《××市医疗机构临床输血病历考核评价标准》课件

1、市医疗机构临床输血病历考核评价标准主要内容及考评方法市血液质量管理和控制中心2014.04第1页，共45页。考评标准主要内容与考评方法 输血申请考评内容与考评方法临床输血主要指标与考评方法 输血疗效评价内容与考评方法输血记录考评内容与考评方法输血文书格式与版本统一要求第2页，共45页。第一部分输血申请（10分）考评内容与主要问题输血治疗同意书填写（5分）。 临床用血申请单填写与审批（3分）。 输血前传染病检测（2分）。 第3页，共45页。签署输血治疗同意书三个基本要求（考评标准：1.1）（5分）：输血前必须签订输血治疗同意书；内容必须准确、完整，不要空项、漏项；医患之间谈话和签字时间要精确到分

2、钟，要有时间差。第4页，共45页。第一部分输血申请（10分）考评内容与主要问题输血治疗同意书填写（5分）。 临床用血申请单填写与审批（3分）。 输血前传染病检测（2分）。 第5页，共45页。临床输血申请单填写要求和考评的主要内容（考评标准：1.2）（3分）逐项填写，不缺项、漏项，真实准确。必须由主治医师以上任职职称的医师提出输血申请。实行分级审核签发制度。（三个档次：799ml；800-1599ml；1600ml及以上）申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不要由他人代签名。第6页，共45页。第一部分输血申请（10分）考评内容与主要问题输血治疗同意书填写（5分）。 临床用血申请单填写与审

3、批（3分）。 输血前传染病检测（2分）。 第7页，共45页。输血前必须进行转氨酶、乙肝两对半和丙肝、梅毒、艾滋病抗体检测（9项）；患者拒绝检查的，病历中必须有齐全的手续记录。输血前传染病检测报告单上，送检时间、报告时间要精确到分钟。检测报告单必须放入病历保存。输血前传染病检测项目的主要要求：（考评标准1.3）（2分）第8页，共45页。考评标准主要内容与考评方法输血申请考评内容与主要问题临床输血主要指标与存在的问题 输血疗效评价内容与主要问题 输血记录考评内容与主要问题 输血文书版本统一要求与主要问题 第9页，共45页。第二部分临床输血（55分）主要指标与考评方法外科、妇产科及创伤输血内科输血儿

4、科输血第10页，共45页。第二部分 临床输血（55分）手术科室（外科、妇产科及创伤）输血 主要指标外科、妇产科及创伤输血内科输血儿科输血第11页，共45页。手术科室（外科、妇产科及创伤）输血 主要指标1、大出血输血适应症（原则）（考评标准2.1.1）（10分） 急性失血、低血容量的患者输血原则： （4个层次）血容量损失在20%（即约800ml）以内，使用晶体及胶体液，可不输血；失血量达血容量20%50%时，可以加输一定量的红细胞；超过50%（一般认为大于2000ml）时可以输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；超过总血容量80%以上时，要再加输血小板和冷沉淀。第12页，共45页。手术科室（外科、妇产科及创

5、伤）输血 主要指标2、非急性失血情况下各种血液制剂输注适应症（考评标准 2.1.22.1.6）（1）红细胞输注（考评标准2.1.2）（10分）HGB100g/L Hct0.3 可以不实施输注；HGB70g/L Hct0.21 应立即输；HGB70-100g/L，如果输，则一定要描述患者临床上具有缺氧症状（如头晕、乏力、心悸等）和体征，以及基础代谢率增高、心肺代偿功能、年龄等因素。第13页，共45页。手术科室（外科、妇产科及创伤）输血 主要指标2、非急性失血情况下各种血液制剂输注适应症（考评标准 2.1.22.1.6）（2）血小板输注适应症（考评标准：2.1.3）（10分）血小板计数100109

6、/L，可以不输；血小板计数50109/L，应考虑输；血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。第14页，共45页。手术科室（外科、妇产科及创伤）输血 主要指标2、非急性失血情况下各种血液制剂输注适应症（考评标准 2.1.22.1.6）（3）冷沉淀输注适应症（考评标准：2.1.4）（10分） 外伤病人有第因子、血管性血友病因子、第因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时可使用冷沉淀。第15页，共45页。手术科室（外科、妇产科及创伤）输血 主要指标2、非急性失血情况下各种血液制剂输注适应症（考评标准 2.

