CT导引下肝癌RFA规范化治疗

1、CT导引下肝癌RFA规范化治疗1、下列哪项是RFA治疗肝癌的禁忌证（）A、活动性感染、尤其是并发胆系感染患者B、有心脏起搏器、体内金属植入物或金属异物C、手术切除术后复发D、原发性肝癌3个2、射频治疗时，造成组织凝固性坏死的温度是（）A、49-70度B、70-100度C、100-200度D、200度3、下列哪项不是RFA治疗肝癌的适应证（）A、相单次RFA选择原发性肝癌D5cm，数目3个B、ALT50X109/L4、RFA治疗肝癌CT扫描常用的是（）A、层厚1mm，间隔5mmB、层厚2mm，间隔5mmC、层厚5mm，间隔5mmD、层厚5mm，间隔3mm5、CT导引RFA技术穿刺需经（）肝组织A

2、、1cmB、1.5cmC、2cmD、2.5cm6、关于多点射频治疗描述错误的是（）A、目的是完全覆盖肿瘤区域B、大肿瘤可进行单次多点的治疗C、要与肿瘤组织射频吻合D、术前行TACE治疗可消除或降低热沉降效应7、不属于热消融的是（）A、酒精消融B、射频消融C、微波消融D、冷冻消融8、大于（）厘米的肿瘤要实行多点射频治疗A、2B、3C、5D、89、常规使用的射频消融温度是（）A、40-49度B、49-70度C、90-100度D、100-200度10、RFA需覆盖完整肿瘤，超出肿瘤边缘（）A、0.51cmB、11.5cmC、1.52cmD、22.5cm本课件系统介绍了射频消融治疗的机制、常用的射频消

3、融电极种类、具体的射频消融治疗方法，最后列举大量实例和影像学图片。学员通过本课件的学习，可系统掌握CT导引下肝癌射频规范化治疗射频消融治疗。二十一世纪已进入微创手术时代微创手术-临床医师的机遇与挑战RFA是实体肿瘤根治性治疗手段。射频治疗可经过CT导引、磁共振导引、超声导引、或腹腔镜或开腹直视下手术。其中CT导引下射频治疗肿瘤更精确，而且治疗效果更确切。消融治疗手段可分为：（1）化学消融ChemicalAblation酒精消融EthanolAblation醋酸消融AceticAcidAblation（2）热消融ThermalAblation射频消融RadiofrequencyAblation微

4、波消融MicrowaveAblation冷冻消融Cryoablation激光消融LaserAblation聚焦超声消融FocusedUltrasoundAblation什么是热沉降效应？一、射频消融治疗（RFA）的机制1.射频消融治疗的原理射频治疗通入到人体的肿瘤组织部位，通电以后，RF电极针周围离子高频震荡振荡，摩擦产热，逐渐形成电极针周围的组织凝固坏死区。FRA一定时间（2530分钟）形成一个球形组织凝固坏死区。当10kHz射频电流通过活体组织时可产生热效应原理，RF是一种特殊频率的电磁波，在产生热能时无污染，无放化疗毒副作用的根治性手术治疗疾病的方法。组织对于热效应的改变见下图。RFA治

5、疗原理是温度对肿瘤细胞的影响。见下图。RITA电极针单点RFA治疗演示见下图(插入sRFA演示xl_staged_ablation）。射频治疗逐渐由小变大分三个阶段，开始释放2厘米直径消融组织区，然后再释放3厘米直径消融组织区，然后释放5厘米直径消融组织区，单点治疗能造成5厘米直径的组织坏死区。RITA电极针多点RFA治疗演示见下图(插入多点消融）。大于3厘米的肿瘤要实行多点射频治疗。因为射频治疗时肿瘤组织周围形成保护带，即安全带，大小一般达到0.5-1cm，能够使肿瘤组织周围的小卫星灶坏死和急诊带的肿瘤组织坏死。防止肿瘤细胞的再发或新发，这就需要多点射频治疗。多点射频治疗主要目的是完全覆盖肿

6、瘤区域，而且要超出肿瘤组织射频，形成保护环，肿瘤组织射频消融以后不容易复发和再发。大肿瘤可进行单次多点的治疗，更大一些的肿瘤可进行多次多点的治疗。右图为活体组织的肿瘤射频。白色区域=凝结的组织（组织完全灭活）；红色区域=部分坏死（炎症反应区）。RFA治疗中血液循环造成热沉降效应，降低消融效果，增加RFA治疗时间及全身反应重，术前行TACE治疗，肿瘤去血管化，可消除或降低热沉降效应，提高RFA治疗效果。2.射频消融（RFA）电极种类射频消融仪器电磁波频率US导引，MR导引需顺磁设备。腹腔镜下及手术直视下RFA治疗各有所长。提倡CT导引RFA。1.RFA治疗肝癌的适应证（1）单次RFA选择原发性肝

