语言治疗学课件孤独症谱系障碍语言康复

1、第十二章 孤独症谱系障碍语言康复主讲人：语言治疗学课件笔名：爱吃猫的小鱼干内 容ASD儿童的概述01ASD儿童的评定02ASD儿童的治疗03ASD儿童的社会关注04概述概念病因及发病机制临床特征诊断标准概念01DSM-定义为孤独症谱系障碍（ASD），包括孤独症（早期婴儿孤独症、儿童孤独症、卡纳孤独症、高功能孤独症非典型孤独症几种）、阿斯伯格综合征（Asperger syndrome）、儿童期瓦解障碍（childhood disintegrative disorder），未特定的广泛发育障碍。ICD-9提出“婴儿孤独症”诊断。美国 Kanner首次提出孤独症概念。DSM-、ICD-10提出广泛性

2、发育障碍，孤独症为广泛性发育障碍的一个亚型。1943197719802013备注：ICD-9为国际残疾分类（第9版），DSM-为精神障碍与诊断统计手册（第3版）简称，（一）背景 孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，简称ASD）又称：自闭症谱系障碍。是一类以社交交流和社交互动缺陷，及受限的、重复的行为模式、兴趣或活动为主要特征的神经发育障碍性疾病；同时包括早期婴儿孤独症、儿童孤独症、卡纳孤独症、高功能孤独症非典型孤独症、阿斯伯格综合征（Asperger syndrome）、儿童期瓦解障碍（childhood disintegrative disorder），未特定的

3、广泛发育障碍。（二）概念 病因及发病机制02病因及发病机制 神经生理因素孕产期因素营养因素遗传因素神经生化因素免疫因素心理神经因素病因及发病机制 许执恒研究组最新发现Sh3rf2单拷贝缺失导致ASD的一种高风险因子，甚至是致病基因，其突变导致疾病的发病机制很可能是由于左脑半球突触功能缺陷引起的。1 图：Sh3rf2单拷贝缺失导致ASD的潜在机制资料来源：1中国科学院遗传与发育生物学研究所官网病因及发病机制 兰开斯特大学的研究人员发现：在人类基因组中，一些人发现有一小部分 DNA 被复制或删除，这种现象被称为拷贝数变异，是增加ASD发生的风险。2 资料来源：2brainnews脑科学世界科普网站

4、临床特征03（一）、社交交流和社交互动缺陷 社交情感互动缺陷，及理解、发展和维持人际关系的缺陷； （一）社交交流和社交互动缺陷 社交互动中使用语言和非语言的交流行为的缺陷。 （二）受限重复的行为模式、兴趣或活动 刻板重复的躯体运动、物体使用、或语言； （二）受限重复的行为模式、兴趣或活动坚持相同性，缺乏弹性地坚持常规或仪式化的语言或非语言的行为模式；（二）受限重复的行为模式、兴趣或活动 高度受限的固定的兴趣，其强度和专注度方面是异常的； （二）受限重复的行为模式、兴趣或活动 对感觉输入的过度反应或反应不足，或在对环境的感受 方面不寻常的兴趣； （三） 合并异常 精神发育迟缓注意力缺陷多动障碍情

5、绪障碍行为障碍“孤岛样”才能诊断标准04（一）诊断依据 精神障碍与诊断统计手册（第5版）DSM-国际残疾分类（第10版）ICD-10中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）CCMD-3 （二）DSM-内容 必须符合A、B、C、D、E五个诊断标准；A和B阐述了ADS是核心症状；DSM-增加了基于社交交流的损害和受限的重复行为模式的严重程度分级，分为三级，三级最严重，一级最轻；（三） 具体诊断标准 A.在多种环境中持续的显示出社会沟通和社会交往的缺陷，包括过或现在有以下表现：社交与情感的交互性缺陷。社会交往中非言语的交流行为的缺陷。发展、维持、和理解人际关系的缺陷。（三）具体诊断标准 B.局限的、重复

6、的行为、兴趣或活动，包括在现在或过去有以下表现的至少两项：动作、对物体的使用、或说话有刻板或重复的行为。坚持同样的模式、僵化地遵守同样的做事顺序、或者语言或非语言行为有仪式化的模式。非常局限、执着的兴趣，且其强度或专注对象异乎寻常。对感官刺激反应过度或反应过低、或对环境中的某些感官刺激有不寻常的兴趣。 （三）具体诊断标准 C.这些症状一定是在发育早期就有显示。D.这些症状带来了在社交、职业或目前其他重要功能方面的临床上显著的障碍。（三）具体诊断标准 E.这些症状不能用智力发育缺陷或全面发育迟缓更好地解释。智力缺陷和自闭症谱系障碍疾病常常并发，只有当其社会交流水平低下其整体发育水平时，才同时给出

