医学循证口腔医学教学课件

1、第1页，共81页。一、循证口腔医学(Evidence-Based Dentistry) 指口腔临床医务人员在防治口腔疾病的医疗活动中，自觉地应用相关的最佳证据指导实践，与自己的临床经验结合，针对病人的局部及全身情况，根据病人的治疗需要和喜好做出临床决策。 是最好的研究证据与口腔医生的临床实践和病人三者之间的结合。最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。 第2页，共81页。二、循证口腔医学的发展循证医学发展的背景1、传统医学的局限性2、高质量的临床研究成果逐渐出现3、临床工作者知识更新的需要4、信息科学的高速发展第3页，共81页。二、循证口腔医学的发展循证口腔医学是随着循证医学(Ev

2、idence-Based medicine EMB)的发展而发展的。1992年仅有1篇文章提出EBM概念。1998年已有1000篇文章提到EBM。到2000年全世界提到EBM的文章多达175000篇第4页，共81页。二、循证口腔医学的发展1992年在英国牛津成立了以已故著名流行病学家、内科医生、循证医学的奠基人之一 Archie Cochrane名字命名的Cochrane中心，为循证医学的实践提供了实际研究的场所。第5页，共81页。二、循证口腔医学的发展1993年成立了国际Cochrane协作网，建立资料库- Cochrane图书馆。1996年在卫生部的领导与支持下，正式成立了中国循证医学中心

3、。1999年3月国际Cochrane中心正式批准中国中心注册。第6页，共81页。二、循证口腔医学的发展循证口腔医学状况：正处于扫盲阶段。 2001年根据12个医科大学专家报告的情况统计，仅有50%在近几年中为研究生或本科生开设了临床流行病学课程，25%在为研究生设立的临床流行病学课程中增加了循证医学内容，或为临床医生举办了循证医学讲座。为本校及国内临床医生举办多次循证医学学习班的只有一个大学，但是主动参加培训的口腔医生尚为数不多。第7页，共81页。三、循证口腔医学的实际意义1、促进口腔临床医疗决策科学化2、提高临床医生业务素质，紧跟科学发展水平3、发掘口腔临床难题，促进临床与临床流行病学科研4

4、、促进口腔临床教学水平的提高，培训高素质的人材5、提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化6、有利于患者监督医疗，保障自身权益第8页，共81页。 四、循证口腔医学实践的基础 临床口腔流行病学方法学基础最佳研究成果 患者参与 素质良好 口腔临床医师 循证口腔医学第9页，共81页。五、循证口腔医学实践第10页，共81页。 5.1 循证口腔医学实践示意图 （求新寻证） （生病就医） （科学决策）口腔临床医生最佳证据 病人最佳诊疗效果第11页，共81页。 5.2 循证口腔医学实践的类别 证据提供者(doer) 证据应用者(user)确定临床问题 + 任 务 收集与评价文献提供最佳依据 正确地应用证

5、据 专 业 基 础 与 技 能 临床实践 +临床流病学方法学 +临床统计学 +卫生经济学 +社会医学 +计算机技能 + + + 技术力量 团队力量 个体 第12页，共81页。5.3 实施循证口腔医学的步骤1)确定一个需要回答的问题2）寻找可以回答上述问题的最佳证据,收集有关问题的资料3）评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和在临床上的实用性4）在临床上实施这些有用的结果5）对所作的工作进行评价第13页，共81页。实践循证口腔医学“五步曲” 1、确定拟弄清的临床问题 I 疑难 重要 发展 提高II 关键词 期刊检索系统 电子检索系统2、检索有关的医学文献 3、严格的文献评价 III 真实性 可