7、1.22.1.6）（4）新鲜冰冻血浆（FFP）输注适应症（考评标准：2.1.5）（10分）凝血酶原时间（PT）或者活化部分凝血酶原时间（APTT）大于正常对照1.5倍，创面弥漫性渗血；患者急性大出血，大量输入库存全血或浓缩红细胞后（引起的稀释性凝血功能障碍）；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华法林的抗凝血作用。第16页，共45页。手术科室（外科、妇产科及创伤）输血 主要指标2、非急性失血情况下各种血液制剂输注适应症（考评标准 2.1.22.1.6）（5）全血输注适应症（考评标准：2.1.6）（5分）用于急性大量血液丢失低血容量性休克；或持续、活动性出血，失血量超过自身血

8、容量的30%。第17页，共45页。第二部分 临床输血（55分）内科（非手术科室）输血主要指标与考评方法外科、妇产科及创伤输血内科输血儿科输血第18页，共45页。临床输血部分：内科输血主要指标（考评标准 2.2.12.2.9）（1）慢性贫血输血原则（考评标准：2.2.1）（3分）Hb60g/L，伴有明显症状者；某些暂时尚无特殊治疗方法的遗传性血液病患者，为保证其正常生长发育，纠正贫血；贫血严重，而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇。第19页，共45页。内科输血主要指标（考评标准 2.2.12.2.9）（2）红细胞输注适应症（考评标准：2.2.2）（7分） 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢

9、性贫血并伴有缺氧症状。Hb（血红蛋白）60g/L或Hct（红细胞压积）0.2时，可考虑输注；Hb 60-90g/L的病人，如合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输注。第20页，共45页。内科输血主要指标（考评标准 2.2.12.2.9）（3）洗涤红细胞输注适应症（考评标准：2.2.8）（7分）对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；自身免疫性溶血性贫血（AIAH）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者（PNH）；反复输血或多次妊娠已产生抗体而引起输血发热反应者；高K+血症，心、肝、肾功能障碍者。第21页，共45页。内科输血主要指标（考评标准 2.2.12.2.9）（4）全血输注适应症（考评标准

10、：2.2.8）（7分） 可用于内科急性出血引起的Hb（血红蛋白）和血容量迅速下降并伴有缺氧症状的患者。Hb70g/L或Hct0.22，或者出血失血性休克时，可考虑输注；但使用晶体液或并用胶体液扩容认识治疗失血性休克的主要方案。第22页，共45页。内科输血主要指标（考评标准 2.2.12.2.9）（5）血小板输注适应症（考评标准：2.2.3）（7分）血小板计数50109/L ，一般不需输注；血小板计数10-50109/L，伴有出血或预防出血，可以输注；血小板计数5109/L ，应立即输注血小板防止出血；预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值（输注

11、后校正血小板计数增加值）。第23页，共45页。内科输血主要指标（考评标准 2.2.12.2.9）（6）血浆输注适应症（考评标准：2.2.4：FFP；2.2.5：普通血浆）（各7分）新鲜冰冻血浆（FFP）：各种原因导致的多种不稳定凝血因子或抗凝血酶缺乏，PT或APTT1.5倍正常值，或INR值1.5（肝病1.3），并伴有出血表现时，应实施输注；普通冰冻血浆：各种原因导致的多种稳定凝血因子缺乏，应实施输注。第24页，共45页。内科输血主要指标（考评标准 2.2.12.2.9）（7）浓缩白细胞混悬液输注适应症（考评标准：2.2.7）（3分）主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞0.5109/L），并发细

12、菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。第25页，共45页。内科输血主要指标（考评标准 2.2.12.2.9）（8）冷沉淀输注适应症（考评标准：2.2.9）（7分）主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD）；纤维蛋白原缺乏症及凝血因子缺乏症患者；严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。第26页，共45页。第二部分 临床输血（55分）儿科输血主要指标与考评方法外科、妇产科及创伤输血内科输血儿科输血（略）第27页，共45页。考评标准主要内容与存在的问题输血申请考评内容与主要问题临床输血主要指标与存在的问题 输血疗效评价内容与主要问题 输血记录考评内容与主要问题 输血文书版本统一要求

13、与主要问题 第28页，共45页。第三部分输血疗效评价（10分）的内容与考评方法输血疗效评价（考评标准：3.）（一）输血前适应症综合评估的内容 主要依据是：患者临床表现和实验室检查结果；评估目的是回答三个问题：是否需要输血？输什么种类的血液制剂？输多少数量的血液制剂合理？第29页，共45页。第三部分输血疗效评价的内容与考评方法输血疗效评价（考评标准：3.）（二）输血后疗效评价的内容根据输血目的，对患者的血常规、凝血功能等相应的实验室指标进行复查，并观察患者临床症状与体征的变化情况，对每次输血治疗做出疗效评价。即，回答：输注结果如何？第30页，共45页。第三部分 输血疗效评价（55分）输血后疗效评

