2022年医院院内感染管理制度范本

1、第PAGE10页共NUMPAGES10页2022年医院院内感染管理制度范本医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下：(一)感染管理的组织机构1、医院内感染管理委员会。医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。2、医院内感染管理办公室。是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。3、临床科室院内感染管理小组。组长为各科室主任

2、兼任，另外有一名监控医师和监控护士。4、医院内感染管理监控员。一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。(二)各级感染管理组织职责1、医院内感染管理委员会职责、根据上级有关规定，指定全院控制医院感染规划及各项管理制度，并组织实施。、对医院感染的重大问题及时进行讨论和决策。、根据综合医院建筑规范要求，以及预防医院感染和卫生学的标准，对医院的改建、扩建和新建，提出审定意见。、对医院感染管理科(办公室)工作进行审定和考评。、半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决医院有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。2、医院感染管理办公室职责拟定全院医院感染管理工作计划和阶段

3、性计划，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施。监督全院医院感染管理规章制度执行情况，定期分析，反馈。组织医院感染管理宣传教育及各级人员的培训，定期考评。开展医院感染检测，并分析医院感染的各种检测资料，及时向全院反馈，按要求上报。组织拟定有关全院抗菌药物合理应用的规章制度，并监督实施。对医院发生的医院感染流行进行调查分析，提出控制措施，组织实施，并及时上报。对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的购入进行质量审核，对其贮存、使用及用后处理进行监督管理。对本院环境污染、消毒药械效能进行检测，提出考评意见。协调各部门医院感染管理工作，提供业务技术指导。开展医院感染的专题研究。3、临床科室医院感染

4、管理小组职责、制定本科室医院感染管理规章制度。、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行检测；可能针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。、对医院感染散发性病例按要求登记报告；对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。、对流行、爆发病例应立即向医院感染管理科报告。、按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验。、监督检查本科室抗菌药物使用情况。、组织和参加医院感染的培训。、严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生血管理。4、科室院内感染管理监控员职责、在医务部领导下，

5、在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员(包括护士、清洁工)进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达_%(其他感染的病原送检率须达_%)，填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率清洁剂应保持清洁、干燥。3擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。b、洗手方法要求。用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指

6、腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于1015秒钟，流动水洗净。地面的清洁与消毒应达到以下要求：1、地面应湿式清扫，保持洁净；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗。2、拖洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干。医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对病人实施严密隔离、呼吸道隔离、接触隔离、或保护性隔离。2、一次性使用无菌医用器具的管理、医院感染管理科(办公室)负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。、医院采购部门每次购置必须进

7、行质量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。、严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面_公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。、使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。、使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，必须留下样本，按规定

8、登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上报。、一次性使用注射器、输液(血)器等无菌医用器具用后，实行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。3、抗菌药物应用的管理建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用的宏观调控和管理。根据本院用药特点制定相应的抗菌药物应用管理制度。定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性的培训。医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求：1、上述人员应主动学

9、习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培训。2、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严格掌握适应症，合理选用药物。3、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应；积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本。4、药房应执行抗菌药物管理的规章制度；定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。5、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈；微生物室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果，以供临床

10、选药参考。医院应对抗菌药物应用率进行统计，应用率应逐年降低，力争低于_%。有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。2022年医院院内感染管理制度范本（二）全院各科室：根据海卫_号海宁市卫生系统院务公开管理办法(试行)、海宁市卫生系统院务公开工作考核细则及海宁市人民医院院务公开实施方案等文件要求，为提高全院工作透明度，切实保障患者、职工的知情权、参与权、监督权。结合我院实际，特制订海宁市人民医院院务公开实施细则，请执行。一、院务公开的指导思想、基本原则和工作目标1、指导思想。以_重要思想和_为指导，围绕建立现代医院管理制度，探索建立院务公开的长效机制。通过实施院务公开工作，加强社会公众监督

11、和医院内部职工监督，提高医疗服务质量，推动医院可持续发展。2、基本原则。以注重实效、简捷方便和客观全面为原则。3、工作目标。详实院务公开内容，落实社会公众和医院职工的知情权；规范院务公开程序，完善医院管理的基本制度；提高院务公开效率，畅通医院与社会、与患者、与单位职工之间的沟通渠道。二、院务公开目录：主要按向社会公开、向患者公开、向内部职工公开三个方面编制目录，详见附件一；科务公开工作详见附件四。三、组织领导和分工负责1、成立由院长为组长，党委、行政、纪委、工会负责人等为成员的院务公开领导小组，全面负责院务公开工作的实施，具体包括制定院务公开工作的实施办法、审核院务公开的内容、考核评价院务公开

