ACE抑制剂在心力衰竭中的应用

1、ACE抑制剂在心力衰竭中的应用预防CHF机制(续)细胞程度肾素-血管紧张素-醛固酮系统促进纤维化及胶原沉积的作用 心室弹性降低与左室功能不全ACEI可阻止RASS的促纤维化与胶原沉积作用ACEI改善心肌细胞的收缩功能ACEI抑制非心肌细胞的增生与胶原的沉积ACEI抑制心肌细胞的肥大反响Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64慢性心衰患者全身血管收缩后因后负荷增加而出现的恶性循环左室功能下降心输出量血压血管阻力上升导致后负荷周围血管收缩代偿机制RAS交感兴奋内皮素REF：Hornig B, et al. Eur Heart J 1998;19 Suppl G:G48-

2、53预防缺血事件发生的机制ACEI能抑制RAS肾素程度升高是心肌梗死的独立预测因子血管紧张素II能引起血管平滑细胞的增生与迁移ACEI能预防内皮细胞功能不全释放舒张血管的NO以及缓激肽拮抗血管紧张素II的作用ACEI能延缓动脉粥样硬化进程抑制平滑肌增生, 血栓形成,以及LDL的氧化降低PAI-1, 改善内原性纤溶功能Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64ACEI抑制血管收缩,促进血管舒张缓激肽内皮活性物质释放NO前列环素EDHF血管紧张素IIACEIREF：Hornig B, et al. Eur Heart J 1998;19 Suppl G:G48-53ACE

3、I临床好处的机制(总结)抑制RAS预防内皮细胞功能不全延缓动脉粥样硬化改善血流动力学减缓左室重构降低内皮素程度减少心梗后猝死的发生阻断心梗后心肌再灌注引起的室颤缩小心梗面积各种ACEI治疗LV功能不全的推荐剂量药物 初始剂量 目的剂量卡托普利mg TID 25-50mg TID依那普利mg QD 10mg BID福辛普利 10mg QD 20-40mg QD赖诺普利mg QD 5-20mg QD雷米普利mg QD 2.5-5mg BIDmg QD 2.5mg QD培哚普利 2mg QD 4mg QDmg QD 5-10mg BID慢性收缩性心力衰竭治疗建议 2002各种ACEI治疗高血压的推荐

4、剂量药物 初始剂量 最大剂量卡托普利 25mg TID 450mg TID依那普利 5mg BID 40mg BID福辛普利 10mg OD 80mg OD赖诺普利 10mg OD 40mg OD奎那普利 10mg BID 80mg BID雷米普利mg BID 20mg BID群多普利 1mg OD 8mg ODKhalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64结 论并无令人信服的证据说明在治疗心力衰竭时，A II 受体拮抗剂的效果等于或优于ACEI未用过ACEI的患者，不应先用A II 拮抗剂能耐受ACEI的患者，不应改用A II 拮抗剂服用ACEI出现咳嗽的心力衰竭患者，

5、可先考虑换用较少引起咳嗽的ACEI, 假设不能耐受可用A II 拮抗剂代替老年患者或肾功能不全患者优先考虑使用双通道排泄的ACEI左心室功能异常的治疗方案评价左心室功能超声心动图，LVEF40% 有病症无病症襻利尿剂 + ACE 抑制剂ACE 抑制剂病情稳定：考虑 阻滞剂持续存在心衰病症 调整襻利尿剂剂量 地高辛 小剂量螺内酯25mg qd 襻利尿剂 + 噻嗪类利尿剂 硝酸盐 + 肼屈嗪心房颤抖 地高辛 阻滞剂假设尚未用 华法令 电复律 胺碘酮心绞痛阻滞剂假设尚未用硝酸盐长效钙拮抗剂冠状动脉血运重建Millane T, et al. BMJ 2000, 320(7234):559-62适应证

6、所有左心室收缩功能不全LVEF40%除非有禁忌证或不能耐受包括无病症者体液潴留者应与利尿剂合用 轻、中、重度患者的长期治疗病症改善往往出现于治疗后数周ACE的不良反响常在早期就出现，一般不影响长期应用不良反响 与Ang抑制有关低血压肾功能恶化钾潴留 激肽积聚有关咳嗽血管性水肿罕见，终身禁用禁忌证 对ACE曾有致命性不良反响 妊娠妇女 须慎用 双侧肾动脉狭窄 mol/L) mmol/L) 低血压应用方法一 起始剂量和递增方法从小剂量起始，逐渐递增，直至目的剂量剂量调整快慢取决于个人 目的剂量和最大耐受剂量ATLAS中大剂量组32.535mg/d)mg/d)应用方法二 维持应用剂量调整到目的剂量或