7、癌D5cm，数目3个。（2）配合TACE或/和数次RFA可治疗D5cm,数目3个。提倡TACE联合RFA治疗肿瘤效果更佳。（3）手术切除术后复发、肝移植术后复发者，TACE联合RFA治疗，TACE术后肿瘤复发及残余肿瘤者。（4）RFA条件：ALT100U/L，TBIL50%,PLT50X109/L，无腹水（5）有心脏起搏器、体内金属植入物或金属异物病人需选用不需形成闭合回路的双极电极治疗。2.RFA禁忌证（1）肝功能分级:CPC级、肝性脑病患者。（2）严重心、脑、肾等器官的器质性病变；多脏器衰竭者。（3）大量腹水。（4）活动性感染、尤其是并发胆系感染患者。（5）严重出血倾向者。（6）门静脉主干

8、癌栓。（7）弥漫型肝癌（全肝）.3.介入手术室准备（1）同DSA介入手术室：手术室、过度间、控制室，苏醒恢复间（全麻）。（2）设备:CT、RFA仪、多种型号RFA电极针、22G导引针、呼吸机、除颤器、吸引器、氧气（可接呼吸机）、监护仪、简易呼吸器、间接喉镜。（3）常规用药、抢救及麻醉用药。（4）手术相关物品：手术包、手术衣、无菌手套、听诊器、手电筒、三联灯箱、铅（锡）标记点、直尺等.4.术前准备（1）完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片、CT、MR等术前检查。（2）病史、临床表现及辅助检查，确定RFA治疗方案。（3）术前应与患者及家属沟通，签署手术知情同意书。（4）术前6小时禁食；2小

9、时禁饮；建立静脉通道。（5）RFA术前3天给予维生素K110-20mg，术前1小时注射用血凝酶1ku入壶及血凝酶1ku肌注。备盐酸异丙嗪25mg及盐酸哌替啶50mg或芬太尼术中应用。（6）根据具体情况采用局麻或无痛性RFA。5.CT扫描方式的选择（1）根据肿瘤大小及与周围组织关系选择CT扫描的范围、扫描层厚度及层间距，层厚10、5、3、1mm，层间距10、5、3、1mm，常采用层厚5mm，间隔5mm。（2）临近重要脏器或组织需薄层扫描，精确了解射频针的位置及与周围组织关系。6.CT导引RFA技术与方法（1）体位：常规仰卧位，可侧卧、斜位等。（2）穿刺点：适宜肋间隙或剑突下区域，穿刺需经1cm肝

10、组织，避免直接穿刺肿瘤。（3）进针路线：穿刺路线避开重要结构、大血管、大胆管、肺等。（4）计算方法：利用勾股定理计算进针角度及深度，在体表画出投影线指导进针。（5）穿刺：先用22G导引针穿刺到位后沿导引针分步送入RFA电极针，穿刺切忌一针到位。（6）RFA点：根据肿瘤位置、大小、数目、RFA电极针类型及型号，选择RFA针位置、治疗的范围、温度、时间、位点数及次数。术前需作出治疗计划，采用单次多位点或数次多位点RFA治疗。离开肝被膜调针需烧灼针道止血。注意：首先保证脏器正常功能的情况下进行RFA手术。7.RFA治疗的范围（1）RFA需覆盖完整肿瘤，超出肿瘤边缘0.51cm，肿瘤周围形成0.51c

11、m“O”或“C”形安全范围。（2）位于肝边缘、肝门部及重要器官旁等，需严格控制RFA条件，肿瘤边缘必要时辅以PEI治疗，或在重要脏器与肿瘤间保护性注水后行RFA治疗。（3）手术结束及离开肝被膜调针需充分烧灼针道止血。（4）需一次RFA治疗时根据肝功能及体能状况决定再治疗。（5）实际消融范围=预计消融范围肿瘤范围。（6）影像导引精确定位是手术成功的关键。8.局部消融治疗标准（1）局部完全消融：使肿瘤失去活性，肝肿瘤及周边0.51.0cm肝组织完全凝固坏死，达到原位灭活肿瘤目的.（2）姑息性消融：对失去治愈机会的患者，通过RFA使大部分肿瘤凝固坏死，达到减瘤生存的效果，延缓肿瘤生长，改善生活质量，

12、是晚期肿瘤有效地姑息治疗方法。9.RFA治疗前行TACE的益处（1）可发现超声、CT、MR不能显示的病灶，防止漏治。（2）勾画出肿瘤的范围及卫星病灶，精确导引RFA治疗。（3）TACE可使肿瘤去血管化，降低或消除热沉效应。（4）TACE使肿瘤去血管化,防止RFA穿刺、布针肿瘤出血及转移。（5）TACE和RFA联合应用是112的协同作用，相互弥补其不足。使RFA适应范围从小肝癌扩展到大肝癌及不能手术切除的晚期肝癌。TACE目的：标记肿瘤导引射频、增加RFA效果、治疗。10.疗效评价（1）临床治疗阶段：增强CT或增强MR：肿瘤坏死，无残余及新发肿瘤病灶；DSA：无肿瘤染色；肿瘤标志物：AFP恢复正

