压力性损伤的评估、换药及上报流程演练

1、压力性损伤的评估、换药及上报流程演练一、演练目的： 让大家熟知压力性损伤皮肤的评估、测量、处理措施及上报流程，做到组内人人都会，从而避免漏报、错报等。二、演练场景：新入1床 王强 男68岁，身高1.8m,体重50kg,BMI:15.4 （标准：18.0偏瘦。诊断：肺部感染，颈部骨折于9AM患者主因“高处坠落致颈部损伤5天，颈椎切开复位内固定术后3 天，患者氧和维持不佳”，由骨 3科转入我科监护治疗，入科时患者神志清楚，精神差，立即行心电监护示血氧饱和度：85%，遵嘱给予患者经鼻高流量吸氧，氧浓度： 60% ，流量： 40L/min 。入科时带入颈部术区引流管一根，接负压鼓，引出少量血性液，尿管

2、一根，接袋引出黄色尿液，检查患者全身皮肤，全身散在擦伤青紫伴淤斑，舐尾部5*6cmffi力性损伤，分期：3期，泡沫辅料覆盖，四肢肌力：双上肢：0级，双下肢：1级，营养评分：1分，braden评分：11分，ADIW分：。分。既往史：糖尿病史10年精神状况：神志清楚，精神差，恐惧、焦虑，表情痛苦，被动体位、身体消瘦。对疾病 （健康） 问题的认识及理解： 部分了解， 担心预后及治疗费用。其他：医保; 社区医保，家庭支持系统良好。三、实验室检查白蛋白 ：皮肤评估：伤口渗出液：潮湿，气味：无味，伤口基底颜色评估：基底：粉色，边缘：白色，有腐肉，占伤口总面积 20%组织类型：25帕色组织75%红色组织 周

3、围皮肤：粉色分期：3期 部位：舐尾部 面积：5*6cmBP映痛评分:3分伤口测量：表面测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如下图所示：伤口处理：.物品准备：无菌治疗巾、手套、棉球、纱布、棉签、一次性换药碗、治疗盘，无菌剪刀、弯盘、250ml生理盐水，无菌刀片、藻酸银离子辅料.伤口处理：无菌盐水冲洗，清除坏死组织.伤口辅料：藻酸银离子辅料+泡沫辅料.换药间隔：2-3天，渗出液达到辅料的三分之二及时换药五、上报流程，如下图所示：六、压力性损伤相关知识：概念：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。

4、损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。分期：1期指压不变白红斑，皮肤完整（局部组织表皮完整，出现非苍白性发红）2期部分皮层缺失伴真皮层暴露（伤口床有活力性，基底面为粉红色或红色，湿润，也可能表现为完整或破裂的血清性水泡）3期全层皮肤缺失（可见皮下脂肪组织，肉芽组织和伤口边缘内卷，可有腐肉或焦痂）4期全层皮肤和组织缺失（可见或直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带软骨或骨头）不可分期全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖深部组织损伤持续的指压不变白，颜色为深红色 ，栗色或紫色七、申报难免压疮必须符合以下条件：1、必备条件：Braden评分w 12分；强迫体位、病情严重，医嘱严格限制翻身，如昏迷、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、偏瘫高位截瘫四肢瘫痪、骨盆骨折、疼痛、生命体征不稳定等；2、其他条件：高龄（A70岁）、血清白蛋白w 30/L、