早产儿呼吸管理

1、关于早产儿呼吸管理第一张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月早产儿分类的定义 早产儿分类的定义 胎龄（周） 占早产儿比例 轻型或晚期早产儿 Moderate or Late preterm 32-37 84% 非常早产儿 Very preterm 28-32 10.5 %严重或超早产儿 Extremely preterm 85% 水平第七张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月第八张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月出生时处理气管插管用于对面罩正压通气无反应的患儿（A）需要气管插管来维持稳定的患儿应给予PS（A）胎龄28周的早产儿应在辐射保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料包裹

2、，减少低体温的发生（A）置于辐射保暖台的患儿应在10分钟内实现伺服控制，以避免过度加热（B） 第九张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月早产儿呼吸管理中PS的应用对患有RDS或有高危因素的新生儿应使用天然的PS(A)对胎龄26以下的早产儿应预防性应用PS（生后15 min内）(A)胎龄大于26周但小于30周的早产儿，若在产房需要插管或母亲产前未使用皮质激素也可考虑预防性使用PS(A)有RDS的证据应尽早使用PS(A).推荐策略为：胎龄0.30，或胎龄26周者 FiO 2 需求0.40时应予治疗（B）第十张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月早产儿呼吸管理中PS的应用对中重度RDS首

3、剂100-140 mg /kg珂立苏或200mg/kg(固尔苏)优于70 mg /kg珂立苏或100mg/kg(固尔苏)(B)如果有证据提示RDS在进展，需使用第二剂甚至第三剂PS(A)注入PS后如果病情尚稳定应尽早拔管，并进行无创通气如CPAP或NIPPV(B)第十一张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月INSURE (插管-表面活性物质-拔管)插管(Indubation)PS(Surfactant)应用每次推注后人工通气1-2分钟 (可能并不是必需)拔管 (Edubation,如果可以)经鼻CPAP或NIPPV等无创呼吸支持第十二张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月经鼻CPA

4、P-表面活性物质. INSURE有效治疗 RDS、 降低死亡率、减少后遗症、降低 BPD的发生率 INSURE治疗后更易使患儿保持清醒便于 观察护理 、 喂养及母婴接触减少住院费用在大多数新生儿科均可开展第十三张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月Bohlin K et al. J Perinatol 2007;27:422 109 例婴儿给予INSURE治疗与机械通气+表面活性物质治疗的氧合情况比较第十四张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月 新生儿肺出血经过呼吸机辅助通气治疗，病情平稳后，给予单一剂量的肺泡表面活性物质可以改善肺的氧合，有效降低呼吸机的参数Bendapudi,

5、R. Narasimhan, S. Papworth.Paediatrics and Child Health, Volume 22, Issue 12, December 2012, Pages 528-531.P. 回顾性的病案分析和非随机对照的临床研究发现肺泡表面活性物质治疗早产儿肺出血具有一定的疗效Aziz A,Ohlsson A.Department of Pediatrics, William Osler Health Centre, Brampton, Canada肺泡表面活性物质在新生儿肺出血中的应用 第十五张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月稳定后的氧疗接受氧疗的早产

6、儿，目标氧饱和度为90%95% （B）给予PS后应快速降低吸入氧浓度，避免形成血氧高峰（C）生后应避免血氧饱和度的波动（C）美国的SUPPORT研究显示，早产儿脉搏血氧饱和度85%89%组与91%95%组比较，前者可减少ROP，但死亡率增加4%英国、澳大利亚和新西兰的BOOST II研究也支持上述结论，但死亡率增加的现象仅见于胎龄27周的早产儿恰当的血氧饱和度水平仍需进一步研究，但目前主张将其维持在较高水平第十六张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月非侵入性/无创呼吸支持无创呼吸支持方式指不经气管插管进行的任何方式的呼吸支持此方法肺损伤轻，方式包括CPAPNIPPV湿化的高流量鼻导管给氧

7、（HHFNC）第十七张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月非侵入性/无创呼吸支持HHFNC：虽然缺少有效性及安全性的研究证据，但在一些中心，HHFNC已代替CPAP的使用使用方法1kg，湿化混合气体流量46L/min湿化混合气体流量2L/min即可产生一定的PEEP，但此数值较难定量第十八张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月第十九张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月非侵入性/无创呼吸支持存在RDS高危因素的早产儿，如胎龄30周不需要机械通气者，生后均应使用CPAP，直至进一步评估其临床状态（A）提供CPAP的系统并不是很重要，但接触面应是短双鼻孔鼻塞或面罩，并提供至少6c

