慢阻肺的内科治疗教学课件

1、COPD规范化治疗 COPD的定义不完全可逆的气流受限1进行性发展2有害颗粒和气体 炎症反应33可以预防、可以治疗44显著的全身反应5哮喘慢性支气管炎Chronic bronchitis肺气肿Pulmonary emphysemaCOPDAsthma 300 million*Allergic rhinitis300-400 millionCOPD (moderate/severe) 80 million*COPD (mild) 150 millionSleep apnea syndrome 100 millionPulmonary hypertension 50 millionOccupati

2、onal lung diseases 50 millionTOTAL 1 billion*: WHO official numberWHO官方数据显示慢性呼吸系统疾病患者超过十亿COPD的患病率全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国（40岁及以上人群） 8.2%3 1.Halbert RJ et al. Chest 2019,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2019. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2019 in press中国约有4300万 COPD患者南美亚洲太平洋地区美

3、国有范围的数据，用的是中位*中度至重度COPD 30岁全球：COPD的患病率*1. WHO report: Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach, 2019. 2. Chan-Yeung M et al. Int J Tuberc Lung Dis 2019; 8: 214. 3. Zhong N et al. Am J Respir Crit Care Med 2019; 176: 753760. 4. European Lun

4、g White Book, 2019. 5. Crockett AJ et al. Economic Case Statement Chronic Obstructive Disease (COPD). Australian Lung Foundation 2019.全球中国欧洲420%140 岁以上成年人中10%的 16.3%1,28.2%3410%46.8%155岁以上男性中5% 1加拿大印度土耳其7.7%17.0%14.7%5*澳大利亚患病率中国约有4300万 COPD患者COPD的患病率(续)中国BOLD研究* Male VS Female: P0.01;# Urban VS Rura

5、l: P0.01Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2019 in press02468101214MaleFemaleTotalprevalence of COPD(%)UrbanRuralTotal*#00.51.01.52.02.53.01965 - 20191965 - 20191965 - 20191965 - 20191965 - 201959%64%35%+163%7%冠心病卒中其他心血管疾病COPD其他疾病COPD：死亡率不断升高的疾病GOLD2019COPD的死亡率COPD是全球范围内致死的主要原

6、因WHO Global Burden of Disease study19901263109714缺血性心脏病脑血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故结核病胃癌202012345678全球: COPD死亡率和死亡例数在不断增加1990年，超过220万患者死于COPD，占全球死亡总数的4.4%12019年: 约275万患者死于COPD，占全球死亡总数的 5%2,32019年：超过300万患者死于COPD,占全球死亡总数的 5%, 大于肺癌和乳腺癌所致死亡之和42020年：约450万患者死于COPD51.Murray et al. Lancet 2019;349:1498504 2. Lopez

7、et al. Eur Respir J 20193. WHO The World Health Report 2019; 4. .5. Chapman et al. Eur Respir J 2019COPD的死亡率(续)COPD是中国主要致死性疾病(2019年数据)2019年城市居民主要疾病 死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病 死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是COPD)23.52脑血管病22.2脑血管病21.23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是COPD)12.6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5中国卫生统计年

8、鉴2019. 慢性阻塞性肺病现状-存在问题早期诊断不足： COPD是“沉默的疾病”规范化治疗普及不够：吸入治疗期待更有效的治疗 方向：针对不同病因不同机制在中国，COPD被严重诊断不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被临床诊为COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。Zhong et al. AJRCCM 2019;176:753-76013我们看到的只是冰山上的一角慢阻肺为什么不能早期发现正常人肺功能代偿能力很强：静息状态动用三分

9、之一，运动动用三分之二COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，疾病常常已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPDSutherland E. N Engl J Med 2019;350:2689-97.COPD肺功能的下降与症状的关系FEV1 (%预计值)2050100轻度极重度症状加剧疾病进展肺功能正常肺功能减退无症状相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足Rennard S, et al. Eur Respir J 2019; 20:799805认为病情轻中度的患者比例75.2% 60.3% 35.8%客观反映呼吸困难程度：轻重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比

10、例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻重MRC评分严重度%认为病情轻中度的患者比例75.2% 60.3% 35.8%客观反映呼吸困难程度：轻重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻重MRC评分严重度%17在中国，COPD被严重治疗不足Zhong et al. AJRCCM 2019;176:753-760任一症状 咳嗽 咳痰 气喘 呼吸困难 患者比例（%）64.7%44.0%39.5%48.6%29.3%18中国COPD患者用药依从性差约半数患者自行减量或停药何权瀛等. 中国实用内科杂志 2009;29(4):354-357.自

