《休病人护理》教学课件

1、外科护理学 休克病人的护理 中国航天科工集团公司培训中心 于 杨第1页，共62页。课堂目标熟悉休克的病因和分类、病理生理、临床表现和治疗原则。1掌握休克病人的护理评估、护理诊断和护理措施。234熟悉休克的预防方法。说明休克的病情观察要点、监测方法及其意义 5护理工作中表现出高度的同情心和责任心。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第2页，共62页。休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。1充足的血容量 2有效的心搏出量3适宜的周围血管张力休克的概念中国

2、航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第3页，共62页。休克分类按导致休克的原因分按休克发生的始动因素分按休克时血流动力学特点中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第4页，共62页。病因分类1.低血容量性休克（Hypovolemia Shock） 创伤性休克（Traumatic Shock）2.感染性休克（Septic Shock） 3.心源性休克（Cardiogenic Shock） 4.神经源性休克（Neurogenic Shock） 5.过敏性休克（Anaphylactic Shock） 中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第5页，共62页。外科最常见休克类型

3、大量失血失液（如肝脾破裂、大面积烧伤等）综合作用（如骨折、挤压伤等）致病菌释放内毒素、外毒素（如急性重症胆管炎、急性胰腺炎）（1）低血容量性休克（2）创伤性休克（3）感染性休克中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第6页，共62页。始动因素分类低血容量性（Hypovo1emic） 心源性（Cardiogenic） 阻塞性（0bstructive）肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism） 压迫性（Compressive）主动脉瘤（Aortic Anerysm）特点：血流低动力学综合症 4.分布性（Distributive）休克 例子：感染性休克，脊髓性休克 机理：外周血管扩张

4、血管床容量回心血量 特点：血流高动力学综合症 中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第7页，共62页。血流动力学分类较多见,而且特征性的是感染性休克。区别血流动力学发展阶段细菌学温高排低阻休克早期G+B冷低排高阻休克晚期G-B中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第8页，共62页。微循环障碍病理生理变化缺血淤血凝血中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第9页，共62页。微循环痉挛期表现致休克动因 交感-肾上腺髓质系统兴奋 心率加快 腹腔内脏皮肤等小动 中枢神经系统高 汗腺分泌增加 脉强烈收缩 级部位兴奋 心肌收缩加强 肾缺血 皮肤缺血 脉搏细速 出汗 烦躁不安 脉

5、压减小 尿量减少 面色苍白 四肢凉 中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第10页，共62页。微循环扩张期表现微循环淤血 外周阻力 回心血量 皮肤淤血 心输出量 动脉血压 脑缺血 肾血流灌注 皮肤发绀出现花斑 神志淡漠 少尿、无尿 中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第11页，共62页。病理生理变化代谢变化葡萄糖以无氧酵解供能，ATP生成减少；钠-钾泵功能失常，细胞外液减少，细胞肿胀、变性和坏死。胰高血糖素生成增多，高血糖； 抗利尿激素和醛固酮分泌增多；代谢性酸中毒、氮质血症；细胞的损伤（细胞膜、线粒体、溶酶体的变化），细胞器破坏释放细胞自溶和组织损伤的水解酶分解组织蛋白

6、产生多种活性肽，加重休克。细胞凋亡。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第12页，共62页。病理生理变化各系统器官继发性损害多系统器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第13页，共62页。肺肺充血水肿、出血、肺不张，肺泡内透明膜形成及肺毛细血管内微血栓形成，称为休克肺，属于成人呼吸窘迫综合征（ acute respiratory distress syndrome， ARDS)）之一。以上病理变化可引起肺的通气障碍，弥散障碍，肺泡通气/血流比例失调，进行性低氧血症和呼吸困难，从而导致急性呼

7、吸衰竭，甚至死亡。约1/3休克病人死于休克肺。 发生机制与休克动因通过补体白细胞氧自由基损伤呼吸膜有关。 中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第14页，共62页。肾各种类型休克均有尿量减少，肾皮质缺血，肾小管坏死，常伴发急性肾功能衰竭 (acute renal failure，ARF) ，称为休克肾。 临床表现为少尿或无尿、水中毒、氮质血症、高钾血症及代谢性酸中毒。急性肾小管坏死（器质性）肾功能立即 恢复正常恢复肾灌流急性肾功能衰竭（功能性）肾灌流不足肾缺血肾毒素休克中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第15页，共62页。心休克时血压降低及心率加快使心室舒张期缩短，导致

