无纸化病案归档方案

1、word专业资料无纸化病案归档的重要意义便于管理。形成独立完整的电子病历归档库后，医院电子病历的浏览和还原可不再依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据，从而有效地避免了因为医院信息系统的变化而导致电子病历的内容难以利用，为电子病历的管理带来了极大的方便。便于检索、分析和学习。电子病历的内容以标准的PDF格式归档后，加上归档时以病人为主索引的方式组织内容，从而使得病人电子病历的检索、浏览与学习变得非常方便。便于还原。病历库不仅记载了原始电子病历的内容，更重要的是记载了原始电子病历的格式，从而能够保障原始电子病历的打印还原。节约成本。电子病历归档为原始电子病历的还原提供了有效的支持，使得医院

2、平时不用随时打印纸张的电子病历成为可能，从而节约了大量打印纸张电子病历的成本。便于共享。目前各个厂家的电子病历互不兼容，医院使用一个厂家的电子病历后，其他医院无法共享产生的电子病历内容。电子病历以标准的PDF格式归档后，使得医院之间共享电子病历变得非常容易。安全性增强首先病历以电子方式存储要比传统的纸张介质的存储更安全，由于对电子病历进行数字签名切实可行，归档病历库经过数字签名后，具有法律效应；其次归档后的电子病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印。电子病历涉及的内容医院电子病历涉及的内容比较广泛，实际操作时需根据*第二人民医院（以下简称：南阳二院院）具体情况再行

3、设计实施。基本内容如下：病案首页主要功能：选择病人就诊记录、浏览并直观显示病案打印预览信息打印要求：符合医院现行病案首页显示格式病程记录医疗文书打印对象信息系统说明入院记录医牛医牛站正反面打印诊断分析及诊疗计划医牛医牛站伤病员死亡报告单医牛医牛站病程记录医牛医牛站手术同意书医牛医牛站手术报告医牛医牛站手术前讨论医牛医牛站手术前小节医牛医牛站麻醉同意书医牛医牛站体外循环运转记录医牛医牛站手术记录医牛医牛站手术后病程记录医牛医牛站出院记录医牛医牛站死亡记录医牛医牛站病历讨论医牛医牛站会诊记录医牛医牛站委托授权书医牛医牛站特殊诊疗操作同意书医牛医牛站化疗同意书医牛医牛站腹腔镜手术前协议书医牛医牛站病

4、重（病危）通知医牛医牛站死亡通知书医牛医牛站住院外出请假申请单医牛医牛站医牛医牛站说明：根据医院实际情况增减，按照现行电子病历格式进行打印。医嘱记录主要包括：病人所有医嘱记录信息打印要求：按照现行医嘱格式打印检查医疗文书打印对象信息系统说明核磁报告单医技医生PACSCT报告单医技医生PACS放射报告单医技医生PACSB超报告单医技医生PACS病理报告单医技医生PACS心电图报告单（纸张）医技医生PACS脑电图报告单（纸张）医技医生PACS纤维支气管镜报告单（纸张）医技医生PACS膀胱尿道镜检查记录医技医生PACS说明：根据医院实际情况增减，格式可以采用相对统一的打印形式。检验主要包括：病人所有

5、检验报告单打印要求：参考现行报告单格式打印体温单主要包括：符合医院现行体温单打印要求：参考现行体温单格式打印，目前体温单上有手写项目。生命体症记录单主要包括：符合医院现行生命体征记录单打印要求：参考现行生命体征记录单打印血氧饱和度记录单主要包括：符合医院现行血氧饱和度记录单打印要求：参考现行血氧饱和度记录单打印麻醉记录单主要包括：符合医院现行麻醉记录单打印要求：参考现行麻醉记录单格式打印其他医疗文书主要包括：其他电子化的医疗文书。其他非电子化医疗文书主要包括：病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等文书打印、签字后的纸质存储归档要求：快速扫描归档电子病历归档系统设计电子病历归档整体设计思想

