冠脉微循环病变课件

1、冠状动脉性心脏病(Coronary Heart Disease)：简称冠心病，也称为缺血性心脏病（Ischemic Heart Disease，IHD) 是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血或损害包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Artherosclerotic Heart Disease）功能性冠状动脉痉挛（Coronary Artery Spasm）冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病定义：是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病纤维帽+脂核斑块结构易损斑块 “ 活火山”血栓倾向高ACS稳定斑块“ 休眠火

2、山”稳定型心绞痛 斑块类型冠心病分类冠心病心绞痛稳定性心绞痛Unstable AP心肌梗死Acute MI陈旧性心梗急性冠脉综合征不稳定性心绞痛急性心梗冠心病发展和转归无症状性心肌缺血无症状心电图负荷试验可见ST-T改变无组织形态改变心绞痛一过性心肌供血不足发作性症状无组织学改变或有纤维化改变心肌梗死冠脉闭塞导致持续缺血和坏死症状重ECG一般改变和特征性改变组织学坏死表现缺血性心肌病长期缺血、多次心肌梗死导致心脏增大、心力衰竭和心律失常表现类似扩张型心肌病猝死多为缺血心肌局部电紊乱引起严重心律失常所致因原发性心脏骤停而猝死依照心肌供血障碍发生速度、范围和程度STE-ACSSTEMI闭塞性血栓纤

3、维蛋白成分为主血管闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PCI“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性NSTE-ACSNSTEMI，UAP非闭塞性血栓血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血、直接PCI可“防患未然”，具有可挽救性不同的ACS的特点和区别提 要7冠状动脉分级冠脉微循环是指直径150m的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径 3

4、00um微动脉) 仍属肌性动脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所心外膜冠状动脉(直径27.5mm) 及其主要分支(12mm)冠状动脉小动脉(5001000m) 微动脉（500m)、心肌组织毛细血管(平均8m) 和微静脉(500m)。82013ESC指南强调SCAD具有多种发病机制The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 20

5、13 Aug 30稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease心肌缺血的发病机制: 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变9心肌微循环灌注心肌微循环是指心脏微动脉和小静脉之间的血液循环，是心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所；心肌微循环障碍会影响微循环灌注，引起相应心肌缺血症状。

6、影响心肌微循环灌注的因素：冠脉微血管病变研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏，从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足冠脉微循环阻塞冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞（CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注10冠脉微血管病变心肌微血管病变患者部分存在典型的心绞痛症状，但冠脉造影检查未见明显冠脉狭窄。同时，临床上有明显的冠心病心绞痛症状的患者中20%30%冠脉造影正常。在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗

7、。Circulation，2009，12011冠脉微血管功能障碍分类无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：常见的原因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。存在心肌病情况下出现功能障碍：肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点医源性功能障碍：接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象，药物治疗可促进其恢复Gami

8、ci PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840微血管功能的检测方法目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能心肌血流量PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌）MRI：处于探索阶段冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）冠脉内插管（热稀释法；多普勒）ml/minTIMI评分03分冠脉血流储备CFR冠脉血流储备分数FFR13微循环阻力指数IM

9、RIMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循环两端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数正常：IMR30FFR：血流储备分数，充血相与静态时流量比值CFR：绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力比值微血管心外膜下血管14冠脉血流储备CFR冠脉血流储备（Max/Basal, 2.0为异常）通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能常用的超声心动图方法冠脉内多普勒

10、超声技术经胸超声技术经食管超声技术15冠脉血流储备CFR25%20%15%10%5%0%MACEFemale，CFR2.0Female，CFR2.0Male，CFR2.0Male，CFR2.0 Year 0 1 2 3F，CFR2.0 435 264 125 43F，CFR 2.0 378 250 124 44M，CFR2.0 206 107 51 19M，CFR2.0 199 118 62 31 P0.0001 （CFR）P=0.56 （gender）AmHeartJ2006;151:798.e9-798.e1516冠脉血流储备分数FFR冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，

11、但它们只能对狭窄程度进行影像学评价，但狭窄到底对远端血流的影响却不得而知，且对于发现微小血管的狭窄与病变也存在一定局限。1993年Nico Pijls 提出通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数（FFR），经过长期基础与临床验证，FFR已成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al; The New England Joumal of Medcine; Vol 335:17

