支气管镜在呼吸科的应用（一）培训教学课件

1、 支气管镜在呼吸科的应用（一）可弯曲支气管镜(包括纤维支气管镜、电子支气管镜；以下简称支气管镜)检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用.中华医学会呼吸病学分会2000年公布纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案). 2008年公布诊断性可弯曲支气管镜应用指南是在2000年指南的基础上进行了修订及增补 .在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容的基础上，综合国内外的相关文献，按照循证医学的原则对相关内容进行了分级，目的是进一步规范支气管镜检查的操作，提高疾病的检出率，减少相关不良事件及并发症的发生. 术前准备麻醉术后注意事项术中配合患者管理 术前准备物品、

2、器械准备患者准备心理准备 心理准备消除紧张、恐惧心理告知支气管镜技术的适应证、禁忌证、并发症及其防范。解除患者思想顾虑仪器要直接接触到患者的脏器，多表现为精神紧张、恐惧心理，担心检查中发生意外，应消除紧张、恐惧心理。 患者准备text1text2text3详细病史，测量血压，掌握受检者胸部X线/CT表现，对病灶准确定位完善相关检查（传染病、心电图、血常规、凝血功能、肺功能检查、血氧饱和度检查），签订知情同意书术前禁食46h，禁水2h签订知情同意书1将支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受性。B2所有患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。

3、C3检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。C特殊受检者的准备：1对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者应测定肺功能。若肺功能重度下降FEV140预计值和(或)Sa0293，应测定动脉血气。C2C0PD及哮喘患者在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张剂。B3吸氧和(或)静脉应用镇静剂可能会升高动脉血CO2浓度，因此对于支气管镜检查前动脉血CO2浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。C4心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。C 特殊受检者的准备：5脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应预防性使用抗生素。C6有出血危险的患者，即使不

4、行经支气管活检，仅行普通支气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和(或)凝血酶原时间(PT)。B7对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3 d，或用小剂量维生素K拮抗。B8极少数情况下，当患者必须持续使用抗凝剂时，应使用肝素抗凝，并将其PT国际标准化比(intemational normalized ratio，INR)降至2.5以下。C 物品、器械的准备确保心电监护仪、负压吸引器性能良好备好急救物品（如肾上腺素）、氧气、开口器、舌钳、必要时备好人工复苏器检查活检钳有无松动、断裂,支气管镜镜面及图像是否清晰麻醉：常用麻醉方法我院支气管镜室常采用局部麻醉，用2%利多卡因压缩泵吸

5、入同时咽喉部喷雾麻醉共约5ml.行鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾.经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在82 mg/kg(按体重70Kg的患者计算，2的利多卡因用量不超过29 m1)。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。每次给予麻醉药后，等待2-3分钟使其达到最佳麻醉效果.术中配合常 规 配 合钳 夹 配 合刷 检 配 合常规配合 让被检查者取仰卧位于检查床上，肩垫高头部稍后仰，心电监护电极，血压袖带、血氧监测指套分别放在身体相对应的部位上，以便在检查时监测生命体征，并吸氧气。 将支气管镜分别接上冷光源、负压吸引器后交给

6、术者。当气管镜到达会厌后，嘱被检查者用鼻做深呼吸。 支气管镜通过声门后注入2%利多卡因5ml，支气管镜到达左、右主气管后分别注入2%利多卡因5ml。 如检查中出现支气管镜视野模糊，可根据情况少量生理盐水以冲洗镜面分泌物，还原镜面清晰视野。钳夹配合 将活检钳在闭合的状态下插入支气管镜钳道，待活检钳伸出支气管镜远端约5mm时，打开活检钳，靠近活检部位，钳口紧贴病变部位后，进行钳夹，当看清已咬住病变组织后，将其牵拉出，标本放在滤纸上，放入10%福尔马林溶液内固定，送病理科。 钳夹时偶见大出血，但处理较棘手，对抽吸、刷检或触之易出血的组织、血管性肿瘤，活检时应特别注意，可先滴注凝血酶、少量肾上腺素或冰