6、PDF格式B/S模式）；充分分析和整合医院现有信息系统采用智能虚拟打印技术，将原始电子病历的内容和格式转换成标准的建立电子病历索引库，方便医院进行检索、分析和学习病历（采用电子病历存储服务管理负责电子病历管理上传、下载和存储管理非电子化病历（病人家属签字等）快速扫描归档软、硬及功能权限的等级管理，实现病历归档、打印及浏览的安全管理。系统结构示意图HISPACS集成展现|LIS信息集成智能打印文件服务管理AIMISEMR病历管理J电子病历（PDF）电子病历索引库InternetExplorer(IE)病历检索学习仓/Xj%.-_Xn、7f管理病案医生护士医技其他)LJ电子病历归档流程设计电子化病

7、历首页病程医嘱检查检验麻醉护理非电子病历纸张病人家属（签字）自动归档病历清单索引智能打印病历质控清单模板护士J手工维护归档I川自动生成首页归档快速扫描病历管理借阅审批归档质控II病历利用病案室临M床-E：病.人-病历学习病历共享病历复印病历归档流程详细描述：病人出院时护士站将患者的病案资料从各信息系统中调出并进行界面集成与展现,并按照一定的顺序生成一个电子病历归档清单（树）进行病历校对与完整性审核,如病历缺失提醒相应科室医生及时补齐。探对病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等签字或手工医疗文书，护士可通过系统模板实现扫描归档清单录入。探审核无误后生成电子病历归档清单，明确该患者病历的内容

8、及页数。探审核完毕后，插入密钥进行病历“提交”归档，系统自动以PDF格式按ID号集中存储于电子病历归档服务器中。探审核并归档的病历只有在质控科和病案室的授权后才能修改并进行二次归档。探病案室在病案编目后进行病案首页归档，对于签字医疗文书根据病历归档清单进行快速扫描归档，并审核病历归档的完整性。探归档后，如发生病历修改或变更，病案室在接收到变更的病历后，进行手工重新归档。探病历质控人员在可通过病历浏览程序进行病历质控，可保存自己的质控意见。病历书写的医生可根据质控意见进行病历变更，并主动将病历返回护士站或病案室结束此次质控流程。系统架构及开发环境系统架构系统采用C/S和B/S混合架构，其中护士病

9、历浏览和归档采用C/S架构，病历检索、浏览与借阅采用B/S架构。开发环境电子病历的浏览及自动归档C#.net电子病历的文件服务管理ASP.NET/C#语言开发Sqlserver2008R2windowsserver2008/C#.net病历检索、浏览与借阅管理电子病历索引库电子病历归档的途径电子病历归档库是记录病人病历的完整的电子档案库，为了减少因病历归档而额外带来的工作量，可以采用多种方式归档病历。1)电子病历自动归档电子病历可直接进行在线归档。通过系统接口方式和供应商集成方式来实现PDF文件的自动生成和上传。其中，与HIS的接口可以通过主动抓取方式来虚拟打印PDF。而像PACS,LIS,护

10、理系统等，可以采用由供应商调用我们提供的API函数，实现PDF的监控打印和自动上传。这种方式能够更好的保持数据的及时性和准确性。当这些供应商的系统模块发生变化，也不影响最终PDF的生成。不需要系统接口来改变。关于PDF文件上传，我们提供标准API上传函数(EMRFSRVS.dll),具体信息如下:PutFile(SerlPAddr,LocalFileName,RemoteFileName,Protocol,flag)2)扫描方式归档病人家属签字或非电子化病历通过扫描仪快速归档。病历索引库电子病历归档的目的就是便于存储、检索、统计、利用和分析。因此，建立电子病历的索引库是病历归档不可缺少的一部分

11、。系统将在充分分析病案首页、诊断及治疗等病历信息基础上，建立以病历关键字为基础的电子病历索引库。word专业资料word专业资料系统功能概述集中浏览和归档对分散在数据库、病历文件库和影像库中的病人原始电子病历进行集中浏览和归档。由于病人电子病历涉及一些特殊格式的报告，完整还原这些报告需要获得对应的报告处理控件以及相关接口。cues直卫也汩匕内电蜚-ikiofinacrtTM0n2-03-H*却甲S血fiKnDItM&-M-D&”敷F4DIE鷲未归柏SOflADil-IEv劇卩g储隠逞旧那1曲fiDIE*mutaKKIS-OESv”CD正誉+.baE9-nBE-V中T怦ASIDIE*t.htiE