12、03-1708(1996)17FFR的临床意义：FFR0.75 心肌缺血的可能性小（敏感度88%）冠脉血流储备分数FFR“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al; The New England Joumal of Medcine; Vol 335:1703-1708(1996)Pijls et al,J Am Coll Cardiol 2007;49:2105-11DEFFER研究五年随访结果：“不明显的”冠

13、脉狭窄造成死亡或AMI风险为每年1随访时间（年）无事件生存率18提 要19大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16临床上最易被忽略却广泛存在的现象：大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在，提示了冠心病大

14、血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。阻塞性冠状动脉疾病心绞痛患者多数有隐匿性微动脉异常对冠脉循环侵入性评估结果B：心肌桥E：内皮功能障碍F：血流储备分数低（0.80）R：微循环阻力指数高（25）Bong-Ki Lee et al. Circulation. 2015;131:1054-1060美国斯坦福大学对139例有明显心绞痛事件的阻塞性冠脉疾病患者进行全面的冠脉循环侵入性评估诊断发现，除了可见的大血管狭窄外，44%患者有内皮功能的下降，21%患者存在微循环功能障碍，5%患者的冠脉血流储备分数0.8。 微血管性心绞痛（心脏X综合征）1030%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉正常在

15、美国每年有170万人因胸痛而行冠脉造影，大约有17-50万人冠脉造影正常而不能明确诊断1973年Kemp提出了心脏X综合征的概念22 微血管性心绞痛（心脏X综合征）具有以下“三联征”心绞痛症状运动试验ST段压低冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）占心绞痛总数的10%-15%。重要特征是冠状动脉血流储备受限。多见于围绝经期女性 与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关 23微血管性心绞痛可能的发病机制临床表现：多为劳力型心绞痛部分表现为静息性心绞痛部分持续时间超过半小时含服硝酸甘油效果不佳冠脉储备功能减退24糖尿病导致大血管和微血管病变1UK Prospective Diabetes St

16、udy Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP & Yudkin JS.

17、 Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.增加

18、心脑血管死亡，严重影响患者的生活质量，加重医疗负担糖尿病视网膜病变导致成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病导致终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中风险增加2-4倍5糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢的首要原因7,8糖尿病患者死于CV事件的风险为8/10625冠心病合并糖尿病的特点临床特点心肌梗死发生率高，预后差无痛性心梗发生率高心梗发生心脏骤停、心源性休克、心力衰竭多见病变特点左主干病变多见弥漫性病变微血管病变26糖尿病患者冠脉微血管病变的研究目的I 型或 II 型糖尿病对于冠脉微血管功能的影响方法18名 II 型DM，17名 I 型DM，无冠心病表现11名年龄匹配的健康对

19、照在以下情况分别使用PET评估心肌血流量（MBF）基础状态下腺苷负荷试验（反应非内皮依赖的血管扩张）冷加压试验（反应内皮依赖的血管扩张）结论证实在1型和2型DM患者冠状动脉的内皮依赖性和非内皮依赖性血管扩张作用明显减轻本研究提示慢性高血糖可能是冠脉微血管功能不良的重要机制Journal of the American College of Cardiology Vol. 41, No. 8, 2003腺苷负荷试验结果冷加压试验结果27糖尿病患者微血管病变的机制慢性高血糖高血压胰岛素抵抗凝血异常血脂紊乱内皮功能紊乱黑盒子1黑盒子2黑盒子3冠心病糖尿病微血管病变多元醇通路学说、蛋白激酶C系统学说、

20、氧化应激学说、非酶糖基化学说，这些假说均与血糖水平升高密切相关女性冠心病特点男女冠心病的发病情况、临床表现及病生理机制不尽相同每年死于冠心病的人数女性高于男性。尽管冠脉阻塞程度轻，左室功能不良发生率低，但预后差因心绞痛门诊及入院比例高平均hsCRP较高新的危险因素雌激素缺乏多囊卵巢综合征等29女性冠心病冠状循环特点冠状动脉的血管反应异常微血管功能异常侵蚀性斑块多见末梢微血管栓塞有学者认为缺血性心脏病可能比冠心病更加适用于女性对存在心绞痛和心肌缺血症状，冠状动脉造影未发现明显狭窄的女性患者，建议用微血管性心绞痛这一术语Womens Ischemia Syndrome Evaluation， WI