14、价评价指标：（一）红细胞输注评价指标：实验室指标： 精确计算：（略） 粗略计算：一般体重为50公斤的患者输注悬浮红细胞2U（洗涤红细胞3U）大约可使HGB升高10g/L、Hct升高0.03，由于Hb检验误差允许值为10g/L，故临床判断输注红细胞是否有效，要看输注后HGB升高是否20g/L。 排除出血、溶血等倾向。临床缺氧症状与体征改善或消失。 有出血时的考核指标：输血量/出血量1。大于1就有不合理性。第31页，共45页。第三部分 输血疗效评价（55分）输血后疗效评价评价指标：（二）血小板输注评价指标：实验室指标： 精确计算：（略） 粗略计算：一般体重为50公斤的患者输注1U单采血小板，可使P

15、lt升高30109/L。 排除出血、DIC等倾向。临床出血症状与体征改善或消失。第32页，共45页。第三部分 输血疗效评价（55分）输血后疗效评价评价指标：（三）浓缩白细胞混悬液输注评价指标：不能以外周血中性粒细胞数增高值来评价输注疗效；临床症状与体征改善是唯一评价指标。第33页，共45页。第三部分 输血疗效评价（55分）输血后疗效评价评价指标：（四）血浆与冷沉淀输注评价指标：实验室指标： 精确计算：（略） 粗略计算：APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血时间改善或恢复至正常。临床出血症状改善或消失。第34页，共45页。考评标准主要内容与存在的问题输血申请考评内容与主要问题临床输血主要指标

16、与存在的问题 输血疗效评价内容与主要问题 输血记录考评内容与主要问题 输血文书版本统一要求与主要问题 第35页，共45页。第四部分输血记录（25分）部分考评内容与考评方法输血记录部分（考评标准：4.）输血记录单（交叉配备报告单）输血病程记录麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录输血医嘱输血护理记录第36页，共45页。第四部分 输血记录部分（1）输血记录单（交叉配备报告单）内容与要求 （考评标准：4.1）（5分）输血记录单上，交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，一人核对；即使一人上班，也要反复核对并签名。输血记录单（交叉配血报告单）中，血袋编码、血液成分种类、血型（ABO、Rh(D)）、数量、配

17、血结果等应逐项填写，不得遗漏。配血人、发血人、取血人应规范签名，配血、发血、取血时间要精确到分钟。第37页，共45页。第四部分 输血记录部分（2）输血病程记录内容和要求 （考评标准：4.2）（5分）输血记录应当及时、准确、真实地记录输血适应症（输血原因），输注血液制品的血型和种类 、剂量，输血过程观察情况，有无输血不良反应及输血不良反应处置措施、结果。输血过程中要有观察情况（至少观察二次），输血当天有输血记录。 第38页，共45页。第四部分 输血记录部分（3）麻醉记录、手术记录、术后记录内容和要求 （考评标准：4.3）（5分）手术输血患者，麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录应“详细准确的填写

18、输血的血型、编号以及种类、血量，准确记录失血量” ；麻醉记录、手术记录、术后记录所记录的出血量、输血量要完整一致；要与发血量一致。第39页，共45页。第四部分 输血记录部分（4）输血医嘱内容和要求 （考评标准：4.4）（5分）输血医嘱应明确血液制剂血型、种类和剂量；医嘱执行时间和执行人签名清晰；备血医嘱和输血医嘱明确清晰，未执行的备血、输血医嘱应红字取消；医嘱血液制剂的种类 、剂量应与输血记录单（交叉配备报告单）的种类 、剂量一致。第40页，共45页。第四部分 输血记录部分（5）输血护理记录内容和要求 （考评标准：4.5）（5分）准确记录血液制剂的血型、种类和数量，血袋条型码编号，有无不良反应

19、、处理结果等；输血开始、结束时间要精确到分钟；输血前15分钟、输血开始后15分钟、输血结束时监测记录患者生命体征；输血执行者要实行双签名。血小板、冷沉淀等输注速度应当符合规范要求。血液制剂取出后应在30分钟内开始输注，取血至输注结束时间应在4小时内完成。第41页，共45页。考评标准主要内容与存在的问题输血申请考评内容与主要问题临床输血主要指标与存在的问题 输血疗效评价内容与主要问题 输血记录考评内容与主要问题 输血文书版本统一要求与主要问题 第42页，共45页。统一输血文书格式、内容；规范使用输血文书。市关于规范临床输血文书格式内容的通知市关于印发临床输血基本流程的通知第43页，共45页。谢 谢！第44页，共45页。踏实，奋斗，坚持，专业，努力成就未来。2022/8/202022/8/20Saturday, August 20, 2022弄虚作假要不得，踏实肯干第一名。2022/8/202022/8/202022/8/208/20/