7、盐水收缩血管后再活检，以减少出血。 刷检配合 将毛刷从活检孔中插入气管内的病变部位进行刷检，采取标本后，将毛刷退出，立即进行涂片固定，送检。 术后注意事项：1部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。B2一般应在2 h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。c3对于行TBLB的患者，应在活检1 h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。B4应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。c术后注意事项： 5对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24 h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。c 6使用镇静剂的

8、门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人在家中陪夜。c 7部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。 支气管镜技术的适应证、禁忌证、并发症及其防范支气管镜检查的适应证 第一：诊断方面1.不明原因的慢性咳嗽：支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸入及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值.2.不明原因的咯血或痰中带血：尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血，支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因.3.不明原因的局限性哮鸣音：支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质.4.不明

9、原因的声音嘶哑：可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致.5.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞：而X线胸片、肺部CT、核磁共振等项检查均无异常发现 ，即隐匿性肺癌.6. X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者.7肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值.8胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断.9肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)

10、获取标本进行培养等.10机械通气时的气道管理.11疑有气管、支气管瘘的确诊. 第二：治疗方面1.取出气管异物因支气管镜能弯曲，术中病人可取半卧位、仰卧位或侧卧位等自由体位，以减轻病人痛苦；支气管镜外径较小，对儿童或幼儿发生气道异物较为适宜；能达到叶、段支气管；异物所产生的炎性分泌物能将异物掩盖，支气管镜可以吸净分泌物、清理肉芽及坏死组织，充分暴露异物，以利钳取 .蚕 豆图 钉2.清除气道内异常分泌物，包括痰液、脓栓、血块等.3.在支气管镜检查中，明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血，如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等.镜下明确出血部位并止血治疗4.经支气管镜对肺癌患者做局部放

11、疗或局部注射化疗药物.5.引导气管插管，对插管困难者可通过支气管镜引导进行气管插管.6.经支气管镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗. 高频电凝治疗恶性肿瘤高频电凝治疗支气管结核高频电凝治疗支气管平滑肌瘤支气管镜检查的禁忌证1活动性大咯血：若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险.支气管镜检查过程中若麻醉不充分，可引起患者剧烈咳嗽，难以有效将气道内大量的血液及时吸引出来，严重时可致窒息死亡；在活动性大咯血时，支气管树内大部或全部区域均可见鲜红色血液，而难以确定出血部位；目前多不主张在活动性大咯血时行支气管镜检查 . 2严重的高血压及心律失常

12、 3新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史 4严重心、肺功能障碍 5不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等.6严重的上腔静脉阻塞综合征，因支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血.7疑有主动脉瘤8多发性肺大疱9全身情况极度衰竭支气管镜检查的并发症及其防范并发症的发生率约为0.3%较严重的并发症的发生率约为0.1%死亡率约为0.01% 纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械 支气管镜检查总的来说是十分安全的！缺 氧 进行支气管镜检查时PaO2一般下降20mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右 处理：对原来已有缺氧者应在给氧条件下，或在高频通气支持条件下施行检查

13、 麻醉药物过敏或过量气道注入麻药后约有30%吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多，如2%利多卡因15ml为宜处理：（1）对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理，如使用血管活性药物，抗抽搐药物等 （2）对心跳过缓者应用阿托品 （3）心跳停止者进行人工心肺复苏 （4）喉水肿阻塞气道者立即行气管切开插管过程中发生心跳骤停见于原有的器质性心脏病者麻醉不充分强行气管插入者处理：立即拔出支气管镜，就地进行人工心肺复苏术 喉痉挛或喉头水肿 多见于插管不顺利或麻醉不充分的患者处理：（1）大多在拔出支气管镜后可缓解 （2）严重者应立即进行吸氧，给予抗组胺药，静脉给予糖皮质激素 严重的支气管痉挛