6、靠性 适用性4、应用最佳成果于临床决策 IV肯定最佳证据：临床应用无效或有害：停止 / 废弃临床应用难定的证据：提供进一步研究5、通过实践，提高学术水平 V 终身继续教育 提高临床水平 前后比较评价第14页，共81页。 5.4 循证医学证据分级水平 推荐分级 证据水平 治疗、预防、病因的证据 A 1a RCTs的系统概述 1b 单项RCTs(95%CI较窄) 1c 全或无 B 2a 队列研究的系统综述 2b 单项队列研究 2c 结局研究 3a 病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究 C 4 系列病例分析及质量较差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见 第15页，共81页。 A级

7、-直接用级证据决策B级-直接用级证据决策或由级推论而来的证据进行决策C级-直接用级证据决策或由、级推论而来的证据进行决策D级-直接用级证据决策或由、 级推论而来的证据进行决策循证医学证据用于决策的强度第16页，共81页。六、如何提出问题第17页，共81页。 1、病史和体格检查2、病因3、临床表现4、鉴别诊断5、诊断性试验6、预后7、治疗8、预防临床问题的来源第18页，共81页。 1、作为证据的使用者，首先应了解病人的治疗需求和喜好，从此提出临床问题，使诊断和治疗决策符合病人的要求2、根据一下因素确定优先解决的问题： 1）病人的诊治中，哪一个问题最重要？ 2）那个问题临床需要量最大？提出临床问题

8、的注意事项第19页，共81页。 3）在有限的时间内，最有可能回答哪一 个问题？ 4）个人最感兴趣的问题是什么？ 5）哪一个问题在临床实践中经常遇到？3、确定问题的范围要恰当，根据所有的资源、可行性、临床意义等确定问题的范围。提出临床问题的注意事项第20页，共81页。 七、如何得到证据 第21页，共81页。 7.1口腔医学原始研究证据 1、医学索引在线（Medline-Index Medicus online） 网址：/PubMed/。 美国国立医学图书馆 3900种杂志 47种中国杂志2、Embase数据库（Embase Database） 网址：/embase/search-embase-p

9、re.shtml。欧洲文献库 3500种杂志的生物文献苦，以收录药物研究文献而著名 3、中国生物医学文摘光盘数据库（Chinese Biomedical Literature Database;CBM） 中国医学科学院医学信息研究所研制的综合医学文献库收录1980年以来1000多种中国生物医学期刊机会卞、会议论文的文献题录170万条第22页，共81页。 口腔医学原始研究证据 4、中国循证医学网站/Cochrane中心数据库 （Chinese Evidence Based Medcine/Cochrane Center Database;CEBM/CCD） 中国循证医学/Cochrane中心组织

10、建立和更新以中文发表的临床干预随机对照试验和诊断试验数据库。以收录试验2万余条。网址： 5、国立研究注册（The National Research Register;NRR）英国国卫生服务部的临床试验数据库以收录72000条研究项目，其中20000个在研网址：/Nation/nrr-frame.html. 第23页，共81页。 二次研究证据 1、数据库 1）Cochrane图书馆 2）循证医学评价Evidence Based Medcine Reviews，EBMR)是一个由Ovid Technologies公司制作与更新的付费数据库，目前认为EBMR是指导临床实践和研究的最好证据来源。 3

11、)评价与传播中心数据库由NHS和卫生技术评估国际网络机构制作与更新网址：http:/www.nhscrd.york.ac.uk 4）临床证据（Clinical evidence;CE)由英国医学杂志出版每6个月更新一次 5）美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库 第24页，共81页。 二次研究证据2、期刊 1）循证医学杂志:双月刊由BMJ和ACP(美国内科医生学院）主办 2）美国医师学会杂志俱乐部：双月刊由ACP(美国内科医生学院）和美国内科协会联合主办 3）Bandolier：单月刊 由NHS主办，主要提供干预疗效方面的最佳证据 4）循证护理杂志(Evidence Based Nur