12、C0&-Q3-IE：帘中E匕雄耳膜耳乩1号折）DIEItZCCB-OEw宇F拾箱耳去耳321甘布|0IEVHaidDnr200卜側山*阳叩HtiL尺満邸不号贈Ct潜H斡軒）0IEW脚卜。卜0氛li相8母灌匚嗣丹所囂诸H5ODHDit申KOS-flJ-hV療F騒向假OtJTOMJD丘鷲14堆嵯血樓奪诽娣晒.10MB-aD5v舟中J6D正驚KKJ3-01-I?V:中34推址曲港（Mi：MXE5S）5DIE*衲档E005-OE-D&-中?1議血雇（恋亞决1DIE*tJJtiKC&-02-IH-中13拾釜血頤莎耳段1DSZWF0Z-23*中|M惟於血施桃E（ftCL_MP?）0ar袖1M2-05m.挥

13、申tiL%很M(X_MP1)Qj2L竝聲曲避（ML.mP）JD正审末归相MM&-0J-2:w却甲起曲血膜：AH：KL_flPJJD正鷲厳BSw祝21騒血樓：itjtai：肛JDIE#来也坦MD-OAOiv瘴甲24删ill暹陌i：JKl_T(XFJJDE常mtauKK19-a3-D4v申厉好血预iili(iia._r(XFJ)D正當tjjaEWJS-OD&-申E41淫血液1.fl-li(fta._rap：iDIE*EC05-COH-口IE釜血礙晟n70000241_1歩程_l_l.pdfQ70000241_1_4195697.1pdf73000241_1_419575E_1.pdfNT0Q0O2

14、41_l_查,1日5012.pdffv70000241S_41S5-ai9_lPiff70000241_1_查J1196D頭.pdfF70000241,L_查jugEWS.Pd(570000241_檢查_419430_l.pdf001_L_查jug&gca-LPd73000241_檢查_4如&36T_1,pdf口0000241一检查朗83T0pdffVT0000241J_4210216_1FdfQ00241_1_查-屹10323pdf7000041_1112T7,1.PdQTa000241J_查屹131IE，pdffV70000241_L查_Q2156iDpdf7J000241_1_421T3

15、56_l.pdf70000241_检查_4217357_Lpdf匸70000241_1_42231SI_1.pdf_427O9T0_lpdfQ70000241_1_42b126_1pdfVy73000241_4E3aO4.pdfrT0QQO241J_查_贬8旳日4，p吐f700002411检验0902037530l.pdfL70000241_1_验_O9(2O即538.pdEF70000241_L验卫如203出血.pif”：70000241_1_fe_09020376&0.p旺如0024i-检验如却3禮花_1.pif770000241-住院志丄.卫妊，竺dtmrarchivekihI|=d_e

16、mr_archive_detai1_monitor.Kml愷电mjind*.xml3042KBKE2&KEKE33KE3?KB29KEKE的KB3TKB36KB29KB32KEPDFDQGuinntFDFDocumentFBFBocumentFEFBocumenlFBFEocuniiitPDFCceumntFDFDocumatFBFCocwnntFBFEocumentFBFCocumntPDFDocumentPDFEQcumntFDFCocwiienl类型：PDFDocumentnt修改日期：2009-12-411:19臥犬小：2S.9KBlitZ?KEFurUccumnt32KBPDFrio

17、cument33KBFBFHocummt26KBPDFIiocumtnt2TKBPDFCacument28KBFJFCccuinent29KBFBFDocum电nt34KBFBFDocument28KEFBFDocum电nt23KEPDFCceumenl31KEFDFDocumat27KEFBFCocwnnt27KBFBFriocumiiit477KBPDFDocument155KBXML立档871KBKML立裆10KBKML立档图5.13.4归档文件列表及结构化文件归档电子病历的索引库，在病历归档系统在充分分析和提取现有系统中病历的关键词（例如：首页、诊断等）的同时，建立电子病历归档索引库，

