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1、众创空间备案申报表基础众创空间名称众创空间详细地址运营机构名称运营机构详细地址统一信用代码法人代表联系人运营机构性质是否具有 独立法人资格众创空间概述（定位、特色和理念）：众创空间的运行机制和服务模式介绍：众创空间为创业企业和团队提供的服务情况：信息众创空间成立时间运营机构成立时间填报时间法人手机号码联系人手机号码是否填报 火炬统计数据在创业导师、孵化服务队建设等万面开展的工作情况：在品牌和文化建设、典型孵化企业跟踪、数据统计和绩效评价等万面开展的工作：在促进科技成果转化及产业化方面的情况及案例：为在孵企业提供技术创新服务、拥有公共技术创新服务平台等情况：典型孵化案例-1：典型孵化案例-2：典

2、型孵化案例-3：服务场地众创空间 总面积（平方米）总工位数（个）序号孵化场地地址面积（平方米）其中：服务场 地面积（平方 米）公共服务场地 面积（平方米）创业工位数出租场地面积公共服务场地面积众创空间运营人员情况专职管理 人员数专、兼职 导师数人员清单序号名称学历身份证号联系电话职位创业导师的聘书或聘用文件序号名称学历身份证号联系电话领域年度服务情况入驻创业团队 和企业数其中：入驻企业数其中：入驻 创业团队数年度新增 注册企业数年度获得 融资企业数年度获得 融资团队数入驻企业名单（并附入驻协议等相关材料）序号企业名称统一 信用 代码是否科小成立时间入驻时间是否迁出迁出时间企业获得融资的证明材料序号企业名称统一信用代码融资来源融资金额（万元）实际到账金额（万元）入驻创业团队名单序号名称负责人联系方式入驻时间是否迁出迁出 时间入驻创业团队获得融资的证明材料序号名称负责人融资来源融资金额（万元）实际到账金额（万元）众创空间与合作的中介服务机构签署的为入驻企业和团队服务的合作协议序号名称描述开展创业服务活动序号名称描述宣传报道和荣

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