12、sing)：由英国皇家护士学院和BMJ主办 5)循证卫生保健杂志：季刊 由英国出版，旨在为健康卫生管理者和决策者提供最佳证据第25页，共81页。 二次研究证据3、指南（Guidelines) 1）国立指南库（NGC): 是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康与质量机构、美国医学会、美国卫生健康计划协会联合制作 2）指南Guidelines: 是一个经过严格评价筛选的临床实践数据库。由英国牛津的医学科学研究院（HIS)制作第26页，共81页。 八、如何评价证据 第27页，共81页。 阅读原始文献时提出的基本问题研究的临床问题是什么？设计方案是否合理？研究实施如何？可考虑以下几个问题 内部真

13、实性 样本大小 结果测量的真实性 随访的时间的长短评价研究文献的指导原则第28页，共81页。 结果是什么？数字计算准确吗？是否包括了全部研究对象？对统计学显著性差异进行了验证吗？统计学方法是否运用恰当？对临床实践的指导意义如何？评价研究文献的指导原则第29页，共81页。 系统综述Meta-分析如何对大量的研究文献进行评价？第30页，共81页。系统评价（systematic review） 系统评价针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所发表的或未发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。同时

14、随着新的临床研究结果的出现即时更新。第31页，共81页。与传统文献综述的异同点： 相同点：都属于回顾性、观察性的研究和评价，均可出现系统偏倚（bias）和随机(random)错误。 不同点：作系统评价的过程就是一项科学研究的过程。系统评价是作为论著发表的，有良好的重复性；而传统综述常由于不同作者对同一问题的观点不一致，收集文献不一致，得出的结论重复性一般较差。第32页，共81页。 系统评价方法与步骤 1、提出并形成问题； 2、检索并选择研究； 3、对纳入研究的质量问题进行评价； 4、收集提取资料； 5、分析并形成结果； 6、结果的解释； 7、系统评价的改进与更新。第33页，共81页。系统综述的

15、发表： 以电子出版物在“图书馆”上发表。 在印刷杂志上发表。目前与协作网有协议的杂志有：英国lancet、英国医学杂志、美国医学杂志、新英格兰、肝脏杂志（liver）等。第34页，共81页。 1、系统评价的结果是否真实？ 是否是根据随机对照试验进行的系统评价？ 在系统评价的“方法学”部分，是否描述了检索和评价临床研究质量的方法 不同的研究结果是否一致？ 2、系统评价的结果是否重要？重要性取决于：疗效大小、疗效精确性评价系统评价的基本原则第35页，共81页。 3、系统评价的结果是否能用于我的病人？ 我的病人是否与系统评价中的研究对象差异较大 系统评价中的干预措施在我院是否可 病人从治疗中获得的利

16、弊如何 对于治疗的疗效和不良反应，病人的价值观和选择如何第36页，共81页。 Meta-分析又称荟萃分析，是对相同研究题目的多个医学研究进行综合统计分析，是数据收集和相关信息处理的一系列统计原则和过程，而不是一个简单的方法，包括提出研究、制定纳入合排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。Finney把对不同来源科学技术信息的定量化汇总分析统称Meta-分析Meta-分析第37页，共81页。 其他9%医药卫生6%工程、地质、材料34%基础科学51%世界SCI收录期刊情况第38页，共81页。 其他10%医药卫生34%工程技术19%基础科学37%中国SCI收录期刊情况第39页，共

17、81页。 中国科技期刊（4000余种）统计源期刊（1400种,占总数35%）SCI收录期刊（63种，占总数1.5%）中国科技期刊SCI收录情况第40页，共81页。 19532000 年15种中文口腔医学杂志手检结果初步报告-2003 史宗道 口腔医学杂志中RCT、CCT论文数量 年 1953-90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 合计RCT 42 15 24 34 36 48 48 60 48 89 113 557CCT 97 21 27 26 32 48 38 50 37 59 80 515合计 139 36 51 60 68 96 86 110 85 148 1