11、行减量（51%）Q34：您会经常不经医生擅自减少用药剂量或次数吗？否自行停药（47%）Q35：如果您感觉好和认为不需要时，您会停止药物治疗吗？否19LHS：即使在研究期间，吸入疗法的依从性也会随时间延长而下降Rand CS, et al. AJRCCM. 2019; 152: 580-588 LHS（Lung Health Study）研究是一项双盲、多中心、随机、对照临床试验，研究吸烟和支气管扩张剂早期干预治疗在COPD中的作用。3,923例患者，2年随访结果。治疗1年，患者报告+装置重量检测前4个月，患者报告患者对治疗满意或依从性良好的比例（%）临床试验中长期使用定量吸入装置的依从性207

12、0%48%病因和发病机制危险因素吸烟有害气体或粉尘、烟雾接触史反复呼吸道感染抗胰蛋白酶缺乏COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher & Peto, Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感在45岁停止吸烟吸烟及对吸烟敏感1007550025255075年龄（年）FEV1 (% 25岁时)技能丧失死亡在65岁停止吸烟COPD: 以炎症为核心的，多因素构成的疾病粘液纤毛功能障碍气道炎症气流受限全身效应结构改变AGN Agusti. Respiratory Medicine 20192022/8/20吸烟或有害气体/颗粒肺泡巨噬细胞CD8

13、+ T 细胞中性粒细胞趋化因子细胞因子 (IL-8，TNF)炎性介质 (LTB4)蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶 粘液过度分泌(慢性支气管炎)肺实质破坏(肺气肿)Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 2019中性粒细胞上皮细胞O2-炎症是COPD 的发病机制COPD气流受限和气体陷闭气体交换异常粘液高分泌肺动脉高压COPD的病理生理变化GOLD 2019正常COPD平滑肌收缩胆碱能张力升高支气管高反应性弹性回缩丧失肺泡壁牵拉/牵张力肺泡壁牵拉/牵张力减少气流受限气流受限肺功能: 正常和 COPDNormalInspirationExpirati

14、onalveolar attachmentsMild/moderateCOPD loss of elasticitySevere COPD loss of alveolar attachmentsclosuresmall airwayDyspnea Exercise capacityAir trappingHyperinflation HealthstatusAir Trapping in COPDSource: Peter J. Barnes, MD气流受限后果肺容量变化正常（运动）正常（休息）COPD（休息）COPD（运动）COPD处理的四部分判断和分级控制危险因素急性发作期治疗稳定期CO

15、PD处理COPD诊断症状咳嗽、咯痰、呼吸困难(胸闷）危险因素肺功能FEV1/FVC小于70%（严格地吸解痉药后） 根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级吸烟、环境暴露、遗传因素反复呼吸道感染，出生时低体重或幼年营养不良鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断 鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限 支气管哮喘 早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非

16、气流受限) 支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚 结核病 所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、C T在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎 大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 COPD严重度应根据 气流受限严重度分级 临床症状 未来急性加重、住院和死亡风险 合并症 进行综合评估。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞

17、性肺疾病诊治指南.2019;30(1)：8-17.COPD病情评估 (吸入支气管舒张剂后)中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2019;30(1)：8-17.COPD气流受限严重度分级级别特征I 期（轻度）FEV1/FVC70%，FEV1 80%预计值II 期（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值III 期（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值IV 期（极重度）FEV1/FVC70%，FEV130%预计值COPD的综合评估 (2019GOLD)CDAB 急性加重史 风险2或2以上 1 0 症状 （mM

18、RC或CAT评分） 气流受限的GOLD分级 风险 4 3 2 1CAT：10；mMRC：0，1CAT： 10；mMRC： 2+COPD的综合评估 (2019GOLD)mMRCCATA低风险，症状较少GOLD1-2 10-110B低风险，症状较多GOLD1-2 12+10C高风险，症状较少GOLD3-42+0-110D高风险，症状较多GOLD3-42+2+10 患者 特征肺功能检查结果分类 每年的急性 加重次数得分范围 0-40总分1124342534CAT（the COPD assessment test）的使用我从不咳嗽我的肺部里完全没有痰（粘液）我的胸部完全没有压迫感我爬山或上楼梯时不会感

19、到气喘我在家做任何事时，体力都没有问题我离家活动时非常自信，并不会因为肺功能而有任何问题我睡眠很好我精力充沛我一直咳嗽我的肺部里都是痰（粘液）我的胸部充满压迫感我爬山或上楼梯时感到非常气喘我在家做任何事都感到力不从心因为肺功能不好，我离家活动时完全没有自信因为肺功能不好，我睡眠很差我完全没有精神CAT的使用初次评估时评价疾病的严重程度提供基线情况指导治疗:专科医生的意见肺功能康复监测每次就诊时或每隔2-3个月评估治疗措施的收益利用CAT和 患者对治疗措施功效的判断评估病情加重后的恢复情况病情加重后的2-3个月目标CAT得分:与哮喘不同 (例如， ACT得分大于20)?力求一定程度的改善 (例如