7、最大耐受剂量， 终生使用 不同类型的效果和选择均无差异临床理论中，各种ACE均可应用常用ACEI的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量卡托普利6.25mg,3次/d2550mg,3次/d依那普利2.5mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利2mg,1次/d4mg,1次/d雷米普利1.252.5mg,1次/d2.55mg,2次/d苯那普利2.5mg,1次/d510mg,2次/d福辛普利10mg,1次/d2040mg,1次/d西拉普利0.5mg,1次/d12.5mg,1次/d赖诺普利2.5mg,1次/d520mg,1次/d注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南不同心功能分级心衰竭患者的治疗NYHA心功能

8、分级ACE抑制剂利尿剂-受体阻滞剂地高辛其它+-控制危险因素+ + 慎用+螺内酯心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断左室心腔增大，LEVF40%去除或缓解根本病因和诱因判断液体潴留情况有无利尿剂ACE-阻滞剂地高辛醛固酮拮抗剂?Biological actions of angiotensin IICHFRenin secretionAngiotensin ISodiumretentionDirect vasoconstrictionAldosteronesynthesisACEAngiotensin II+ACE抑制剂治疗心力衰竭药物的理论根底 减轻神经体液的过度激活 改善血流

9、动力学 降低血压后负荷 降低肺毛细血管楔嵌压前负荷 减轻或防止左心室扩大重塑 迄今已有38项8308人抚慰剂对照临床 试验评价了ACEI 对心衰的作用： 降低总死亡率 16%28% 显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后 缓解病症，进步运动耐量，减少因心衰恶化而需 急诊住院 改善左心室功能，进步LVEFSOLVD Enalapril GISSI-3: LisinoprilCONCENSUSSAVEISIS-4 CaptoprilLEWISAIREAIREX RamiprilHOPEAPRIE: Benazapril ACEI TRIALS IN CHF Captopril-Digoxin 30

10、0 - Captopril 150mg/d 运动耐量 Multicenter 急诊住院次数 SOLVD 2569 - enalapril 20-40mg/d 总死亡26% V-HFT 804 - enalapril 20mg/d 总死亡28% CONSENSUS 253 enalapril 40 mg/d 总死亡27% AIRE 2006 - ramipril 5-10mg/d 总死亡27%ACEI Trials in CHF ACE抑制剂应使用于所有AMI患者SBP100mmHg，且没有明确禁忌症者 在其它常规治疗阿司匹林、-受体阻滞剂和再灌注治疗施行，且血压稳定后，应尽快开场AMI后24-

11、36小时 治疗应从小剂量开场，并在24-48小时内逐渐增加到足量1996年美国AMI治疗指南 所有左心功能不全者无论是否有病症，均应使用ACE抑制剂；伴水肿者可合用利尿剂 应用原那么为：以小剂量开场，争取到达循证医学的靶剂量(卡托普利 150300mg/天，依那普利 2040mg/天)后长期服用，切勿轻易撤药 注意首剂低血压，亲密观察肾功和血钾 禁用或慎用于：SBP80mmHg；血肌酐3mg/dl；双肾动脉狭窄；血钾mmol/L美国1999年慢性心衰治疗指南一平苏应用剂量mg /天*：与0周相比P0.001， ：与10周相比LVEF%一平苏治疗前后心功能变化*和 ：分别代表与0周、10周相比，

12、米6分钟步行间隔 比较一平苏平均治疗19周后，共27例26.2%病人EF50%应用一平苏治疗心衰平安性治疗前治疗10周治疗22周血压（mmHg）119.7916.36/76.3910.89113.1115.28/71.418.64*114.0715.50/71.467.88*血钾（mmol/L）4.190.474.310.33*4.390.49*肌酐（mg/dl）1.110.241.110.231.140.41*、*、*：分别代表与治疗前相比*：与0周相比，一平苏对血压的影响mmHg结 论 大剂量应用一平苏治疗心衰在国人中是 平安的，副作用少，顺应性强 大剂量应用一平苏治疗心衰改善心功能， 进

13、步活动耐量，增加左室射血分数 评价左室功能超声、心室造影 假设EF40% 评价循环血容量 有水潴留的病症和体征 无水潴留的病症和体征 利尿剂 ACEI根据容量情况调节剂量 Digoxin -阻滞剂 心衰患者治疗方法的选择摘自 Am. J. of Cardiol .1999;83(2A)ACE抑制剂在心力衰竭的应用 适应证 全部慢性收缩性心力衰竭患者EF45%必需应用ACE 抑制剂，包括无病症性心力衰竭。ACE抑制剂在心力衰竭的应用必需告知病人 疗效在数周或数月后出现，即使病症未见改善，仍可降低疾病进展的危险性； 副作用可能早期就发生，但不阻碍长期应用。ACE抑制剂在心力衰竭的应用应用期限只要能耐受，ACE抑制剂需终生服用。ACE抑制剂在心力衰竭的应用合用药物 利尿剂 -受体阻滞剂 地高辛 阿司匹林？ACE抑制剂在心力衰竭的应用禁忌或慎用绝对禁忌： 曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰 双侧肾动脉重度狭窄 妊