以肝中静脉为标志的精确肝切除

1、以肝中静脉为标志的准确肝切除【摘要】肝中静脉iddlehepativEin,HV位于肝正中裂。经典的肝右叶或者肝左叶切除是经过HV的右侧壁或者左侧壁1处的平面切肝，以防止出血。但是假如HV的走行不清楚，那么很难确定肝脏切除平面。在开场切肝即显露HV，沿着HV的走行方向直到下腔静脉，就可以获取一个准确的切肝平面。这种技术可以到达适宜的无瘤切缘，防止损伤肝蒂，保护静脉回流通畅和功能肝脏组织，减少术后感染。【关键词】肝中静脉肝切除肝中静脉iddlehepativEIn,HV位于肝脏的正中裂，约70%的正常人起源于近胆囊窝处1，局部人29%起源于肝脏段，偶见起源于段，是肝脏内三条主要静脉之一，聚集来自

2、肝脏、段右侧局部和a尾侧、b头侧左侧局部的静脉血2。约14%的病例HV的血管直径大于肝右静脉。1准确肝切除的理念在传统教科书中，右肝或左肝切除的推荐方案是间隔 HV左侧或者右侧1处为切线，以防止损伤HV导致的大量出血。一般认为肝正中裂附近所剩余的肝组织最终将坏死并被身体吸收。但是，术后T扫描经常显示这种肝切除手术的患者所保存的肝脏组织可再生到几乎和原肝脏同样大小，认为应失活的肝组织仍具有活力，其营养来自于HV返流的血液，而且还有来自于附近脏器和组织如膈饥大网膜等的侧支循环血供。以此看来，在HV左右任何一侧均可保存肝脏组织，但现实却并非如此。肝内胆管结石图1或肝门部胆管癌图2合并胆道感染的患者，

3、因为剩余肝组织内含扩张的肝内胆管并持续分泌胆汁，常常导致持续性的胆道感染或膈下脓肿。肝细胞癌患者靠近HV图3的剩余肝脏组织缺氧、失活，产生缺氧诱导因子14，肝星状细胞在失活和低氧组织状态下被激活，使肿瘤复发。缺氧诱导因子1可增加血管内皮生长因子的合成。因此，失活肝脏组织中隐匿的肝细胞癌灶可形成新生血管，并致肿瘤快速生长。假如HV靠近肝脏肿瘤，通常可以切除HV而到达较可靠的无瘤切缘。然而，对于剩余肝组织较少或者肝硬化的患者，需尽可能保存含有完好静脉引流的功能性肝本质。假如HV与肿瘤间有0.51肝组织，就可以到达适宜的无瘤切缘。HV可以作为此切缘的重要标志，且完好显露HV才能到达该目的图4。HV的

4、主干靠近肝门，但假设单侧肝脏萎缩，例如胆道肿瘤引起的慢性胆道阻塞的患者，那么HV间隔 右侧或左侧肝管更近图5。为到达完全的无瘤切缘，HV应该切除，但为保存肝组织活性及其静脉回流，HV那么应保存。在这种情况下将肝脏切缘紧贴HV，既可保证足够的无瘤切缘，又可防止损伤肝管和门静脉蒂。这种手术技巧可以应用到胆囊癌图6或者Klatskin肿瘤图7的肝切除。肝正中裂和HV走行是斜的图8。假如没有注意到这点，而按照分界限将左右肝垂直划分，切线可能经过肝脏右前叶门脉血管蒂并致其损伤，在左半肝切除中应防止图9。在右半肝切除中，一般不显露门脉右前支，以到达足够的无瘤切缘。肝脏段的蒂经常跨过HV的右前侧图10。取肝

5、左、右叶标记左前侧的切线，可暴露段的胆管。假如结扎不妥，将导致术后胆瘘，同样可导致术后功能性肝允许有肝脏组织浪费，应该准确从正中裂切离。肝脏切面失活，容易导致肝脏组织感染，影响肝移植受体预后。假如要保存供体肝b段肝静脉图11，术中必须显露HV，并作为准确断定肝脏切线和确认肝脏b段肝静脉的标志。转贴于论文联盟.ll.技术应用HV作为左或右半肝准确肝切除的标志，必须显露HV。正确的切除应准确地从正中裂即胆囊窝开场，但纵向别离HV终末分支可能导致大出血。为了防止纵向别离HV，切线起始点可向左偏，以便在切线上找到HV图12。切线略向胆囊窝左偏可接近右肝肝门，这样在按标记线别离肝脏凸面时可以控制同侧的门

6、静脉和肝动脉。沿着这条分界限，在a段肝静脉汇入点找到HV图13。根据需要，可以将a肝静脉结扎或保存，显露HV，向下别离到达其汇入下腔静脉处。因此，HV即为肝脏切线，在切肝过程中不需要术中超声定位HV。应用超声剥离器有利于显露HV。切离侧汇入HV的静脉分支可以双极电凝闭合、钛夹夹闭或结扎。在别离过程中，HV壁可能有小缺损出血，可用尖头DeBakey镊子暂时控制，同时用超声剥离器剥离周围组织，以6-0聚丙烯缝线缝合裂孔。目前肝切除时，一般不需要阻断肝血流，如出血严重或出血部位不明，可以暂时阻断肝血流，以便确定出血点。降低中心静脉压或将手术台头侧抬高，同样有利于别离和止血。总结HV位于肝脏正中裂，是

7、左或右半肝切除的准确标志。显露HV是切离肝脏组织的关键，超声剥离器是其最有用的设备。以HV为标志，可以到达切除侧肝脏组织完好切除，外科医生能获得足够的无瘤切缘，防止损伤肝内门静脉蒂，保存静脉回流和有功能肝脏组织，有利于降低术后感染率，延缓肿瘤复发。【参考文献】1FanST,L,LiuL,etal.SafetyandneessityfinludingtheiddlehepativEinintherightlbegraftinadult-t-adultlivednrlivertransplantatinJ.AnnSurg,2022,2381:137-148.2NiuraY,HayakaaN,Kai

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