20、3-5分)?CAT得分的累积分布(病情稳定的患者)患者百分比低影响中度影响高影响严重影响CAT得分CAT并不是CAT不是诊断工具其必须与其他临床评价方法联合进行:肺功能测试病情加重史调查 CAT问卷项目并非全部CAT问卷中列出的项目仅是患者健康状态受损的部分表现BBMI营养状况BMI体重指数 体重(kg)/身高(m)2BMI 21 kg/m2的COPD患者死亡率增加O气流阻塞FEV1D呼吸困难症状E运动耐力6分钟步行距离中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2019;30(1)：8-17.评 分症状0除非剧烈活动，无明显呼吸困难1当快步或上缓

21、坡时有气短2由于呼吸困难比同龄人步行缓慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸4明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短四项综合指标建立一个多因素分级系统（BODE)可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准多因素分级系统(BODE)呼吸困难量表圣-乔治呼吸问卷 (SGRQ)症状 呼吸道症状导致的不适感活动 呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰影响 疾病相关社会心理影响 总评分 健康状况的总体情况分值下降意味着健康状况的提高分值改变 4具有临床意义涉及范围疾病特异性评估工具Jones P et al. Am Rev Respir

22、 Dis (1992)Jones P. Eur Respir J (2019)COPD是全身性疾病，常与其他疾病合并存在，合并症影响COPD疾病进程常见的合并症有：心脏病（主要包括缺血性心脏病、心力衰竭、房颤和高血压，可一种或几种合并存在）、骨骼肌功能障碍、骨质疏松、焦虑抑郁、肺炎、肺癌、代谢紊乱综合症和糖尿病等。合并症的治疗与没有COPD者相同。杨秉辉主编.全科医学概论.第3版.北京:人民卫生出版社.2009:209-210.COPD的合并症COPD管理目标GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis

23、, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2019)短期目标： 缓解症状 改善运动耐量 改善健康状况 长期目标： 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 预防和治疗并发症 降低死亡率 减少治疗的副作用 避免危险因素戒烟 A戒烟对于减少许多继发性并发症如有很大益处，被广泛认可 职业 B污染 ACOPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher & Peto, Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感在45岁停止吸烟吸烟及对吸烟敏感100

24、7550025255075年龄（年）FEV1 (% 25岁时)技能丧失死亡在65岁停止吸烟帮助病人自愿停止吸烟的简单策略ASK (询问) 每次就诊中，系统地识别所有吸烟者ADVISE (忠告) 强烈规劝所有吸烟者停止吸烟ASSESS (评价) 判断病人戒烟的意愿 ASSIST (帮助) 帮助病人戒烟ARRANGE (安排) 制定随访计划COPD病程可分为急性加重期与稳定期 COPD急性加重期 患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者 患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 COPD稳定期 患者咳嗽、咳痰、气短等

25、症状稳定或症状轻微 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2019;30(1)：8-17.COPD病程分期稳定期COPD处理分级治疗健康教育 A现有药物不能阻止或减缓肺功能(FEV1)下降，但能减轻症状，减少急性加重，增加运动耐量，改善生活质量，减少并发症，延长生存期 A支扩剂是主要药物 A吸入激素用于激素治疗后FEV1有好转或反复发作需要口服激素者 B口服激素应不用 A运动训练有效 A长期氧疗增加生存期 A部分COPD缓解期患者特别是白天有明确高碳酸血症者应用NPPV可以延长生存期，减少住院风险，但对生活质量的改善不明显。(2019GOLD

26、)COPD每一阶段的推荐治疗(2019 GOLD 指南)轻度中度重度极重度 避 免 危 险 因 素；使 用 流 感 疫 苗 按需使用要短效支气管扩张剂规则使用一种或多种长效支气管扩张剂，康复治疗反复发作者增加糖皮质激素吸入慢性呼衰者长期氧疗 考虑手术治疗COPD防治(ATS) 临床表现疾病进展FEV1症 状干预措施戒 烟控制病情其他治疗肺康复呼吸衰竭有症状高 危加 重明确COPD诊断间歇症状咳嗽、喘息、劳力性呼吸困难持续症状呼吸困难、夜间觉醒按需使用SA-BD例如：-肾上腺素受体，抗胆碱能药物LA-BD/SA-BD 每日四次按需使用升级治疗 e.g. LA-BD+ICS增加或改用口服茶碱类药物