8、冠状动脉灌流量减少和心肌供血不足；交感-肾上腺系统兴奋，引起心率加快和心肌收缩加强，导致心肌耗氧量增加，加重了心肌缺氧；酸中毒、高钾血症、细菌毒素、心肌抑制因子、心肌内DIC形成等，均可使心肌受损、收缩性减弱，出现心力衰竭。休克持续时间越久，心力衰竭越严重，预后越差。心力衰竭是休克病人的三大死因之一。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第16页，共62页。脑休克时血压降低，脑灌注压和脑血流下降，出现脑缺氧，丧失对脑血流的调节作用，因此，可出现脑水肿和颅内压增高等病理改变。病人可表现出各种程度的意识障碍。 肝休克时肝缺血、淤血常伴有肝功能障碍，微血栓形成，肝小叶中心区坏死，网状内皮细

9、胞受损，解毒能力减弱，产生内毒素血症，同时乳酸不能转化为葡萄糖或糖原，加重了代谢紊乱和酸中毒，这些改变都促使休克恶化。严重病人可有黄疸、酶谱升高、肝昏迷等表现。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第17页，共62页。胃肠道休克时胃肠因缺血、淤血、缺氧和DIC形成，肠壁水肿，消化腺分泌抑制，胃肠运动减弱，粘膜糜烂，形成应激性溃疡（stress ulcer），肠道细菌大量繁殖，肠粘膜屏障功能严重削弱，大量内毒素甚至细菌可以入血，从而使休克加重。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第18页，共62页。休克的临床分期与病理变化的对应关系及表现临床分期病理变化尿 量皮肤粘膜脉 搏

10、血 压休克前期休克期休克晚期微循环痉挛期微循环扩张期微循环衰竭期苍白、湿冷花斑、冰冷瘀点、瘀斑速，100次/分以下细速，120次/分摸不清变化不大脉压缩小血压下降脉压更小测不到30ml/h更少或无尿无尿神志变化清楚，烦躁不安尚清楚，表情淡漠意识模糊，昏迷20%(40%( 1600ml)代酸DICMSOF中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第19页，共62页。感染性休克的临床表现低动力型表现为冷休克，病人体温降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、皮肤湿冷且发绀呈花斑样、脉搏细速、血压降低、脉压缩小、尿量骤减。 高动力型表现为暖休克，病人神志清楚、面色潮红、手足温暖、血压下降、脉搏

11、慢而有力。但到晚期也可转变为冷休克，甚至心力衰竭、外周血管瘫痪而成低排低阻型休克。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第20页，共62页。实验室检查：周围血检查：红细胞计数、血红蛋白值、红细胞比积等动脉血气分析：PaCO2、PaO2血浆电解质：K、Na、Cl肾功监测:血尿素氮、尿比重、尿常规DIC监测：血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量、3P试验等辅助检查中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第21页，共62页。影响学检查1.X线检查：摄片或透视，对判断是否因骨折、气胸、血胸、空腔脏器破裂等而引起休克有意义。2.CT检查：对判断是否为实质性脏器破裂引起的休克，或有无

12、颅脑损伤有价值。3.超声波检查：对判断是否为感染、实质性器官损伤等导致的休克有帮助。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第22页，共62页。中心静脉压测定中心静脉压（CVP）：右心房及胸腔内上、下腔静脉的压力。正常值：512cmH2O血流动力学检查测压计三通输液通路中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第23页，共62页。CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。 防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料

13、1次，测压管每日更换，有污染时随时换。 以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。CVP测量注意事项中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第24页，共62页。肺毛细血管楔压（PCWP）测定：反映肺循环、左心房和左心室的压力。正常值：0.82.0kPa中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第25页，共62页。休克的治疗原则

14、第一步迅速采取扩容疗法根本性消除休克的致病因素维护重要器官功能纠正水、电解质紊乱及酸中毒中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第26页，共62页。休克治疗紧急救治（1）处理原发伤：对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。常用的止血方法为局部压迫法和结扎止血带法，必要时使用抗休克裤（military antishock trousers,MAST）止血。（2）保持呼吸道通畅：解开衣领，使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。（3）安置休克卧位：安置病人于头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量。（4）其他措施：如镇静

15、止痛、保暖，如为烧伤可口服淡盐水或烧伤饮料。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第27页，共62页。抗休克裤的应用中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第28页，共62页。错误方法正确方法中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第29页，共62页。补充血容量是治疗休克最基本和最首要的措施，也是纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。原则是及时、快速、足量。在连续监测血压、CVP和尿量的基础上，估计和调整补液量。常用液体为晶体液和胶体液。一般先输注扩容作用迅速的晶体液（如等渗盐水、平衡盐溶液），再给予扩容作用持久的胶体液（如低分子右旋糖酐、代血浆、血浆、白蛋白），必

