复发卵巢上皮癌的治疗课件

1、复发卵巢上皮癌的治疗中国医学科学院肿瘤医院 妇瘤科吴令英复发卵巢上皮癌一线铂类联合化疗的有效率高达70-80， 即使达到CR，仍有50-70复发 复发卵巢上皮癌的治疗复发卵巢上皮癌的治疗目的缓解症状、改善生存质量、延长生存时间手段主要是手术和化疗，其他放疗及靶向治疗 复发卵巢上皮癌的手术二次或多次减瘤术 指征仍存争议。目前认为TFI 6-12个月TFI2年者，其中50%者化疗敏感，与-期非理想减瘤术后化疗疗效相近肿瘤可能完全切除孤立灶 无腹水肿瘤不固定等前次手术肿瘤被完全切除缓解肠梗阻难处理，易失败二次或多次减瘤术 复发癌手术时肿瘤的完全切除与病人生存期的延长有关 2019年ASCO年会上AG

2、O-OVAR组的研究结果 中位生存期：无残存肿瘤者 45.2个月 有残存肿瘤者 19.7个月 手术不易切净的复发肿瘤，特别是耐药肿瘤，术后很快复发，不能达到延长生存的目的 复发卵巢上皮癌的化疗复发卵巢癌的化疗 制定化疗方案的要点根据前次化疗的敏感性、无化疗间隔的长短根据前次化疗的近远期毒性，评估病人对药物毒性承受能力病人的一般状态与主要脏器的功能医生既要抱积极态度，也应尊重病人的意愿改善患者生活质量是选择化疗药物时最重要的考虑因素复发性卵巢上皮癌分类 铂类敏感: 指卵巢癌完成初次化疗（铂类化疗）后6个月以上复发者 铂类耐药: 化疗后6个月内复发者。铂类敏感的复发患者对进一步二线化疗均有较高的敏

3、感性。5 - 12无铂间期越长，再次铂类治疗反应率越高PFI (月)PFI (月)OR (%)铂类敏感 复发卵巢癌的化疗单药化疗？联合化疗？化疗方案？-几个国际多中心、期、随机对照临床研究ICON4/AGO-OVAR 2.2试验针对铂类敏感复发卵巢癌规模最大的国际多中心、期、随机对照临床试验铂类敏感复发病例N=802Parmar MK, et al. Lancet. 2019;361:2099-2106.泰素 175185 mg/m2 (3h)+卡铂 AUC 56or DDP铂类 无泰素卡铂 单药 (71%)DDP 单药 (2%)其它铂类方案 (27%)随机化N=392N=410Differe

4、nce: 12% (-0.1 to 24.0); P = .06缓解率, %单药铂类(n = 128)泰素+铂类 (n = 119)ORR (CR + PR)54%66%ICON4/AGO-OVAR 2.2：缓解率ICON4/AGO-OVAR 2.2 泰素联合铂类明显改善了无进展生存无进展生存率Patients at riskTaxol-platinumPlatinum 随机化后时间(年)0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.001234 泰素/铂类铂类HR = 0.76 (95% CI 0.660.89; p 6个月,先前接受过紫杉类化疗的复发卵巢上皮癌CD组（卡铂

5、AUC5 iv+ PLD 30 mg/m2 iv，d1，每4周1次，6疗程） CP组（卡铂AUC5 iv +紫杉醇175 mg/m2 iv，d1，每3周一次，6疗程） 随机 分组定期 随访主要终点指标：无进展生存期（PFS）次要终点指标：毒性反应，生存期2019-6至2019-9卡铂+PLD vs 卡铂+紫杉醇摘要编号 LBA5509 结果976 例患者入组, CD组467 例，CP组 509 例中位随访时间：21个月PFS：CD组 vs CP组 （11.3个月 vs 9.4个月，P =0.005） CD组严重的长期（神经）毒性反应低于CP组308例死亡，总生存期尚未达到卡铂+PLD vs 卡