13、常或稳定在一定水平。（2）临床随诊阶段：1、2、3、6、12个月随诊上三项检查，如有新发病灶再次进入临床治疗阶段。2008年美国肝脏疾病研究协会（AASLD）针对肝癌作出的修订：提出了“存活肿瘤”（viabletumor）的概念：动态CT或MRI时动脉期显示造影剂摄取的病灶；RECIST修订建议：以存活肿瘤作为评估对象-排除坏死肿瘤的干扰；完全缓解、部分缓解、疾病稳定均为治疗有效；延长总生存是肿瘤治疗的终极目标。肝癌术后复发或者是合并脾功能亢进可以直接做TACE吗？应该怎样做？三、病例介绍极早期小肝癌诊栓+RFA治疗患者慢性乙型肝炎病史11年，AFP1650ng/ml，肝CT扫描未见肿瘤病灶，

14、肝动脉血管造影未见肿瘤染色，碘油诊断性栓塞14天CT显示肝右叶点状碘油沉积区。见下图。射频针消融，术后可见小的低密度坏死区，增强可见小的区域坏死，坏死区域明显大于原来的肿瘤组织区，见下图。诊栓后14天，AFP降至430ng/ml，RFA治疗一月后AFP降至8.1ng/ml。肝癌RFA“O”形保护环防止复发动脉期显示肝右叶颈膈顶部肿瘤，静脉期示强化灶，见下图。TACE碘化油标记出肿瘤位置，之后电极针穿刺到位进行RFA治疗。见下图。RFA治疗后即刻CT显示肿瘤周围低密度“环形”保护环，保护环的宽度0.51cm，1个月后增强CT显示“环形”保护环，18个月后增强CT显示肿瘤无复发，见下图。近膈肌肝癌

15、RFA“C形”保护环防止复发肝右叶进膈肌结节状肿瘤强化灶。TACE碘化油标记出真正肿瘤大小，明显大于栓前，利于精确定位RFA治疗，防止肿瘤漏治。“C形”保护环防止肿瘤复发。见下图。肝癌术后复发并脾亢TAE+PSE+RFA治疗患者，男，68岁。2005年9月肝癌切除术后，半年后肝右叶新发结节型肝癌，TBIL：46umol/L、ALB：24g/L，WBC:2.9109/L,PLT：43109/L，AFP7.9ng/ml。行超选TAE治疗后仍见肿瘤染色，行PSE治疗，PLT50109/L后行RFA治疗。见下图。TAE标记出肿瘤位置后，进行一次多点的精确RFA治疗，术后CT显示肿瘤“O”及“C”形保护

16、环，3年后肿瘤无复发。保护环可防止肿瘤复发。见下图。RFA前行TACE标出肿瘤确切位置及卫星灶利于RFA治疗RFA治疗前行TACE治疗，可早期发现肿瘤卫星灶，防止肿瘤漏治。此例血管造影发现CT未能发现的肿瘤小卫星灶。见下图。TACE标记出肿瘤及卫星灶后，行肿瘤及卫星灶RFA治疗，复查CT未见活肿瘤组织区，血管造影未见肿瘤染色。近心脏区肿瘤RFA治疗患者心脏部位肿瘤病灶，造影见大片肿瘤染色区，CT未见肝右叶顶段小肿瘤病灶。射频治疗前应做TACE，标记出肿瘤的确切位置和肿瘤的卫星灶，有利于指导射频治疗。血管造影标记出肿瘤进行栓塞，再进行射频治疗。见下图。大肝癌TACE+RFA治疗患者唐XX，男，4

17、8岁。乙肝病史20年。因右肩疼痛就诊，HBsAg、抗HBe、抗HBc及HBVDNA阳性，肝功能异常，AFP2.78ng/ml。查CT示:肝右叶直径6cm“巨块型肝癌”，活检病理诊断：HCC。见下图。行肝动脉造影及治疗，见下图(插入唐池田2008-2-18-1AVI、唐池田2008-2-18-栓后AVI）。肝动脉造影显示明显肿瘤染色，广泛动门脉短路，治疗见碘油栓塞剂肝右叶门静脉分支，见下图。治疗后肿瘤内见碘油栓塞剂充盈，反应性胸水。见下图。肿瘤坏死缩小，周围肝组织增生。见下图。HCC累及膈肌突入胸腔内RFA治疗经治疗，肿瘤坏死，造影未见肿瘤染色。见右图(插入唐池田2008-4-25-2AVI）。TACE+RFA治疗大肝癌患者，男，51岁。巨块型肝癌，肝内卫星灶。AFP：6423ng/ml，TACE后肿瘤缩小，肿瘤内栓塞剂充盈，有残余未坏死肿瘤组织区，AFP:826ng/ml。见下图。RFA治疗3次12个点。见下图。TACE+RFA后复查CT未见活肿瘤组织区、血管造影未见肿瘤染色，AFP：6ng/ml。肝左叶代偿增生肥大。见下图。2009113复诊肿瘤坏死，AFP：5.2ng/ml肝左叶代偿增生。见下图。TACE+RFA微创手术“切除”巨块型大肝癌肝右叶肝癌，肿瘤直径16cm，肝动脉造影，肿瘤血管增粗，迂曲