7、的自闭症谱系障碍和智力缺陷两个诊断。 （四）补充诊断 1、儿童期瓦解障碍（Heller综合征）大多起病23岁，起病前发育完全正常，起病后智力迅速倒退，甚至丧失；其中包括各种已获得能力也迅速衰退，包括：包括言语能力、社会交往能力、生活自理能力等；技能丧失后可能出现某种程度的恢复。社会化和语言交流的损害具有典型孤独症样性质而不是智力减退的性质。 （四）补充诊断 2、阿斯伯格综合征（Asperger综合征）具有典型社会交往障碍、兴趣狭窄、行为刻板；没有语言和认知的一般性发育延迟；常常伴有动作笨拙、运动技能发育落后；发病率大约0.2%0.25%，男孩多见，一般到学龄7岁左右症状才明显；病因有遗传学因素

8、，神经心理学及社会环境因素。 为了提高我国各地区对于ASD儿童的诊断规范，以及改善ASD幼儿不良预后，减少ASD干预治疗中的误区，提高干预质量，分别由：中华医学会儿科学分会发育行为组主持邀请中国医师协会儿科分会儿童保健学组相关专家参加，多学科临床专家多次讨论达成“中国低龄儿童孤独症谱系障碍早期诊断专家共识”（简称本共识）。复旦大学GRADE中心出品，以徐秀、邹小兵、柯晓燕、童连、张淙凡五为专家共同研究讨论特制定“孤独症谱系障碍婴幼儿家庭实施早期干预方法选择、培训和评估专家共识” (简称共识) 评定行为观察评定常用筛查与诊断量表语言、智力及发育的评定孤独症谱系障碍的评定流程行为观察评定01观察内

9、容 社会交往方面语言交往方面行为方式0102032检查要点 互联注意：有无回应式互联注意、引发互联互易；1语言理解：是否落后，你我人称代词是否可区分；2言语表达：有无仿说、刻板重复言语、自我刺激式言语；3非语言使用：能否使用手势、身体姿势、面部表情等非语言进行交流；4检查要点 能否进行互动式话题交流、能够遵从指令；社会交流5是否不安、易怒、打人、尖叫、哭闹、自伤等不良情绪或行为反应；情绪及行为控制6是否能正确展示玩具玩法、有一惯性行为、对周围事物不感兴趣、重复的肢体动作等。游戏技能7常用筛查与诊断量表02ASD常用筛查量表 婴幼儿孤独症筛查量表（Checklist for Autism in

10、Toddler，CHAT）改良孤独症婴幼儿筛查量表（the Modified Checklist for Autism in Toddler，M-CHAT）克氏孤独症行为量表（Clancy Autism Behavior Scale，CABS）婴幼儿沟通及象征性行为发展量表（Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile，CSBS DP）1.婴幼儿孤独症筛查量表（CHAT） 筛查内容：14个项目，分为A部分9个家长报告项目，B部分5个评估者观察项目，包括共同注意和假扮游戏，项目选项为“是”和“否”。5个关键条目：

11、A5、A7、B2、B3、B4。筛查标准：5个关键条目均未通过，提示孤独症高度危险；A7和B4均未通过，提示孤独症中度危险；未通过CHAT筛查者一个月后需进行二次筛查。适用人群：18个月以下婴幼儿。评估耗时：约5分钟。简易婴幼儿孤独症筛查量表（CHAT）A：询问父母：1.您的孩子喜欢坐在你的膝盖上被摇晃、跳动吗？2.您的孩子对别的孩子感兴趣吗？3.您的孩子喜欢爬高比如上楼梯吗？4.您的孩子喜欢玩躲猫猫游戏吗？5.你孩子曾经玩过假扮游戏吗？如假装打电话、照顾玩具娃娃或假装其他事情。6.您的孩子曾经用过食指去指，去要某件东西吗？7.您的孩子曾经用过食指去指，去表明对某件东西感兴趣吗？8.您的孩子会恰

12、当地玩玩具（如小汽车、积木）吗？而不是只是放在嘴里、乱拨或乱摔9.您的孩子曾经拿过什么东西给你（们）看吗？B：医生观察：1.在诊室里，孩子与您有目光接触吗？2.吸引孩子的注意，然后指向房间对侧的一个有趣的玩具，说：嘿，看，那里有一个（玩具名），观察孩子的脸，孩子有没有看你所指的玩具？3.吸引孩子的注意，然后给孩子一个玩具小茶杯和茶壶，对孩子说：你能倒一杯茶吗？。观察孩子，看他有无假装倒茶、喝茶等等。4.问孩子：灯在那里？或问：把灯指给我看看，孩子会用他的食指指灯吗？5.孩子会用积木搭塔吗？（如果会，多少？）（积木的数量：）说明：孩子在你指的时候必须看着你的眼睛。评分标准：1.明显高危儿童的标准