12、工作的进展和成效。2、各职能科负责各自职能范围内的院务公开工作，具体包括院务公开的内容的确定、报审、更新，并协助维护。3、办公室和工会办负责院务公开的具体工作，包括院务公开的形式确定，按照审批的内容和公开的范围组织实施公开，并负责公开内容的维护。4、建立院务公开专项工作小组医院工作计划、总结和重大管理事项公开文件起草小组，院办主任为责任人。医院财务预决算和业务招待费使用情况报告起草小组，财务科科长为责任人。职工继续教育和教育经费使用情况报告起草小组，科教科科长为责任人。医院改革方案和改革实施汇报文件起草小组，分管副院长为责任人。医院重大基建情况公示文件起草小组，基建科科长为责任人。医院重大医疗

13、仪器设备购置情况公示文件起草小组，设备科科长为责任人。医院重要药事工作公示文件起草小组，药剂科科长为责任人。领导干部廉洁自律和中层干部任聘情况公示文件起草小组，党办主任为责任人。医院人事、人才工作公示文件起草小组，人事科科长为责任人。医院劳动卫生安全措施落实情况公示文件起草小组，保卫科、公共卫生科科长为责任人。医院职工福利、困难职工补助和社保基金交纳情况公示文件起草小组，工会主席为责任人。医院职代会各类报告，工会主席为责任人。四、院务公开的方式：本着便利、快捷、有效的原则，采取多种形式实行医院院务公开。(一)对社会公众和病人公开的主要形式1.在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立公开专栏

14、、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏、电子触摸屏等；2.编印、发放就医手册、宣传资料；3.通过单位局域网或政府官方网站、传播媒体公开；4.建立院领导接待日制度、设立院务公开投诉信箱、公布咨询、投诉、举报电话；5.为门诊、住院病人提供收费清单，提供费用查询服务，病人出院时，医院应提供总费用清单。(二)向职工公开的主要形式1.医院内部院务公开栏；2.院周会或院情发布会；3.党政工联席会；4.职工座谈会；5.职工大会或职工代表大会；6.医院内局域网；7.文件、院刊等。五、院务公开的时限：根据院务公开目录，公开时间应与公开内容相适应，做到经常性的工作定期公开，阶段性的工作逐段公开，临时性的工作随时公开，特别是

15、对外公开动态性的内容要及时更新，做到准确及时、集中张贴(显示)、定时更换和方便醒目易懂，便于职工、病人和群众查阅和了解。对于涉及群众利益的重要事项，每次公开后都要认真听取群众意见，及时做出回应。六、院务公开内容的审批和执行程序：1.各责任部门根据院务公开的计划安排及实际工作需求，在规定时间内，向院务公开工作领导小组办公室提交相关资料。2.院务公开工作领导小组办公室收集、整理、汇总各项院务公开内容，进行预审并提交院务公开领导小组审批后，对公开的时间、方式及承担部门进行具体安排。3.院务公开后，具体责任部门要及时收集职工的意见和建议，答复群众提出的疑问和要求。对大多数职工不满意的事项必须认真研究，

16、妥善处理。该整改的要及时整改，并公布整改结果。4.每次公开的内容、职工提出的意见和建议、答复及处理结果等有关资料，应由具体责任部门整理存档，并复印一套交院务公开工作领导小组办公室备案。七、院务公开的管理监督和奖惩措施1.各职能部门每月将本部门的公开情况、公开内容及形式填表上报院务公开领导小组办公室(表格由院务公开领导小组办公室统一制发，详见附件三)。2.院工会要坚持每年在职工代表大会上对院务公开工作进行满意度测评。3.各责任部门执行院务公开的情况，纳入对各责任部门干部的考核指标体系中，将院务公开工作纳入医院行风建设管理，作为纪委书记每月一次的行风检查必查内容之一。详见附件二：海宁市人民医院院务公开年终考核细则4.院务公开工作检查监督小组从院务公开的内容、形式、