21、SE30Miranda CA,et al. J Am Coll Cardiol, 2009, online斑块破裂侵蚀性血栓：更多见于女性心源性猝死患者，尤其是年轻女性，50岁以下的妇女中，80%的冠状动脉斑块为侵蚀型，侵蚀型斑块易发生微血管栓塞，多发生在200微米以下的血管。女性微血管性心绞痛发病机制侵蚀性斑块31冠脉介入治疗中的无复流现象无复流定义：为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为0.65%，在大隐静脉移植的PCI中发生率高达30%具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关远端血栓栓塞再灌注损伤微循环损伤血小板聚集中性粒细胞栓塞（neutrophilic plugging

22、）微小血管层面32冠脉无复流发生机制成功的再灌注治疗后可发生无复流（No-reflow，微血管阻塞，MVO）或慢血流 部分患者在PCI成功（心外膜冠脉主支再通）后心肌并未获得满意的灌注是为急性冠脉微血功能障碍（CMD）有研究显示，直接PCI后，即使TIMI达到3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60%。33冠脉无复流的临床影响短期PCI后心梗及心脏marker升高的主要原因表现为胸痛，ECG变化，AVB，低血压急性心梗发生率32%，死亡率15%长期影响左室重构及心脏功能恢复心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常、EF降低等均显著增加34缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流Circulation.

23、2008;117:3152-315635提 要36冠脉微血管病治疗方案他汀类药物以患者症状改善、长期生存率、不良事件发生率作为评估标准目的是改善心肌需氧/供氧矛盾,预防心室重构37抗心绞痛治疗受体阻滞剂总体有效率1960%普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（Holter）阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中ST段压低对于以下病人为首选治疗劳力诱发症状者交感活性增高者（静息心率快，运动后心率和血压增高38抗心绞痛治疗硝酸酯Pasceri报道舌下硝酸甘油仅可缓解42%的微血管心绞痛Radice等发现硝酸酯能够提高运动耐量及ST段压低1mm的时间，但其改善效果不如在冠脉狭窄患者中显著有些研究甚至提示舌下含服

24、硝酸甘油恶化症状39抗心绞痛治疗钙拮抗剂一些小规模的对照研究提示CCB能够改善症状， 提高运动耐量，但另一些研究提示无效冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备CCB治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实40改善微血管功能RAS抑制剂L-精氨酸/非对称二甲基精氨酸内皮NO他汀独立于降脂作用以外的保护作用，包括抗炎、减轻氧化应 激等二甲双胍血管保护作用，改善内皮功能别嘌呤醇其代谢产物奥昔嘌醇能够在心输出量不变的情况下减少心肌耗氧总体治疗有效率不到40%41中药治疗的希望麝香保心丸治疗冠脉微血管病变的机制麝香保心丸治疗各种类型冠脉微血管病变的临床疗效42麝香保心丸概述成分：人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉

25、桂、苏合香、蟾酥、冰片中医药理：芳香温通，益气强心。作用于 “脉”血管保护快速安全缓解心绞痛症状第一个促进治疗性血管新生的中成药全面保护血管成分明确，质量可控 长期治疗临床收益明显临床主要用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗塞促进治疗性血管新生保护血管内皮扩张冠状动脉抑制血管壁炎症“脉”43麝香保心丸可提高冠脉储备功能P0.05冠状动脉慢血流患者CFR明显减低，长期应用麝香保心丸在降低血脂同时，可能通过减轻微血管的早期硬化和改善内皮功能而达到改善慢血流患者的冠状动脉血流储备的效果。宋开友等，麝香保心丸对冠状动脉血流缓慢患者冠状动脉血流储备作用的研究，长春中医药大学学报，2011，27（5）4

26、4麝香保心丸可提高相对冠脉储备分数相对血流密度分数节段数治疗前治疗后P值100%1801.0000.1541.0270.1590.07780%1471.0110.1541.0370.1650.09370%1071.0190.1731.0730.1690.01460%571.0310.2051.1260.1970.01150%271.0010.2401.1920.2310.005倪唤春，应用正电子发射断层扫描评价麝香保心丸对冠心病心肌血流的影响 ,中国全科医学2010,8（13）;8b方法：10例冠心病患者，2#tid治疗6个月后，应用PET技术作静息负荷和麝香保心丸治疗前后自身对照分析 结果：