13、，5个关键项目不能通过： 意向性用手指：A7和B4，眼凝视：B2，玩的意向：A5和B3。2.一般高危儿童的标准，2个关键项目不能通过：意向性用手指：A7和B4， 不满足明显高危儿童的标准，除上述1、2项情况外。2. 改良孤独症婴幼儿筛查量表（M-CHAT） 筛查内容：A部分增至23个项目，由家长独立完成。适用人群：1630个月儿童。评估耗时：约510分钟。3. 克氏孤独症行为量表（CABS） 筛查内容：包括14个行为项目，由家长填答，行为出现频率分为“从不、偶尔、经常”3级，分别评分为“0、1、2分”。筛查标准：累积分14分，且“从不”3项，“经常”6项，可能为孤独症，分数越高，可能性越大。适

14、用人群：215岁儿童。评估耗时：约10分钟。特点：可快速筛查，灵敏度高、特异性不高。4. 婴幼儿沟通及象征性行为发展量表（CSBS DP） 筛查内容：包括25个问题，含社会交往、语言、象征性行为3个方面，由带养人完成，得出总分。筛查标准：与同性别、月龄的划界分相比较，低于划界分为筛查可疑。适用人群：624个月儿童。评估耗时：约5分钟。ASD常用诊断量表 儿童孤独症评定量表（Chidhood Autism Rating Scale，CARS）孤独症性行为量表（Autism Behavior Checklist，ABC）孤独症诊断访谈量表（Autism Diaggnostic Interview-

15、Revised，ADI-R，1994）孤独症诊断观察量表（Autism Diaggnostic Observation Schedule，ADOS）1. 儿童孤独症评定量表（Chidhood Autism Rating Scale，CARS） 筛查内容：包括15个方面，人际关系、模仿（词和动作）、情绪反应、躯体运用能力、与物体的关系、对环境的适应力、视觉注意、听觉注意、近处感觉反应、焦虑反应、语言交流、非语言交流、活动、智力、总体印象。筛查标准： 每个单项14分 4级评分 30 考虑为孤独症 3036 轻-中度孤独症 36分且5项以上达3分或大于3分 重度孤独症2. 孤独症性行为量表（Auti

16、sm Behavior Checklist，ABC） 筛查内容：包括感觉（S）、交往（R）、躯体运动（B）、语言（L）和生活自理（S）5大部分，57个项目。筛查标准： 每个单项4级评分 总分31分 提示存在可疑孤独症样症状 总分67分 存在孤独症样症状适用人群：8个月28岁人群。评估耗时：510分钟。特点：针对不同性别使用无差异，信度效度都较好。3.孤独症诊断访谈量表（Autism Diaggnostic Interview-Revised，ADI-R，1994） 筛查内容：包括3个核心部分，其中社会交互方面缺陷（16项）、语言交流方面异常（13项）、行为与兴趣方面（8项），另有判断起病年龄（

17、5项）和分诊断计分（8项），孤独症特殊能力或天赋（6个）。筛查标准： 每个单项03分 4级评分适用人群：父母或儿童主要抚养人的一种标准化访谈问卷。评估耗时：90120分钟。特点：诊断效度较好、信度较高。4.孤独症诊断观察量表（Autism Diaggnostic Observation Schedule，ADOS）筛查内容：包括4个模块，其中设有大量有通过关社会互动、日常生活游戏和访谈，通过观察儿童游戏中的表现和对材料的使用，重点评估孩子的沟通、社会交往和对材料使用时的想象力。 评估耗时：3540分钟。特点：根据测评对象的语言能力选择合适的发展水平模块。语言、智力及发育的评定03ASD常见语言

18、特征 语言表达少过度仿说无口语表达或语用差可独立完成一步指令人称代词理解困难难以理解和完成两步指令，缺乏逻辑抽象思维语言表达语言理解（一）常见标准化语言评估 皮博迪图片词汇检查（PPVT） Gesell婴幼儿发育量表 语言行为里程碑评估及安置计划（VB-mapp） 自闭症儿童心理教育评核第3版（PEP-3） 普通话标准语言测试DREAM-C DST丹佛智测评估 S-S语言发育迟缓评估常见的非标准化语言评估： 01香港中文大学版沟通及语言评估02林丽英修订 2019身心障碍学生特殊教育语言治疗评估表构音评定 01语言辨别能力03韵律异常02语调异常01目的性运用障碍03语音识别能力02发音能力语