8、m H2O的起始压力（A）。然后，根据临床情况、氧合及灌注情况个体化调整CPAP的水平（D）第二十张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月第二十一张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月David, 生后数小时。第一次母子见面第二十二张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月第二十三张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月 NIV在早产儿应用的好处 改善呼吸力学 增加肺容积 增加顺应性 减少阻力改善呼吸周期 减少胸腹不协调性 减少阻塞性和混合性呼吸暂停 改善呼吸时间改善氧合 降低肺血管阻力 减少肺内分流 增加肺泡通气量及减少肺泡塌陷第二十四张，PPT共一百零一页，创作于2022年

9、6月常用的NIV模式持续气道正 （CPAP） 双水平气道正压通气（BiPAP） 经鼻间歇正压通气（nIPPV) 同步化无创通气经鼻同步间歇正压通气（SIPPV)和经鼻同步间歇指令通气（nSIMV)高频振荡通气（nHFOV）第二十五张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月CPAPCPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式CPAP可以抵抗上气道塌陷，稳定胸壁，保持气道通畅，增加功能残气量，通过抗肺水肿的效应，它保护了外源性表面活性物质，防止肺不张，改善通气/血流比例，改善肺部氧合，增加肺顺应性。它可以通过鼻子实现呼吸支持，在很多患儿可以避免机械通气

10、CPAP通常用于治疗早产儿呼吸暂停，拔管后的辅助呼吸和RDS的治疗 第二十六张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月Outcome of very low birthweight infants after introducinga new standard regime with the early use of nasal CPAP 早期用nCPAP93例 (研究组) -63 例 (对照组) 治疗前两组临床基本情况无统计学差别 平均机械通气时间对照组 248 h vs 128 h (研究组) (p 0.001) 437 h vs. 198 h 出生体重1,000 g (p 0.001)

11、 所有存活儿BPD 从55% 减到 18% ( p 0.001), 出生体重1,000 g, 90% vs. 30% ( p 0.001） 研究组明显减少中心静脉置管 、液体、药物、扩容、镇静、激素、PS等应用 ( p 0. 05)Eur J Pediatr (2008) 167:909 916第二十七张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月早产儿NCPAP的应用第二十八张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月早产儿NCPAP的应用第二十九张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月BiPAP是指吸气相（高压相）和呼气相（低压相）中皆存在持续气流，并由持续气流完成整个机械通气其特点是吸

12、气相和呼气相皆允许自主呼吸存在，机械呼吸和自主呼吸的频率是一致的BiPAP的高压和低压一致，即为CPAP高压和低压均为零，则为自主呼吸 BiPAP的优点在于允许自主呼吸和控制通气同时存在，避免了人机协调不良的缺点，气道压力稳定也可以减少肺部损伤，真正的BiPAP是多种通气模式的模糊总和，是万能通气模式，可以用于从急性期到恢复期不同病人的呼吸支持，恢复期应用可以使病人更容易撤机第三十张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月经鼻间歇正压通气 经鼻间歇正压通气是CPAP叠加机械通气的结合通气模式主要生理效应是通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动，这种

13、通气模式比CPAP可明显减少呼吸暂停的发生通过产生比CPAP更高的平均气道正压，它可以增加肺泡的充盈可能的并发症是胃肠穿孔的危险性增加，可以通过放置胃管来避免有观察表明如果辅助通气频率接近新生儿的自主呼吸频率, nIPPV就更有效第三十一张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月第三十二张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月第三十三张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月第三十四张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月第三十五张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月第三十六张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月第三十七张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月同步化

14、NIV最佳的无创通气模式应该提供与病人自主呼吸同步的机械通气支持同步化有许多优点包括，可使用低的吸气峰压、使通气气体的分布更好、增加气体交换，从而减少气胸和BPD的发生率在经鼻通气的病人中，当正压的产生跟自主呼吸中的声门打开同步，气体可以更有效地进入下气道到达肺部，同时气体可以避免进入食道，从而减少了发生胃肠穿孔的危险性相反地,如果机械呼吸在呼气相发送,除增加呼吸功外还增加发生气胸的危险性 第三十八张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月同步化NIV研究表明，同步化无创通气比CPAP治疗可显著降低PCO2和呼吸频率，提供更多通气支持，减少患儿呼吸努力的做功常用的同步化无创通气模式有nSIP