18、93 1072第41页，共81页。循证口腔医学的应用1、口腔临床医疗2、口腔科研工作3、反映口腔科学动态4、口腔医学教育5、口腔卫生决策第42页，共81页。口腔临床医疗 运用最新的最好的临床研究结果诊治病人。第43页，共81页。口腔科研工作 临床科研要具有先进性、新颖性和临床价值，面对浩瀚的文献研究人员查阅阅读和评价相关领域的文献掌握研究课题的历史现状发展确实存在的问题当前的热点和矛盾，提出选题、立题依据，避免重复前人的工作为研究工作提供信息资料和研究方向。目前许多国家非常重视高质量的系统评价在临床科研中的价值。第44页，共81页。反映口腔科学动态 围绕专业发展的热点，纵览某一领域的最新文献资

19、料，作好有关专题的系统评价，全面、深入和集中地反映该流域目前的动态和趋势、存在的问题和发展方向，以促进学科的发展，保证不断吸收新知识、新营养居于学科前沿。第45页，共81页。口腔医学教育根据病史、体征、检查结果提出需解决的问题（有关疾病诊断、治疗、预后、预防的问题）根据提出的问题，查寻现有的最好临床研究证据评价证据的真实性、临床重要性结合病人的具体情况和临床专业知识，将现有的最好研究证据应用于病人的诊断、治疗决策中 第46页，共81页。口腔卫生决策 以科学可靠的研究结果为依据，合理分配资源，提高资源的利用率。降低医疗费用。第47页，共81页。 小 结1、对循证医学的概念、发展、实施的步骤、方法

20、、意义进行了介绍，使大家对循证医学有一个初步的了解。2、探讨了循证医学在我国口腔领域中的状况及应用 随着循证医学的发展，其必将越来越多的应用于口腔医学的各个领域，对口腔医学临床工作的发展，将起到积极的推动作用。第48页，共81页。病历中发现的问题与大家共同探讨学习第49页，共81页。认真书写病历的重要性涉及到的法律第50页，共81页。病历首页：书写潦草，字迹不易辨认个别内容填写不规范，如院内感染名称等，有就是有，无就是无，不要用“”第51页，共81页。入院记录基本情况上还有个别医生年龄只写数字，不表明“岁”、“月”主诉描述不规范：时间不相符。如-症状10年，而现病史中自20年前。个别病历主诉-

21、多少年，-月前- -加重-但是现病史中只描述了前面，后面描述并不全,逻辑性不强。第52页，共81页。主诉时间表述不恰当，特别是在再次或多次入院记录中（如有的病人因腰痛诊断椎间盘突出，疼痛多年，主诉时间只写一个月，实际上同一种病多年）， （这里就牵扯再次入院记录和多次入院记录书写不规范的问题，再次或多次入院记录是指患者用同一种疾病再次或多次住入同一家医院书写的记录，如因新发疾病而再次入院，则应按照入院记录格式要求书写，并将过去的住院诊断列入既往史中）规范写法举例：第53页，共81页。以该病人入院记录时间是2011-03-30，13：00为例主诉：头痛头晕6年，心慌、气短3年，加重10天。现病史：

22、因头晕、头痛3年，心慌气短、下肢水肿20天，以“高血压病”、“高血压动脉硬化性心脏病”与2007年12月5日第一次住院。当时情况-入院后治疗情况-于2007年12月18日出院。 患者自上次出院后诊断不曾-治疗，10天前又因何原因 -加重，又-治疗症状未见好转，来院，自本次发病以来-如果是第三次住院，那么要在现病史中记录连续多次次入院的情况。不少医生只写一次是不规范的。第54页，共81页。主诉中原则上不用诊断语，如“右胫腓骨骨折术后10个月”，初步诊断“右胫腓骨骨折术后”，还有如“腰椎术后”主诉与诊断不相符，如“左髋关节疼痛伴跛行9个月”而诊断“双侧股骨头无菌坏死”主诉与现病史逻辑性不强：如；颈