27、获益有限？副反应？获益有限？YesYes54轻度肺功能损害和机能丧失加重LAAC or LABA + SABA 必要时 LAAC + LABA + SABA prnLAAC + ICS/LABA + SABA 必要时LAAC + ICS/LABA + SABA必要时 SABD 必要时症状持续LAAC + SABA prn 或者LABA + SABD prn症状持续LAAC + ICS/LABA + SABA必要时茶碱症状持续中度严重症状持续FEV1 = 60%AECOPD不经常发作（平均每年 1次）COPD最佳药物治疗加拿大胸科学会推荐SABD: 短效支气管扩张剂；LAAC: 长效抗胆碱药物；

28、SABA: 短效激动剂ICS/LABA: 吸入糖皮质激素/长效激动剂 Can Respir J. V 15 Supl: 1A-8ACOPD管理的 药物选择（2019GOLD）组别首选次选其他选择A按需使用短效2受体激动剂或短效胆碱能受体阻断剂长效2受体激动剂或长效胆碱能受体阻断剂或短效2受体激动剂和短效胆碱能受体阻断剂茶碱B长效2受体激动剂或长效胆碱能受体阻断剂长效2受体激动剂和长效胆碱能受体阻断剂短效2受体激动剂或/和短效胆碱能受体阻断剂；茶碱C长效2受体激动剂+吸入糖皮质激素或长效胆碱能受体阻断剂长效2受体激动剂和长效胆碱能受体阻断剂磷酯酶4抑制剂；短效2受体激动剂或/和短效胆碱能受体阻断

29、剂；茶碱D长效2受体激动剂+吸入糖皮质激素或长效胆碱能受体阻断剂长效2受体激动剂+长效胆碱能受体阻断剂；或长效2受体激动剂+吸入糖皮质激素+长效胆碱能受体阻断剂；或长效2受体激动剂+吸入糖皮质激素+磷酯酶4抑制剂；或长效2受体激动剂和长效胆碱能受体阻断剂；长效胆碱能受体阻断剂和磷酯酶4抑制剂羧甲司坦；短效2受体激动剂或/和短效胆碱能受体阻断剂；茶碱COPD管理的 药物选择（2019GOLD）CDAB 1 0 GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1每年的急性加重次数2次或2次以上mMRC 0-1CAT10mMRC 2+ CAT 10+ICS/LABA或LAMAICS/LABA或L

30、AMASABA或SAMA prn.LABA或LAMACOPD肺炎球菌疫苗使用（2019GOLD）大于65岁COPD患者小于65岁，FEVI5001000g400800 g250500 g1000-2000 g800-1600g500-1000 g联合用药吸入长效受体激动剂和糖皮质激素的混合制剂是一种方便的治疗手段在预计值的患者中，联合用药改善急性发作和健康状态的效果明显优于单一用药。2受体激素受体抗炎作用支气管扩张作用+Adapted from Barnes ERJ 2019丙酸氟替卡松沙美特罗丙酸氟替卡松与沙美特罗联合治疗协同互补作用吸入糖皮质激素（丙酸氟替卡松）：增加人体肺部 2-受体的转

31、录，增加2-受体蛋白的合成，减少和降低2 -受体的脱敏和耐受。长效2受体激动剂（沙美特罗）：已被证实可通过磷酸化作用机制来活化无活性的糖皮质激素受体，增加其对糖皮质激素的敏感性，从而减少激素的使用量。祛痰和镇咳祛痰剂可用于痰粘难咳者，不推荐规则使用镇咳药慎用慢性支气管炎中 粘液纤毛清除系统受损情况电子显微镜下可见：粘液纤毛清除系统破坏情况，放大3,700倍W. Michael Foster, Mucociliary Transport and Cough in HumansPulmonary Pharmacology & Therapeutics (2019) 15, 277-282慢阻肺患者大小气道粘液纤毛清楚功能下降粘液纤毛清除系统功能障碍细菌定植感染炎症反应粘膜病变上皮损伤引流不畅粘液淤积？抗菌治疗抗炎治疗气道炎症的恶性循环黏液纤毛清除系统在COPD治疗中的作用MCC：黏液纤毛清除系统加快粘液排出减少细菌定植良好的MCC功能 减轻气道炎症COPD非药物治疗康复氧疗手术治疗NPPV? NPPV治疗COPD急性发作引起的呼吸衰竭有效 部分COPD缓解期患者特别是白天有明确高碳酸血症者 应用NPPV可以延长生存期，减少住院风险，但对生活质量的改善不明显。(2019GOLD)肺康复治疗肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