15、PV)和nSIMV，这两种同步的模式（nSIPPV和nSIMV）旨在产生从正压辅助通气到完全自主呼吸的平稳过渡nSIPPV模式呼吸机在每次自主呼吸时给予机械呼吸nSIMV模式呼吸机只在一定数量的自主呼吸时给予呼吸支持，这样就可以使与呼吸机同步的呼吸能有完全的自主呼吸在nSIPPV模式后或直接使用nSIMV模式可以使患儿以无创的方式脱离呼吸机，nSIMV模式中呼吸支持的频率是可以由操作者调节的第三十九张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月第四十张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月第四十一张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月第四十二张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月

16、第四十三张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月NCPAP在早产儿应用拔管失败的原因第四十四张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月早产儿呼吸暂停的治疗非药物治疗物理刺激吸氧CPAP机械通气药物治疗甲基黄嘌呤类Bhatia J, Clin Pedri, 2000 39 327-336第四十五张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月早产儿呼吸管理咖啡因的应用咖啡因: 对呼吸中枢的刺激作用比氨茶碱更强,疗效比氨茶碱好,半衰期较长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。咖啡因还能促进膈肌的收缩性防止膈肌疲劳 枸橼酸咖啡因 :负荷剂量20mg/kg(相当于咖啡因10mg/kg),24h后

17、给维持量,每次5mg/kg(相当于咖啡因2.5mg/kg),每天1次,静脉滴注,口服吸收较好,0.5h达到有效血药浓度。有效血药浓度525mg/L,血药浓度60mg/L可出现烦躁不安或惊厥、心动过速。少见的不良反应有胃食管反流、便秘、尿钠尿钙排泄增加等 咖啡因使用期间氧和能量消耗增加，可使患儿体重增长减慢 半衰期很长(100h),停药后710d,仍可测得一定水平的血药浓度 第四十七张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月咖啡因和氨茶碱药代动力学的区别咖啡因氨茶碱有效治疗血药浓度窗5-25 mgL5-13 mgL出现副作用血药浓度50 mgL13 mgL负荷剂量10 mg/kg5 mg/kg

18、 维持剂量2.5 mg/kg qd2 mg/kg q6-8h半衰期100h30h达到稳态血浓度时间14 d5d监测血药浓度不经常经常AOP适应症有无药物相互作用无无氨茶碱治疗AOP有效治疗浓度和毒副作用浓度接近，需要定期监测血药浓度2 陈超。早产儿呼吸暂停的防治。小儿急救医学2003年8月第10卷第4期，204-206。 第四十八张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月枸橼酸咖啡因治疗7-10天，不良反应发生率与安慰剂组相似枸橼酸咖啡因治疗组和安慰剂组不良反应发生率不良反应枸橼酸咖啡因治疗组（n=45）安慰剂组（n=37）注射部位局部反应8.7%12.8%新生儿功能异常（如喂养不耐受，少量

19、吸入）8.7%5.1%便秘17.4%20.5%胃肠功能异常（如胃食管返流，肠胀气）4.3%7.7%贫血6.5%17.9%低钠血症05.1%皮疹8.7%7.7%3.Erenberg A et al. Caffeine Citrate for the Treatment of Apnea of Prematurity: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Pharmacotherapy. 2000 Jun;20(6):644-52. 第四十九张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月除非出现毒性症状或疗效欠佳，否则无需常规监测咖啡因血药浓度284例

20、血液样本中咖啡因血药浓度分布3.Erenberg A et al. Caffeine Citrate for the Treatment of Apnea of Prematurity: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Pharmacotherapy. 2000 Jun;20(6):644-52. 4.倍优诺药品说明书虽然尚未有咖啡因有效血浆浓度范围测定值的报道，但是研究表明与临床受益相关的咖啡因浓度范围为8mg/L至30mg/L，并且血浆浓度低于50mg/L时通常不会引起安全性担忧4第五十张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月早产儿机