6、铂+紫杉醇摘要编号 LBA5509 结论对于铂类敏感的复发卵巢癌患者，聚乙二醇脂质体多柔吡星联合卡铂的疗效及安全性均较佳 NCCN 肿瘤临床治疗指南 v.1. 2019年卵 巢 上 皮 癌OV-E可接受的复发治疗药物11.在连续两种单药治疗后没有临床获益证据出现进展的患者可能不会从另外的化疗方案中获益，可根据患者的情况选择其它治疗、支持治疗或进入临床研究。2.铂类敏感性复发的患者可考虑含铂的联合化疗。细胞毒药物治疗内分泌治疗靶向药物治疗放疗首选 铂类敏感联合治疗卡铂/紫杉醇（1类）卡铂/多西它赛卡铂/紫杉醇周疗卡铂/吉西他宾卡铂/脂质体阿霉素顺铂/吉西他宾 单药治疗：卡铂、顺铂贝伐单抗3其它可

7、能有效的药物六甲蜜胺 奥沙利铂 环磷酰胺 长春瑞滨 卡培他宾 紫杉醇 异环磷酰胺依立替康 美法仑阿那曲唑亮丙瑞林来曲唑 甲地孕酮他莫西芬姑息性局部放疗铂类耐药- 复发卵巢癌的化疗选择未用过的，特别是作用机制不同的单药或联合化疗作为挽救治疗鼓励患者进入临床研究非铂类药物如质脂体阿霉素、多西紫杉醇、吉西他滨、足叶乙甙及拓扑替康等有效率介于10%30% 铂类耐药复发卵巢癌的化疗 全面权衡药物的疗效和毒性、患者的耐受性，特别要关注患者的生存质量等，做出较为合理的选择 NCCN 肿瘤临床治疗指南 v.1. 2019年卵 巢 上 皮 癌OV-E可接受的复发治疗药物11.在连续两种单药治疗后没有临床获益证据

8、出现进展的患者可能不会从另外的化疗方案中获益，可根据患者的情况选择其它治疗、支持治疗或进入临床研究。2.铂类敏感性复发的患者可考虑含铂的联合化疗。细胞毒药物治疗内分泌治疗靶向药物治疗放疗首选铂类耐药非铂类的单药治疗多西它赛依托泊甙，口服吉西他宾脂质体阿霉素紫杉醇周疗培美曲赛托伯替康贝伐单抗3其它可能有效的药物六甲蜜胺 奥沙利铂 环磷酰胺 长春瑞滨 卡培他宾 紫杉醇 异环磷酰胺依立替康 美法仑阿那曲唑亮丙瑞林来曲唑 甲地孕酮他莫西芬姑息性局部放疗铂类耐药-复发卵巢癌的联合化疗 方案剂量及用法Doxil/GemDoxil 25mg/m2，iv，d1； Gem 600mg/m2，iv，d1,8，q3

9、wIFO/TaxolIFO 1.2g/m2，iv，d1-3；Taxol 175mg/m2， iv，d1，q3w IFO/L-OHPIFO 1.2g/m2，iv，d1-3；L-OHP 130 mg/m2，iv，d1，q3wGem/L-OHPGem 800mg/m2，iv，d1,8；L-OHP 130 mg/m2，iv，d1，q3wIFO/Vp16IFO 1.2g/m2，iv，d1-4； Vp16 100mg，iv，d1-4，q4w IFO/DoxilIFO 1.2g/m2，iv，d1-4； Doxil 25mg/m2，iv，d1，q3wTPT/TaxolTPT 0.7-1.0mg/m2，iv，d

10、1-5；Taxol l35mg/m2，iv，d1，q4w 复发卵巢癌的化疗 仍存争议的问题：早期单纯CA125水平上升的治疗时机CA125升高至临床或影像发现肿瘤一般需3-9个月，少数可达1年，平均5个月观点1：CA125开始升高的早期姑息化疗无生存益处依据：使患者过早遭受化疗之苦、骨髓储备下降，诱导肿瘤耐药，到出现肿瘤 时既无有效化疗方案，患者也不能耐受足量化疗观点2：CA125开始升高时早期治疗可延长生存期复发卵巢癌的化疗 早期单纯CA125水平上升的治疗时机依据：2019年Komai等报道60例单纯CA125升高(35u/ml)的治疗结果病例数治疗时机中位生存期A组24CA125开始升高