23、肩疼痛2年余，腰部疼痛3年余。现病史于2年前-，于3年前-第55页，共81页。现病史中大多病历都是“经人介绍来诊”或“经人介绍来院”欠妥。现病史中病史表述太简单，特别是再次或多次入院记录的时候，只简单书写什么时间第一次入的院，入院后的主要症状、体征不描述。既往史多数病历都是否认高血压病、冠心病否认外伤手术-。我认为“否认”欠妥， 应该写“无”，参照病历书写规范样本都是写“无”既往史中有手术外伤史的需要注明手术名称、手术日期和结果，外伤也是这样。第56页，共81页。个人史中存在“否认”的问题，无什么个人史就写无，建议改，病历书写规范样本上也是写的“无”。月经史婚育史：首先说明是男性也写月经婚育史

24、，每份病历都这样，我也曾了解过说是系统软件的问题，最好能改。新版病历书写规范上的样本也很明确。月经史书写不规范。规范书写应该是15 3-5|28-30 2010-03-04，量中等，无痛经等。第57页，共81页。有的写了初潮年龄、经期、绝经年龄，但漏写经期间隔周期时间；个别病历只写一些数字，没有表明具体名称内容。家族史中存在问题，也是牵扯写“否认”问题。体格检查中四项内容体温、呼吸、血压、脉搏，但好多指标书写错误，不管是打印机的问题还是不认真的问题，都是不合格病历，如体温前面无T,血压-mmh第58页，共81页。在这个地方再讲讲关于打印的问题，不管什么原因你打印不全、不清晰、打印不出字都是严重

25、的问题，特别是在有些检查指标、医嘱药物剂量、规格、记录时间，“左右”等.如病程记录中一行的后面C3/C4/?;第59页，共81页。体格检查内容里面基本上完全一样，看了很多份病历没有异常变化（除了专科检查），基本是心律齐、心脏各瓣膜未闻及杂音等（建议要确实把病人的实际查体情况进行描述，如果有的病人有心脏病变没有做任何记录，一旦病人出现问题，不好解释）；四肢见专科检查，但大部分都描写不全，有的诊断颈椎病的描述上肢，腰椎写下肢。第60页，共81页。体格检查中关于“肛门外生殖器”的问题，新版规定“体格检查中的肛门直肠、外生殖器不做必查项目，根据患者情况必要时检查并记录”，还有个别医生老写“拒查”，到底

26、是你需要查，病人拒绝呢；还是不需要查，没查。专科查体有的写“查体”或“专科查体”，按照规范要求写“专科情况”还有的体格检查中P80次，而心率60次，不好解释，是脉搏短绌呢，还是记录错误。第61页，共81页。入院记录辅助检查一般没有问题，基本做到了按照检查时间和顺序，个别没有注明医疗机构名称和编号。需要说明的是在其他医疗机构检查的或实行“一单通”和“一片通”要在检查结果后面括号内注明机构名称和编号。举例：2011-12-11 大便常规：黄色软便，潜血+。（*医院，检查编号222）第62页，共81页。初步诊断：个别病历不注意选择好第一诊断，要分清主次，一般主要的、急性的、原发的、本科的写在前面；次

27、要的、慢性的、继发的、他科的写在后面。初步诊断中不要遗漏不常见的疾病或其他疾病的诊断。好多病例都存在这个问题，如既往史中有高血压史，一直治疗，而诊断中没有（且医嘱上也没有，有的话是隔天医嘱出现，特别是像冠心病、糖尿病之类的），这是不规范也容易产生纠纷的问题。第63页，共81页。初步诊断中属于要规范。如高血压（级、危）、冠心病、糖尿病（型）入院记录上有诊断，而首程中不提（可能是先写首程，一些辅助检查等结果还没出，但是有些在入院查体问病史就发现的问题，不记录不下诊断，也容易发生纠纷）入院记录医师签字的问题，现在大部分医务人员都改过来了，就是在机打签名后手签名，不过前段时间还发现（说明一个问题，所有