21、械通气的适应证 相对指征 符合下列任一项者可作为机械通气的相对指征：频繁、间歇的呼吸暂停，对药物干预无效血气分析急剧恶化、机械通气估计难避免时，可考虑早期应用患儿呼吸非常困难，为了减轻患儿的呼吸做功负担RDS按照 INSURE 策略使用表面活性物质或CPAP治疗失败后，尽早给与常频机械通气心力衰竭、休克、多脏器功能衰竭需要呼吸支持者第五十一张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月早产儿机械通气的适应证 绝对指征：长时间的呼吸暂停PaO26070% （但不适合于发绀型先天性心脏病）PaO260mmhg，伴持续酸中毒（PH45mmHg称为PHY，对于急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2

22、高限值为5560mmHg，机械通气使PaCO2降至4555mmHg即可撤机过程中pH7.22的中等程度高碳酸血症是可接受的（B）。可耐受pH值：生后5天内7.22，出生5天后7.20 避免低碳酸血症，因其可增加BPD及PVL）的风险（B）第五十八张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月早产儿保护性通气策略允许性高碳酸血症（PHY）：优点：减少肺损伤，缩短呼吸机使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白的氧释放潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力；对IVH、ROP发生率有一定影响第五十九张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月早产儿保护性通气策略脑保护策略：尽量

23、利用自主呼吸，使用同步触发通气适当给于镇静剂，避免脑血流剧烈波动一般不用肌松剂监测每分钟通气量，保持PaCO2稳定如PaCO2降低过快，脑血流迅速下降，会导致继发性脑缺血损伤控制肺部炎症少用/不用糖皮质激素第六十张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月早产儿常频通气初调参数PIP 1520cmH2O VT 68ml/(1500g) 46ml/ (1500g) PEEP 6cmH2O RR 4060次/minFiO2 0.40.5I：E为1：12 Ti 0.3 0.5 S 流量 46L/min第六十一张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月通气参数的调节排除下列因素：气道阻塞、气漏、脱管

24、、肺不张、心衰、休克、高热、疼痛等低氧血症：提高: FiO2、MAP、Ti高碳酸血症：提高: 潮气量、每分通气量、降低I:E第六十二张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月通气参数调节对血气的影响参数设置PaCO2PaO2 PIP PEEP 呼吸频率 I/E- FiO2- 气流量 第六十三张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月通气效果的判断氧合指数（OI）：OI = FiO2MAP100/PaO2；正常OI：PAO2=FiO2 (PB-PH2O) - (PaCO2/R)经皮氧饱和度（SpO2)呼出气二氧化碳分压（EtCO2）动脉-肺泡氧张力比值（a/A)：正常a/A：0.81.0肺泡

25、-动脉氧张力差（-aDO2)：正常-aDO2：300第六十四张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月呼吸机的撤离 患儿病情好转，自主呼吸明显，血气分析结果正常当PIP1015cmH2O，PEEP=24 cmH2O，频率10次/分，FiO2 0.4时，如动脉血气结果正常，可转为CPAP，维持原PEEP值，CPAP维持治疗14小时，如果复查血气结果正常，即可撤离呼吸机PSV模式的呼吸支持，Vt降到34ml/kg，无明显呼吸费力的表现，血气分析正常，可考虑撤机，或者平均气道压维持67mmH2O，其他无异常可予以撤机第六十五张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月高频通气肺保护策略在高频震荡通

26、气模式下实施开放肺策略能更有效的复张肺泡和保护急性损伤的肺组织在较高的平均气道压下复张肺泡和维持功能残气量有以下益处：增加肺顺应性减小肺血管阻力增加气体交换肺组织气压伤的发生率会随着P的减小而减小，从而减少呼吸机相关肺损伤的发生高频震荡通气通过减小由肺泡反复开放和闭合引起的剪切力来改善肺损伤第六十六张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月平均气道压可以使肺容量达到最佳，从而有足够的肺表面积进行气体交换平均气道压(Paw)可以：复张萎陷的肺泡阻止肺泡塌陷尽管必须复张肺泡，但也要防止肺泡过度扩张肺泡塌陷或过度扩张都可引起肺血管阻力（PVR）增加第六十七张，PPT共一百零一页，创作于2022年6