14、多见于哮喘急性发作期进行检查的患者处理：立即拔出支气管镜，按哮喘严重发作进行处理 术后发热多见于年纪较大者，除了与组织损伤等因素有关外，也可能有感染因素有关.处理：适当使用解热镇痛药，可酌情应用抗菌药物.出 血施行组织活检者均有出血 处理：（1）少量出血经吸引后可自行止血 （2）或用肾上腺素2mg+生理盐水20ml局部灌注510ml止血. （3）出血量大于50ml须高度重视，要积极采取措施. 经支气管镜各项操作并发症及处理 经支气管镜肺活检术（tranbronchil lung biopsy，TBLB） 最常见的两个并发症是出血和气胸 X线透视下的TBLB与无X线引导下的TBLB相比，病灶的定

15、位可能更准确，损伤胸膜导致气胸的机会也会明显减少 对于重危患者、凝血功能障碍者或血液病患者应避免应用 支气管肺泡灌洗术（bronchoalveolar lavage,BAL） BAL检查是一种安全的检查方法它所引起的不良反应与单纯支气管镜检查所致的副作用相近，总的并发症发生率为03%BAL引起的不良反应有咳嗽、发热、短暂的肺部浸润性改变以及肺功能受损等咳嗽多在BAL灌洗时发生发热可在灌洗后数小时发生，占10%30%，无需治疗可自行退热约10%的患者可在灌洗的肺叶或肺段出现一过性的肺浸润性改变肺功能损害主要有肺活量、FEV1以及PaO2下降等改变 经支气管镜针吸活检术（transbronchia

16、l needle aspiration，TBNA） TBNA是一种操作简便、安全的技术，目前仅有较小并发症如穿刺部位少许出血、偶发气胸等潜在的可能并发症如大出血、纵隔感染等,未见有报道初学者所遇到的最大并发症是对支气管镜的损害，因为在穿刺时，不注意则极易穿破支气管镜而导致漏水，造成镜内钢丝生锈、折断避免的方法是，穿刺针进入活检孔时肯定活检针退回保护套内，在气道内推出穿刺针时，必须在看到穿刺针的保护套前端时才可进行，穿刺针在退回支气管镜内时，最好能先将活检针退回保护套内，否则锋利的针尖有可能在转角处将整条活检通道划开经支气管镜激光治疗肺部肿瘤 1.穿孔：由于这种激光的功率高，长时间同一部位照射可

17、引起支气管壁及周围组织穿孔.2.肺部感染：在清除气道内坏死的组织遗留于气管内或梗阻解除不完全加之创伤后周围组织水肿，则可引起肺炎或加重肺炎.3.哮喘：用激光治疗时，由于碳化组织产生的气体可引起急性哮喘发作，主要发生于阻塞性通气功能障碍的患者.4.还可发生心动过缓、心脏停搏、气胸、纵隔及皮下气肿、大出血.高频电治疗支气管疾病高频电刀烧灼气管-支气管内病变，已有不少经验，但操作还需十分小心谨慎.避免烧灼过度穿透气管或支气管引起纵隔气肿或外伤性气胸、出血等.气道支架置入治疗气道狭窄并发症气管或伴有主支气管重度狭窄者由于支气管镜检查或支架置入中操作不顺利或支架置入过深、过浅的位置调整等均可引起气道组织充血、水肿、出血及分泌物阻塞并导致窒息. 处 理快速置入支架，或调整支架位置，或取出支架重新置入.操作中随时吸引分泌物及血液.气管重度狭窄的支架置入术，危险性大，应由技术熟练者操作，并与助手密切配合.肉芽及肿瘤组织穿过支架网眼导致气道再狭窄 解决再狭窄的其他方法尚可应用高频电刀、微波等去除增生组织，或再置入支架，但效果均不理想. 出 血 出血是支架置入后