消化内镜技术发展30年

1、-. z.消化镜技术开展30年过去30年，技术飞速开展 30年来，消化镜的开展对消化系统疾病的诊断和治疗起到了革命性的推动作用。消化镜及其手术器械的更新促进了消化镜技术的不断开展完善，诊断镜多样化、治疗适应证扩大化是当前消化镜的开展趋势。1 电子镜为新技术的开展奠定根底消化镜技术肇始于1868年，当时德国人库斯穆尔Kussmaul受江湖艺人吞剑表演的启示，研制出金属管状式胃镜。历经硬式镜、半可屈式镜、纤维镜软式镜三个开展阶段后，消化镜技术在30年前迎来了又一次革命性的飞跃。 1983年，美国一家公司应用电荷耦合器件CCD代替镜光导纤维导像术，宣告了电子镜的诞生。电子镜的成像原理与传统镜截然不同

2、，其通过安装在镜顶端微型摄像机的CCD，使光信号转变为电信号，经视频系统处理后转换为监视器上的图像。因此，电子镜显像失真性小、清晰度高，为诊断和治疗创造良好条件，也为此后各种新技术的开展奠定了根底，被认为是消化镜开展史上的又一里程碑。2 超声镜成为镜医师的第三只眼为克制超声波本身对骨性及气体界面不易通过的特性，弥补体表探测时出现盲区及镜检查的局限性，镜、超声探测仪联合装置超声镜EUS登上历史舞台。 1980年，美国马格诺Magno和格林Green最先使用镜与超声结合的电子线型超声胃镜进展实验，并获得成功。随着超声探头的微型化，超声镜的临床应用变成现实。30年的迅速开展已使之成为一种成熟的镜诊断

3、技术，使镜医师的视野超越肉眼限制、拓展到表层组织以下。目前，超声胃镜、超声肠镜及腹腔镜下超声系统已成功用于临床，尤其是超声镜引导的细针抽吸术FNA等技术可以获取细胞学或组织学标本，对肿瘤TNM分期、黏膜下肿瘤以及胆胰疾病的鉴别诊断有重要意义，极大提高了消化系肿瘤诊断率。近年，EUS在镜治疗中的作用日益提高，EUS引导的引流术、腹腔神经节阻滞、放射性125I粒子置入术和顺行胆胰管手术等技术蓬勃开展。3 ERCP将诊断和治疗融为一体 1968年梅克恩Mecune等首次在外科学年鉴Ann Surg报道了镜下逆行胰胆管造影术ERCP，1973年卡瓦Kawai等率先报道采用推式刀进展括约肌切开，1974

4、年克拉森Classen和德姆林Demling应用拉式弓形刀成功进展乳头切开，这标志着治疗性ERCP技术的诞生。经过不断开展，ERCP已成为融诊断和治疗于一体的完整的学科体系。近30年来，ERCP相关新器械和新技术不断出现。经镜下十二指肠乳头括约肌切开术EST目前已成为胆总管结石的主要治疗手段；经镜下十二指肠鼻胆引流ENBD已成为胆道梗阻减黄的主要技术；镜下胆管塑料支架引流术ERBD已广泛应用于良、恶性胆管狭窄的镜治疗。4 胶囊镜和小肠镜涉足镜检查禁区曾几何时，小肠还是镜检查无法涉足的禁区，很多小肠疾病只能依靠剖腹探查或术中镜等创伤巨大的方法得以诊治。1981年，以色列国防部工程师艾登Iddan

5、基于导弹遥控摄像装置的专业背景，萌生研制无线镜的设想。在1994年的世界胃肠病大会上，Iddan结识了怀有相似创意的英国医生斯温Swain。两人迅速成立技术团队，1999年推出胶囊镜原型，2001年投入临床使用。这一产品在全世界引起了巨大反响，成为小肠疾病的一线诊断工具。此后，食管胶囊镜、结肠胶囊镜也相继问世。胶囊镜技术开启了消化镜的无线时代，孕育着极大的开展潜力。目前，通过磁控原理实现镜医师主动控制胶囊镜进展胃部检查的技术已完成前期研发，进入临床试验阶段。除胶囊镜外，小肠镜也是小肠疾病诊疗的新创造。2002年，日本学者山本博德与富士写真光机株式会社共同研制出双气囊电子小肠镜。双气囊电子小肠镜

6、在镜构造和进镜方式上都进展了改进，其不仅能够观察全部小肠，还能在检查过程中进展活检、止血、息肉切除、注射等治疗。此后，单气囊小肠镜、螺旋式小肠镜也相继问世。小肠镜与胶囊镜的应用，将小肠疾病的诊治提升到一个新高度。5 放大镜和显微镜实现对黏膜微观构造的观察放大镜诊断镜是治疗镜的根底，高清晰度电子镜的出现使我们肉眼对微小病变的观察得到了巨大的改进，明显地提高诊断准确率。放大镜可通过变焦的方法，实现对黏膜外表微观构造的观察和研究。自1975年日本多田等提出并研制放大镜以来，经过30余年的改进，现在的新型放大镜能够放大图像60150倍，可以观察发生于胃肠道黏膜的腺体及绒毛的各种病理学改变。染色镜又被称