18、方便将来病历的检索、分析和浏览。电子病历的检索、浏览和导出管理根据各种条件帮助使用人员快速定位到需要的病人电子病历，检索的条件包括：病人ID、病人姓名、住院号、病人出生日期、住院科室、住院时间、出院科室、出院时间、主治医生、出院诊断等。系统提供对单个病人进行病历导出功能，导出的病历采用目录化界面直接浏览，无需查找定位。本模块提供对归档电子病历的浏览功能。s|也老:怪期:TTW驕把:ft-nv:19酒HF.!mxu；止*llfiri-J-3097473Qaoe/o/iiunii7a7i4nnA7a?bo占mI143in44147:01L:3O:3ftA94:a-gtqiB.序“U!腐*甩欄車叼A

19、Wfr;iMfiKIMItir-4册吟4*;両EHWWH干冠|M14rf|FI111r;|11:31:93-I|-no-iiniII!04315曰甘祈I*i图5.1361病历检索-丄烈皿!-.1JT“垃而:芮匱申EraTL.二时他内止氏无亡悟-氐卫也记象皿辽i上的保卜m腮癖疋匚血1EL.吒亡轴卜一卜应上FL中国人民解放军第三D六医院摘案苴页仃誅怙H674TI9X*1542人fiL处剔;方勤务：也打悼眾：体甬rm；纯方档旳；Hft屛#江无电fi:fl鋼：_肩牛:】血年曲甘5已卡苛二許斟斷忡：己悦取业:；北貞f|礎林:枫醐冋；中国c：fl；单册-无山足丄冲也堆方鞘人电诵:傭n=ijt:不坤蠶什岸曲

20、叶:C|uF+1KK:IMW00职爲人吐Fif军坤X.札胆血承醉AFxAA-3fti*期L崔札良飓这K时51井.扎I7E况熄亠Ift12CCW12fiiBUSl-图5.1362病历浏览归档电子病历的审核管理归档前，病历审核人员在可通过病历浏览程序进行病历浏览，并在发现病历存在的问题后可保存自己的审核意见。病历书写的医生可根据审核意见进行病历修正。归档后，病案室和质量管理科可通过归档病历树进行质控、审核，可以将修正需求及时保存并反馈，病历书写的医生可根据质控修正需求进行病历修正。打印管理本模块除具有归档电子病历的检索和浏览功能外，还提供归档电子病历的打印功能。打印权限控制打印电子病历受到严格的控

21、制，除在系统中授权具有打印权限外，还必须验证硬件密钥才能实现打印操作。复印病历者身份或授权证明归档，复印病历者需提供身份证及相关证明，登记备案。系统完整记录了电子病历的打印日志，并在每次打印时，提醒操作人员是首次打印还是多次打印，记录打印次数。病案全文打印根据检索的病案，可以打印病人的全套病案原文。指定病案部分章节打印根据用户的需要，可以勾选需打印的病案的栏目，实现自定义打印功能。定制模板打印根据对病案打印的实际需求，可定制特殊的模板打印，来实现各种不同的需要，如医疗质量管理、医保及特殊病种、公检法部门、交警部门、伤残鉴定、商保，可按照模版所指定的章节打印病案原文；安全管理物理安全提供UKEY

22、登陆模式：提供唯一的UKEY作为身份验证的方式。（院方自备）图身份密钥跟踪管理归档电子病历除物理安全外，还涉及到病历的浏览权限、打印权限、打印日志以及打印病历的跟踪等。HWti打阳b:C帕報；令厂Iy弓昨征白之祁药暂诙文倍:;ftrTjt.Fgrrs&t图病历授权归档日志提供了电子病历归档过程的详细日志，确保每一份病历归档都有日志记录。打印日志完整记录了已经打印的电子病历的内容和数量，并且只有具备打印密钥的人才能够进行病历打印，通过已打印病历的管理模块跟踪这些已经打印成纸张的电子病历的去向。图病历打印跟踪设防拍水印设置为了防止病历浏览人员通过屏幕拷贝等方式打印电子病历，提供浏览的电子病历均带有水印。水印的标志可以自行设计(可以是登录者信息、单位信息或者警告信息等)。中国人民解放军第三0六医院病案首页门诊廿；80B70719(ID)jSO07G