28、的签名模仿和代签都是不正确的，规范中专门提出介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录病历评级中都属于乙级病历）。入院记录后的患者本人签名或家属代理签名还有个别医生，不注明签字目的和用途。第64页，共81页。首次病程记录 目前共性最大的问题就是粘贴（虽然原则上都能够说明问题包括病情也好、诊断也好，但就是不规范，病历质量不高）。 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。应高度概括、突出重点，不能简单重复入院记录的内容，目前多数把整个现病史搬过来了，诊断依据又把整个病例特点搬过来。第65页，共81页。首程中

29、初步诊断与病例特点、诊断依据不相符。专科描述还好，但有辅助疾病诊断的如高血压病、冠心病等在病例特点中只字不描述，那根据什么做的初步诊断？初步诊断中有的诊断也是如此，只有专科的依据资料，没有其他疾病的诊断依据。（很普遍的问题）鉴别诊断还好。第66页，共81页。诊疗计划个别大夫描述骨科护理常规，2级护理、3级护理，还用阿拉伯数字。诊疗计划中个别写“行药物、理疗”，“药物太不确切，范围太大” 如：骨科护理常规；级护理；-饮食；行哪类药物，如活血化瘀、止痛、抗炎等，行主要的理疗，完善各项辅助检查；拟行什么手术等第67页，共81页。上级医师查房记录还好，大部分都做分析，个别的分析不到位，时间大都在48小

30、时内完成。有个别只写刘洪强 查房，查体情况从前边复制过来，给中药、如何治疗等。日常记录都很及时，病情稳定的3天，手术前一天、术后连续3天做的很好，但有时重点说术后首次病程记录。一是个别经常写错“术后查房记录”时间二是出现原则性的错误，与手术记录时间不相符，还没做手术的已经写出术后首程，也不知道手术记录的错误还是笔下误（后面再说手术记录）。三是术后首程记录的格式还欠规范。大部分病人于几点-（以前有的具体手术时间也不写）-麻醉成功后-手术顺利，安返病房-。规范的一般患者术前诊断-今日点-术后注意-将手术情况告知患者家属-第68页，共81页。术前小结的问题，都写很好，术前小结内容也较全，术前查体建议

31、把主要的生命体征、重要器官的情况简要描述（如心肺），再加专科检查；术前小结手术指征太繁琐（主要是粘贴的问题），主诉、查体、辅助检查基本都有，应重点归纳，最好注明一下无明显手术禁忌。术前小结中增加了术前手术者查看患者相关的记录情况，大部分都没有。第69页，共81页。术前讨论记录是规范写法，大部分都写“术前病例讨论记录”。术前讨论记录建议在病例汇报中，应把主要症状、主要生命指征、器官的查体状况描述一下，大多数病例就是主诉加专科情况。术前讨论记录绝大多数是主持人签名，应记录者和主持人双方签名，包括疑难、死亡第70页，共81页。手术记录存在问题多数书写不认真，如手术日期与记录日期不相符；手术时间与手术

32、经过中进入手术室时间不相符（手术经过中可建议不写）；手术记录，记录的时间与术后首程记录时间不相符；手术时间从几点-几点只有10分钟（发现过）。手术记录，记录时间没有具体“时、分”。手术记录中麻醉方法是局麻而手术记录中没有提到任何关于对病人进行局麻过程的描述，（记录明确要求有术中麻醉情况。）手术记录字号有时与整个病历不一样，变小。第71页，共81页。麻醉术前访视记录，日期时间不写明具体时分。术后麻醉记录基本可以。手术同意书手术潜在风险和对策最后“一旦发生上述意外和风险，医师会采取积极应对措施”，应该起一行。手术同意书上的签署日期最好要具体，不要只年月日。手术同意书分成两页的，在下边要注明第几页，最好括弧（共几页）第72页，共81页。有创记录大部分病历都没有按照“规范要求”书写。一是没有注明*有创手术记录，如“*组织松解术、*银质针治疗术、关节囊减压术”等；二是记录上来没有时间