，不断的比较和衡量中分清主要与次要、相容与相反，把最可能的诊断从多

44、种相似的病群中辨别出来。由于疾病表现多种多样，即使有的症状不全符合，只要抓住了重点，根据主要的资料提出诊断，仍可确定最可能的诊断，必要时用试验性治疗予以证实。需要指出的是这三种诊断都不是具体的诊断名词，都不能单独作为诊断使用，可称为虚拟诊断。（三）临床诊断按发病的逻辑关系及重要性划分1原发病诊断 为原发的，对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。包括原发病的病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断和分型与分期诊断。2并发症诊断 是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。3伴发症诊断 是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病；其对机体和主要疾病可能发生影响，如风湿性心脏病患者同时