16、要时输注全血 或红细胞等。近年发现3%7.5%氯化钠溶液有良好的扩容和减轻组织细胞肿胀的作用，可用于休克的复苏治疗。休克治疗扩容中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第30页，共62页。根本性治疗：应在有效循环血量恢复后，及时实施针对病因的手术治疗，必要时可边抗休克。纠正酸中毒的根本措施是快速补充血容量，改善组织灌流，适时和适量的给予碱性药物 。宁酸勿碱休克治疗病因治疗休克治疗纠酸中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第31页，共62页。休克治疗调节血管张力应用血管活性药物能辅助扩容治疗。理想的血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌流

17、。血管活性药物主要包括血管收缩剂（如多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺等）、扩张剂（如酚妥拉、酚苄明、阿托品等）及强心药物（如毛花甙丙、多巴胺、多巴酚丁胺等）。血管活性药物的选择应结合病情，兼顾重要脏器的灌注水平，临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第32页，共62页。以扩血管药为主，在充分补充血容量的基础上应用！由于过敏、麻醉等血管床扩大所致的休克，可早期应用缩血管药！中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第33页，共62页。休克发展到的DIC阶段（初期），需用肝素抗凝治疗，用量为1.0mg/kg，每小时一次。DIC晚期，纤维蛋白溶解系统机

18、能亢进，可使用抗纤溶药，如氨甲苯酸、氨基乙酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和低分子右旋糖酐等。休克治疗改善微循环中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第34页，共62页。休克治疗控制感染控制感染的基本原则是处理原发感染灶和应用抗菌药物。原发感染灶的存在是引起感染性休克的主要原因，只有尽早处理，才能彻底纠正休克和巩固疗效。对病原菌尚未确定者，可根据外科感染的一般规律，使用抗菌药物；对病原菌以明确者，则应根据细菌药物敏感试验结果选择抗菌药物，以提高抗菌疗效，减少耐药菌株的产生。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第35页，共62页。休克治疗糖皮质激素的应用

19、对严重休克及感染性休克的病人，可使用皮质类固醇治疗。其主要作用： 1.降低外周血管阻力，改善微循环。 2.保护细胞内溶酶体，防止细胞溶酶体破裂。 3.增强心肌收缩力，增加心排血量。 4.增进腺体功能，防止白细胞凝集。 5.促进糖异生，减轻酸中毒。中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第36页，共62页。护理护理评估1健康史与相关因素2身体状况3心理和社会状况中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第37页，共62页。观察意识、生命体征及尿量的变化 观察项目 血容量不足 血容量已补足 神 志 烦躁、淡漠、昏迷 清醒、安静 皮 肤 苍白、紫钳、瘀班 红润 颈静脉充盈（平卧） 塌陷

20、 充盈 指甲试验 转红慢或紫绀 1s内转红 四肢温度 厥凉 温暖 呼 吸 浅速 正常 脉 搏 细速100/min 有力100/min 收缩压 12kPa 12kPa 脉 压 4kPa 4kPa 尿 量 30ml/hr 30ml/hr 身体状况评估中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第38页，共62页。脉率/收缩压（mmHg） =休克指数0.5 无休克 1.0-1.5 有休克 2.0 严重休克 身体状况评估体温突然升高到40以上或降低到36以下，病情危重呼吸增至30次/分钟以上或8次/分钟以下，病情危重中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第39页，共62页。护理护理诊断/

21、问题病例： 成人，男，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。 入院后护理估计资料：患者精神紧张，面色苍白，脉搏120次/分，细弱，血压12/9kPa（90/70mmHg），口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝固血液。 临床诊断肝破裂病例分析中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第40页，共62页。护理护理诊断/问题 3、如病情继续发展，病人出现谵妄、躁动不安，呼吸急促、不规律，护理诊断中应增加哪些内容？ 4、试分析对这个病例最主要的护理措施有哪些？请对病例进行分析，并回答下列问题：1、此病人是否存在休克？若存在属于哪一类？2、写出该病人当前的主要护理诊断。中国航天科