11、时 24个月B组36直到临床或影像学发现肿瘤或出现症状时 14个月多数学者认为在早期CA125迅速攀升时，应及时治疗；如果CA125缓慢爬升，可用三苯氧胺或芳香化酶抑制剂治疗或严密观察； CA125上升达200-400 u/ml予以治疗。A randomized trial in ovarian cancer (OC) of early treatment of relapse based on CA125 level alone versus delayed treatment based on conventional clinical indicators (MRC OV05/EORTC

12、 55955 trials). 复发卵巢癌治疗指征的随机对照研究-单纯CA125升高还是出现临床指征研究背景与目的CA125是卵巢癌常用的随诊指标CA125升高往往早于临床复发35个月争议：治疗时机？CA125升高？临床指征？目的：比较患者在单纯CA125升高即开始治疗和直到 出现临床指征后再治疗的生存差异。 研究对象和方法入组条件一线铂类治疗获得临床完全缓解的卵巢上皮癌患者 每3个月复查一次，包括CA125和影像学检查等 方法双盲随机分组立即治疗组：单纯CA125升高（超过正常上限2倍）延迟治疗组：出现临床症状或指征治疗：按照标准卵巢癌复发的治疗方法研究结果1 入组患者：n527（2019-

13、2019） 立即治疗组：n264延迟治疗组：n263中位年龄：61岁III-IV期卵巢癌：占81 中位开始二线化疗的时间：立即治疗组早于延迟组5个月中位随访时间：49个月，351例死亡结果：两组间总生存期没有差异研究结果2 NCCN 肿瘤临床治疗指南 v.1. 2019年卵 巢 上 皮 癌OV-5监测/随访复发肿瘤I,期,、期完全缓解2-4个月一次，随访2年，然后每3-6个月一次，随访3年，然后每年一次如果初治前CA-125升高则每次随访时都要检查必要时检查全血细胞计数和血生化体格检查包括盆腔检查，临床需要时可查胸、腹、盆腔CT或PET（PET为2B级）如需要，胸部X线如从未行，补充家族史的评

14、价(参见NCCN遗传/家族高危因素评价指南)CA-125上升，无化疗史或临床复发, 无化疗史临床复发，有化疗史CA-125持续上升， 有化疗史根据临床情况进行影像学检查：胸/腹/盆腔CT,MRI,PET或PET/CT(PET为2B级)参见初始化疗/初始治疗（OV-1）参见持续肿瘤或复发的治疗（OV-6）如必要行影像学检查：胸/腹/盆腔CT,MRI,PET或PET/CT(PET为2B级)观察直到临床复发(2B级)或立即复发肿瘤的治疗(2B级)或临床研究如必要行影像学检查：胸/腹/盆腔CT,MRI,PET或PET/CT(PET为2B级)卵巢癌的靶向治疗靶向药物在卵巢癌的治疗中尚处于研究阶段部分药物

15、与化疗联合有助于进一步提高疗效单药应用时主要的获益表现是病情稳定、肿瘤没有进展，而不是获得缓解、肿瘤缩小或消失目前研究：与化疗联合用于术后一线治疗或巩固治疗临床研究结果单药治疗铂类耐药或敏感的复发卵巢癌缓解率8%-21%控制腹水的效果较好PFS6个月的比例：15%-42%联合化疗治疗复发卵巢癌联合的细胞毒药物：紫杉醇，吉西他滨，顺铂，环磷酰胺等疗效：RR：21%-78%Burger RA , et al. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 2019, A5009Garcia AA , et al. Proc.Am. Soc. Clin. Oncol. 2019, A500

16、0Cannistra SA , et al Proc.Am. Soc. Clin. Oncol. 2019, A5006Richardson, et al. Gynecol Oncol. 2019,111:461 独特的毒性反应高血压蛋白尿粘膜出血动脉血栓肠穿孔 发生率（在复发卵巢癌及大肠癌的研究中）：1-11%危险因素：肠梗阻、肠道的炎性病变、肿瘤的肠道浸润、既往多方案化疗史等在为数不多的一线辅助治疗研究的初步结果中，尚未发现肠穿孔的发生。临床研究结果2019 ASCOAMG386Add Your TitleBev探讨贝乏单抗在卵巢癌、原发腹膜癌和原发输卵管癌的术后一线治疗中的作用AMG386联合紫杉醇治疗复发卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的随机双盲安慰剂对照研究NCCN 肿瘤临床治疗指南 v.1. 2019