7、为色素镜，其通过染料对胃肠道黏膜染色，使病变与周围正常黏膜比照增强，提高病变检出率。放大色素镜将放大镜和组织化学技术结合，明显提高对微小病变、微小构造的观察和判断，从而鉴别正常上皮、增生上皮、异型上皮和上皮性肿瘤，并判断肿瘤浸润深度和围，为正确选择镜下黏膜切除或外科治疗提供证据。近年出现的电子染色技术是在色素染色的根底上，应用光学成像技术显示黏膜微小构造或血管，有代表性的是窄带滤波成像技术NBI、智能电子分光技术FICE。电子染色技术具有放大镜和色素染色的双重作用，是单独应用物理技术观察微小构造的又一次进步，已在临床上使用。共聚焦显微镜共聚焦显微镜是在标准电子镜的头端整合了激光共聚焦显微镜，每

8、次扫描光学层面厚度为7 m，深度达0250 m，可观察围包括上皮细胞、细胞外基质和基底膜、结肠隐窝构造、血管和红细胞等。因此，共聚焦显微镜在许多方面可代替活检及体外染色的传统病理学检查，具有广阔的开展前景。6 镜下微创介入治疗改变当今医疗格局 30年来，以镜诊疗技术为代表的微创介入治疗在消化系统疾病中的作用越来越大。与外科手术相比，介入治疗技术具有操作相对简便、创伤性小、可重复性强等优点，改变了当今的医疗格局。近年，镜下黏膜切除术EMR、镜下黏膜下层剥离术ESD、经口镜下肌切开术POEM以及别开生面的经自然腔道镜手术NOTES，图8等一大批新技术涌现。 EMR和ESD技术诞生于日本，已成为全球

9、公认的消化道早期黏膜癌的常规治疗方法。EMR适用于20 mm的早期癌及平坦型腺瘤；直径更大者可用分片切除术；较小者亦可用透明帽辅助进展。2001年，日本学者报道了切割法镜下黏膜切除术Cutting EMR用于切除巨大平坦型早期胃癌。 POEM术是在镜直视下彻底切断食管下端环形肌层，该手术于2009年由日本学者井上首次应用于临床，既克制了传统镜下气囊扩、支架置入、肉毒素注射及药物治疗等疗效不佳的弱点，又防止患者行外科手术造成的巨大创伤，现已经成为治疗贲门失缓和症的首选方法。在POEM技术的根底上，黏膜下隧道肿瘤切除术STER也在逐渐开展。 NOTES是指经人体空腔脏器的自然开口进入体，穿越管壁进

10、展手术的一种全新理念的手术。NOTES技术可追溯到早期的结肠镜下阑尾切除术1976年、经皮胃镜下胃造瘘术1980年等，是应用经自然管壁行镜手术的初步尝试，正是这些技术的积累逐步启发了学者越过胃肠管壁进展手术操作。1994年，威尔克Wilk首次提出NOTES的概念，但直到2004年卡洛Kalloo等成功对猪进展镜下经胃途径腹腔探查和肝活检手术才证实了其可行性。同年，饶Rao等首次尝试了在人体上施行经胃阑尾切除术。令人鼓舞的是在2007年，美国贝斯勒Bessler和法国马尔斯科Marescau*等先后将NOTES技术成功地应用于临床。 NOTES具有创伤小，恢复快等优点，继传统剖腹手术、腹腔镜手术

11、之后，有望成为第三代外科手术方式，引领微创外科学开展。过去30年，理念不断更新回忆30年，消化镜技术实现了历史性突破，开展成完整的体系，已到达无孔不入、无孔造孔而入的境界，使镜医师能在无创或微创的条件下进展诊断与治疗。可以说，消化镜的创造与创新已经将消化疾病的诊断与治疗带入崭新的境地。新技术常发轫于*些先行者的创新思维，而新技术的开展和普及则往往推动既有理念和观点的更新。30年来，镜技术的开展、临床和根底研究的深入不断促进消化镜学的进步，也为人类的安康作出巨大奉献。长期以来，早发现、早治疗一直是医生美好的愿望，但目前我国消化镜检出的很大一局部病变都是晚期肿瘤。在欧美和日本，过去30年间随着镜筛

12、查、镜监测等概念应运而生，癌前病变和早癌的检出、治疗极大提高患者的生存率和生活质量。在这一点上，欧美和日本的经历值得我们借鉴。例如，结直肠癌一直是欧美国家高发的肿瘤，为提高其早期诊疗，各国均采取各种筛查手段。自2001年起，美国最大的医疗保险系统Medicare开场覆盖结肠镜筛查，自此，结肠镜成为美国广泛推行的筛查方法。近年，多项大样本、长时间随访的研究均证明了结肠镜对结直肠癌的筛查价值。 2012年新英格兰医学杂志发表了一项对结肠镜息肉切除术影响直肠癌死亡率的相关研究。研究纳入1980-1990年美国全国息肉研究工程National Polyp Study，NPS所有承受结肠镜检的息肉腺瘤型或非腺瘤型患者，随访23年。结果说明，与全国死亡参数相比，承受结肠镜下息肉切除术的患者标准死亡率比值为0.4795%可信区间0.260.80，提示死亡率下降53%。美国癌症统计报告显示，2002-2005年，美国结肠癌发病率每年下降4%，2005-2009年每年下降2.4%。转化医学是近年来方兴未艾的新概念，但回忆消化镜的开展历史我们可以发现，消化镜领域一直在实践转化这一理念。消化镜与工程技术联系非常严密，其每一项重大突破，都堪称转化医学的典。近年来，通过医工合作，新技术不断涌