22、工集团公司培训中心外科护理学 0909第41页，共62页。护理护理诊断/问题体液不足 与大量失血、失液有关。组织灌流量改变 与体液不足、微循环障碍有关。气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。体温过高或体温过低 与感染、组织灌流不足有关。有感染的危险 与免疫力降低、侵入性检查有关。有皮肤完整性受损的危险 与微循环障碍、皮肤长时间受压有关。有受伤的危险 与意识障碍、血压降低、烦躁不安等有关。潜在并发症 多系统器官功能障碍综合征（MODS）。主要护理诊断中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第42页，共62页。（一）补充血容量，恢复有效循环血量 （1）建立静脉通路（2条）（2

23、）合理补充液体补什么？怎么补？（3）观察病情变化 尿量是反映组织灌流情况的 最佳定量指标。（4）准确记录出入量 护理护理措施中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第43页，共62页。扩容的护理扩容常用液体扩容首选平衡盐，休克期首选碳酸氢钠等渗氯化钠溶液！电解质溶液乳酸钠林格液碳酸氢钠等渗氯化钠溶液中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第44页，共62页。扩容的护理扩容常用液体全血及血浆右旋糖酐低分子右旋糖酐中分子右旋糖酐扩容、疏通微循环扩容理想胶体液，在急性大量失血失液的抢救中极为重要！中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第45页，共62页。怎么补？先晶后胶；晶

24、体:胶体3:1 CVP和BP调整 CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心，纠酸，舒血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，510分钟内经静脉滴入，若BP升高而CVP不变，提示血容量不足；若BP不变而CVP升高，提示心功能不全中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第46页，共62页。（二）改善组织灌流情况安置休克体位（中凹位）使用休克裤做好血管活性药物护理护理护理措施平卧位或将上身（2030 ）、下肢（1520 ）适当抬高。中国航天科工集团公司培训中心外科护

25、理学 0909第47页，共62页。血管收缩药物的护理 作用部位 作用特点 给药方法 注意事项 去甲肾上腺 兴奋心肌、 强较短 静脉点滴 1、时机： 素 收缩血管 当血压严重 不足时适量 阿拉明 同上 弱较短 肌注或点滴 使用 2、观察有 多巴胺（小 兴奋心肌、 强较长 点滴、与缩 无漏药 剂量） 扩张内脏血 管药和用 3、如有四 管 肢撅冷、尿 量减少应停 止 中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第48页，共62页。血管扩张药物的护理 作用部位 作用特点 给药方法 注意事项 奋妥拉明 扩张小血 强较短 静脉点滴、 1、条件： 补足血容量 室收缩 2、观察： 有无体位低 山晾菪碱 舒

26、张平滑 弱较短 分次静注 血压 肌、稳定细 3、使用输 胞膜 液泵控制滴 硝普钠 扩张小A、 强较长、 点滴 速 V 管、增强左与去甲合用中国航天科工集团公司培训中心外科护理学 0909第49页，共62页。（三）促进气体交换（1）常规给予氧气吸入（2）严密监测呼吸功能 进行性呼吸困难、发绀、氧分压案例分析第52页，共62页。 情景一问题一2004年8月24日，张女士不慎被汽车撞伤摔倒在地，此时，正值你路过出事地点。你看到张女士面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。你想如何帮助张女士呢？请按照先后顺序回答这个问题。情景和问题一第53页，共62页。 首

27、先，握住张女士的手或扶持其身体，对张女士说，请你不要紧张，我是xx医院的护士，让我来帮助你。紧接，询问是否有人呼叫120急救电话，若没有呼叫，立即给120打电话，明确告知出事地点、病人大体情况。 挂电话后，马上用清洁的衣物或布单为张女士包裹伤口，并适当加压。最好找条有松紧的带子在伤口上方暂做结扎，但一定要起到控制动脉出血的作用，记住扎带子的时间。 为张女士安置一个舒适的姿势或卧位，若发现肢体发凉，应为其盖件衣服，并进行安慰和心理支持，等待救护车的到来。救护车来到后，帮助救护人员将张女士抬上担架，送上救护车，并向救护人员交代结扎止血带子的时间。参考答案第54页，共62页。 情景二问题二张女士，来到医院后，除精神紧张、面色苍白外，还有肢体冰凉，血压96/70mmHg，脉率106次，呼吸急促。张女士有无休克？若有，属于休克哪一期？治疗原则是什么？情景及问题二第55页，共62页。 张女士有休克，属于休克前（代偿）期。其处理原则是： 1.扩容治疗：是纠正该病人休克的关键措施之一。 2.病因治疗：休克好转后，立即进行手术治疗，是纠