19、音能力发育ASD构音问题构音评定 北京中康版构音能力检查 01Frenchay神经性言语障碍ICF综合检查02构音语音能力评估黄昭鸣03智力评定 韦氏儿童智力量表（WISC） 韦氏学前儿童智力量表（WPPSI）斯坦福-比内智力量表Peabody图片测验检查发育评定 丹佛发育筛查测验（DDST） 贝利婴儿发育量表格赛尔发育量表（Gesell）孤独症谱系障碍的评定流程04治疗三、药物治疗一、行为教育训练二、语言治疗行为教育训练01目前最有效、最主要的治疗方法应用行为分析疗法(ABA)结构化教学（TEACCH）人际关系发展干预地板时光疗法游戏角色扮演感觉统合训练多感官统合训练感知训练辅助沟通系统训练

20、饮食疗法行为教育训练的原则 对特别能力的发现、培养和转化对孩子行为宽容和理解对异常行为的矫正（一）应用行为分析疗法(applied behavior analysis，ABA) 定义：又称散单元教法/强化疗法，是一门致力于研究和改善人类行为的科学，它将行为科学的原理运用到实践中，试图促进人类某种行为的积极转变。方法：目标任务分解，采用强化、消退、泛化训练、惩罚等技术为主，矫正异常行为，促进正常行为的出现和发展，促使孩子在各方面的技能得到发展。回合式教学(discrete trial teaching,DTT) 定义：又称为回合试验，是基于ABA的原理，发展出的一套教学模式，也可称为“离散单元教

21、学”“无错误学习”。是训练人员与儿童一对一，逐回合的进行教学的方法。操作步骤：1、指令2、反应3、结果4、停顿回合式教学(discrete trial teaching,DTT) 训练强度：3040h/周13次/天3h/次2周内完成规定的任务训练要求：内容一致注意个体化、系统化回合式教学举例 一个回合指令反应结果停顿 （下一回合 ） 注意事项 一、呈现教学材料、指令时需要注意的问题1、指令要清晰、明确。在学习阶段，给孩子呈现的指令要简单明了，避免过于复杂。例如在练习模仿能力时，可以采用“这样做”“说”，练习命名能力时，可以采用“这是什么？”2、当孩子取得进步时，指令应采取更自然的方式。3、发指

22、令前要获得孩子的注意力。可以用我们夸张的声音、表情、或者孩子喜欢的小游戏来吸引孩子的注意力。4、每个回合只发一次指令，避免重复指令。5、指令需要泛化，在不同的场景，不同的指令，不同的人物等都能做出正确的反应。注意事项 二、辅助是在行为进行之前或进行之中给予的刺激，刺激有助于行为的发生，使老师能够提供强化。 辅助包括言语辅助、躯体辅助、示范辅助、刺激内辅助、刺激外辅助等，根据孩子的学习情况，选择适合孩子的辅助等级。三、行为强化的定义是行为被紧随其出现的直接结果加强的过程。增强了操作性行为的结果就称作强化物。（二）结构化教学法（TEACCH）概念：强调技能训练与环境的配合，重视家庭的参与及家庭和专

23、业的合作。根据儿童的学习特点，有组织、有系统地安排教学环境、材料及程序，让儿童从中学习。组成部分：视觉安排常规环境安排时间程序表个人工作系统（三）人际关系发展干预(relational development intervention,RDl）概念：RDI是以心智理论为基础，目的是培养自闭症儿童的社会交往能力，依据一般儿童习得建立情感关系能力的方式，运用详细的人际发展评估方式，以游戏为主导，采用指导师和家长引导式参与游戏的方式，训练孤独症儿童进行“经验分享”这种重要的社会互动行为。RDI操作原则：社会参照共同调控功能运用优于方法语言治疗02一、口语期 此期孤独症儿童多在1岁至3岁年龄,表现为随

24、着年龄的增大,患儿仍不开口说话,常被误诊为哑,语言发育迟缓等。训练内容：1、语言相关能力训练 如：注视人与物的训练:和孩子面对面坐在椅子上；一边把孩子的兴趣物展现在孩子和治疗师之间面前,一边同时说:“看我(这里)”若孩子没看则先撤走兴趣物10秒钟,再重复第步,若孩子还没看 则用手引导孩子把他转向自己,帮助他成功,然后给予强化。连渐地减少实践的提示,改变强化方式。减少提示,加强表扬获奖励。最后孩子能够按照指令反应正确时才给他强化。2、发音训练3、享受发音乐趣训练发音训练的形式 发音训练种类方法主动发音训练训练者示范如何呼吸（吹蜡烛、纸条、风车、气球、口哨、口琴等，漱口，空吞训练）示范如何变化舌部及口部，示范发单音（i、u、a）被动发音训练训练者用双手帮助儿童变化口形；用压舌板帮助儿童张开口；用棒糖引导伸舌。在成人动作的辅助下发（a、o、u）二、仿说期 一般2岁半以上的孤独症患儿常会出现鹦鹉学舌样仿说，自创语言、自言自语，完全沉浸在自己的语