27、月肺容量对肺血管阻力的影响Lung VolumePVR总的肺血管阻力大血管小血管Atelectasis塌陷过度扩张FRC功能残气量时肺血管阻力(PVR)最小 肺过度扩张时小血管阻力(PVR)肺不张时大血管阻力(PVR )第六十八张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月氧合-临床应用开始高频震荡通气时：FiO2 1.0平均气道压比常频机械通气时高5-8cmH2O增加平均气道压1-4cmH2O以达到最佳肺容量最佳肺容量取决于：增加血氧饱和度的同时允许降低FiO2胸片提示膈肌位于T9保持平均气道压不变直至FiO2 0.60第六十九张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月氧合-临床应用通过胸部

28、X线检查来评估肺扩张程度如果膈肌位于胸8和8之间,继续下调氧浓度 如果膈肌位于胸9和9之间, 下调平均气道压1cmH2O高频震荡通气的第一个12小时内应该逐步下调FiO2以使FiO20.60.如果不能下调FiO2,考虑以下：肺复张策略（持续肺复张）增加平均气道压第七十张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月氧合-临床应用肺通气/灌注（V/Q）比例恰当以获得充分氧合确保足够的血容量和心输出量胸内压过高可能增加心脏前负荷建议容量负荷（ 5 mL/kg ）密切监测血流动力学两次血气分析之间通过脉搏血氧仪和经皮测氧仪监测血氧来指导下调FiO2第七十一张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月通气

29、影响通气的2个最主要的因素为：潮气量（ P 或振幅）由活塞运动位移大小决定（通过心搏量或P 反应）()频率单位为赫兹（1赫兹=60次/秒）范围：3-15赫兹第七十二张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月通气的指标变量常频机械通气的通气量= f x Vt)高频震荡通气的通气量= f x Vt1.5-2.5 因此，潮气量对通气量的影响要大于频率第七十三张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月Amplitude (P)振幅调节活塞移动位移的大小调节振幅振幅：决定潮气量的大小振幅：在临床上描述为病人的胸廓起伏度振幅：可用来评估病人情况振幅初设平均气道压的1.5至2倍第七十四张，PPT共一百零

30、一页，创作于2022年6月“Wiggle Factor”胸廓起伏度改变体位后需重新评估胸廓起伏度减小或消失，应考虑：肺顺应性减小脱管堵管严重的支气管痉挛如果只有一侧可见胸廓起伏，应考虑：气管导管异位（进入右主支气管）气胸第七十五张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月振幅的选择30秒内启动振幅并调节直至在位于病人身体较低水平处的腹股沟可见到震动。每次增加3-5cmH2O主观上根据病人的胸廓起伏度客观上根据监测经皮CO2和PaCO2的结果来调整振幅大小目标并不是要达到正常的PaCO2和PH，而是要最大限度的减少呼吸机相关肺损伤的发生第七十六张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月起始频率

31、的设置起始频率的设置频率每次增加0.5-1.0赫兹病人体重Hertz早产儿10 to 15足月儿8 to 10儿童6 to 8成人5 to 6第七十七张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月开始设定时的频率第七十八张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月Time X因此，低频率使肺容量改变较大，有利于CO2清除Frequency ()第七十九张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月Improving Ventilation增加通气量 要增加通气量首先应增加振幅如果这不能增加CO2清除量，考虑降低频率在降低CO2方面，有研究认为降低频率，优于增加的振幅第八十张，PPT共一百零一页，创

32、作于2022年6月吸气时间吸气时间起始设置为33%如果CO2清除过少，考虑增加吸气时间（最大为50%）增加吸气时间可以增加潮气量第八十一张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月增加通气量如果病人胸廓起伏度合适，但PaCO2太低，考虑增加频率一旦通气改善了或处于撤机阶段，请记住：将吸气时间降低到33%下调振幅第八十二张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月撤机指征常规通气时气道平均压67cmH2O，HFOV时肺扩张压89cmH2O非常不成熟的早产儿此指标亦适用呼吸暂停的早产儿可使用咖啡因。因咖啡因有助于撤机，故机械通气的患儿应给予咖啡因（A）有机械通气高危因素的早产儿均应使用咖啡因，如体重1250g需要无创呼吸机辅助通气的患儿（B）第八十三张，PPT共一百零一页，创作于2022年6月激素对撤机作用对于12周后仍不能撤离呼吸机的患儿可考虑使用逐渐减量的短疗程或极短疗程地塞米松治疗（A）糖皮质激素防治BPD美国儿科学会2010年有关低剂量地塞米松（0.2 mg/kg.d ）使用建议：低