27、在静息时相对血流密度70%以下的节段，麝香保心丸治疗后可显著提高相对血流储备分数(FFR)长期服用麝香保心丸治疗可改善冠心病患者的心肌血流灌注服药前PET心肌扫描 6月时PET心肌扫描45麝香保心丸可改善内皮功能毛玉山等，麝香保心丸对2型糖尿病合并心绞痛患者血管内皮功能的影响，中国中西医结合杂志 2004；24：10771079内皮依赖性舒张功能（FMD)P0.05P0.05在冠心病常规治疗基础上加用麝香保心丸可进一步改善血管内皮功能。46麝香保心丸可改善心肌血流灌注方法：冠心病患者17例，99mTc-MIBI心肌SPECT阳性，HMP23粒含服后再检测结果：心绞痛及潘生丁药物副作用症状改善率

28、为85%，对心率影响不明显。心肌SPECT显示麝香保心丸治疗后心肌缺血区灌注改善罗海明，戴瑞鸿等，麝香保心丸改善心肌缺血作用的核心脏影像学研究，中国中西医结合杂志，1996.06.20; 16(6): 323-32547抑制粥样硬化斑块内血管新生治疗后巨噬细胞金属蛋白酶(MMPs)的变化抑制斑块的炎症、减少斑块内的血管新生可增强斑块的稳定性麝香保心丸能有效抑制MMPs的分泌和表达，减少斑块内的血管新生，从而稳定斑块，减少危险事件的发生麝香保心丸可改善“易损”状态免疫组织化学染色面积()CD34VEGF冯培芳等，麝香保心丸防治急性冠脉综合征的临床与实验研究，中成药 2004；26（suppl）：

29、2326沈伟, 范维琥, 施海明, 等. 麝香保心丸对动脉粥样硬化斑块和缺血心肌中血管新生影响的实验研究 JJ. 中国中西医结合杂志, 2010, 30(12): 1284-1287.P0.05P0.05P0.0548麝香保心丸治疗各种类型心绞痛Meta分析4949麝香保心丸治疗X综合征张武宁等，麝香保心丸对合并高脂血症心脏X综合征患者的临床疗效，中国循证心血管医学杂志,2013,6(5)麝香保心丸可减少心脏x综合征患者心绞痛的发作频率，提高患者的运动耐量，从而改善心脏x综合征患者的生活质量。P0.01P0.01P0.05P0.0550麝香保心丸治疗糖尿病合并冠心病冠心病疗效评定：治疗后心电图

30、STT改变恢复正常为显效，治疗后心电图STT改善（ST 段下降有回升且未达基线者或者T波由倒置变为低平者）为有效；治疗前后心电图无变化为无效。#,&#,&治疗组与对照组治疗总有效率，P0.05#与治疗前比，P0.05；&与对照组比，P0.05侯志杰等，麝香保心丸治疗冠心病合并II型糖尿病患者55例临床观察，医学理论与实践2014,27(20)51麝香保心丸改善糖尿病合并冠心病胰岛素抵抗外周胰岛素敏感度(SI)林甲宜等，麝香保心丸治疗糖尿病合并冠心病对患者外周胰岛素抵抗、-细胞功能、心肌缺血和生活质量的影响，中成药2004；26（12）：13-16胰岛素释放率(IRG)麝香保心丸能改善胰岛素抵抗, 保护B细胞功能, 改善糖尿病合并CHD 慢性高血糖状态，保护微血管。P0.01P0.0152麝香保心丸治疗女性冠心病ST：缺血性ST段下移的电压总数NST：缺血性ST段下移的导联总数NT：缺血性T波倒置的导联总数麝香保心丸能有效缓解女性冠心病心绞痛症状及改善心电图，且安全性高，无明显副作用。P0.01P0.01P0.01文晓丽，麝香保心丸治疗女性绝经期冠心病心绞痛临床观察，亚太传统医药，2009,5(6)53麝香保心丸改善冠脉慢血流王胜煌等，麝香保心丸辅助治疗冠状动脉慢血流疗效观察，浙江