2022医学课件冠心病诊治的常见误区

1、冠心病诊治的常见误区第一页，共八十二页。病例资料 患者男，24岁， 因 突发胸闷、气促、咳嗽、不能平卧、 大汗淋漓 10小时，于2006年3月29日急诊入院。 患者入院前十天有过度劳累史 。 查体：BP：15690mmHg，HR：135次分，R：28次分，双肺闻及大量湿性啰音，无哮鸣音，双下肢无浮肿。 第二页，共八十二页。辅助检查： 1.入院ECG示：窦性心动过速,V1-V5 ST段抬高 0.1-0.5mv 2.心肌酶示：CK：652UL; CK-MB:91UL 3.血脂: 正常 4.心超:室间隔心尖部室壁稍薄，运动幅度低， 室壁运动异常，EF:35。第三页，共八十二页。第四页，共八十二页。第

2、五页，共八十二页。诊疗经过 1. 入院诊断：冠心病,急性广泛前壁心肌梗死， 急性左心衰，心脏扩大，窦性心动过速 心功能级。2. 治疗经过：入院后即予波立维、阿司匹林， 克赛、硝酸甘油治疗，并予尿激酶150万u 溶栓，临床指标提示血管未开通。 3. 即刻行冠脉造影示：冠脉无明显狭窄。第六页，共八十二页。冠脉造影RCA第七页，共八十二页。冠脉造影LCA第八页，共八十二页。问 题1、入院诊断是否错误？2、根据目前临床资料，您的诊断？第九页，共八十二页。目前针对冠心病诊断及其确诊手段是什么？1、临床典型心绞痛病症及ECG改变2、活动平板检查3、冠状动脉造影 4、多层多排CT5、血管内超声IVUS第十页

3、，共八十二页。冠心病心绞痛的典型特点：诱因：常于劳累及情绪冲动时发作而不是劳累 后出现。部位：胸骨后，手掌大小,同一患者部位固定， 也有少数出现腹痛、牙痛。性质：压榨性，紧缩性疼痛，胸部沉重感。持续时间及缓解方式：115分钟，多为35分 钟。如15分钟，应考虑AMI或AMI前表 现，或非冠心病心绞痛，一般经休息或含 服硝酸甘油可缓解。 第十一页，共八十二页。心绞痛疼痛的常见部位第十二页，共八十二页。 不典型心绞痛： 伴有严重糖尿病、成人夜间睡眠呼吸暂停综合症OSAS，高龄等患者病症可不典型或无以上特点。 另外，亦有少局部患者可因冠脉痉挛而在休息及夜间发生心绞痛变异型心绞痛。第十三页，共八十二页

4、。 因此，心绞痛主要靠详细而准确的病史，结合发作时常规12导联心电图诊断。如不能肯定是否存在心肌缺血病症性及无病症性，首先考虑做无创性的心电图运动试验，必要时行冠脉造影。心绞痛的诊断第十四页，共八十二页。心肌梗死诊断确诊 冠脉造影 解剖部位及程度 冠脉血流情况 血管内超声 病灶性质 病变血管腔内解剖 临床三项 典型胸痛 不明原因休克及严重心律失常 心电图改变：STEMI及 NSTEMI 心肌酶第十五页，共八十二页。一.冠脉造影正常排外冠心病第十六页，共八十二页。存在问题 冠脉造影主要能反映冠脉管腔有无狭窄及狭窄程度，而不能更好反映冠脉管壁粥样硬化病变情况。因此，CAG应作为诊断冠心病的一种重要

5、手段，而不是唯一的“金标准，弥补此项缺乏的是“IVUS。 通过“IVUS检查，可发现冠脉内膜和中层病变，在CAG正常的患者中的51.1%检出不同性质斑块。第十七页，共八十二页。冠状动脉病变： 1、冠状动脉持续痉挛使冠状动脉急性闭塞； 2、各种血液学异常在冠脉正常的背景下导致血 栓形成 如血液高凝状态； 3、继发于毒血症、失血或药物等因素导致的低 血压； 4、解剖学的变异：如冠状动脉开口异常，冠状 动、静脉瘘或心肌桥。冠脉造影正常AMI的可能病因第十八页，共八十二页。 冠脉造影正常AMI的可能病因 二冠状动脉病变1、血管内皮功能异常； 2、冠脉病变发生在很小的血管、造影无法显示 3、冠状动脉血栓

6、形成后发生再通继发自溶或 经溶栓后再通第十九页，共八十二页。 体会：,年轻人，无冠心病易患因素，冠脉造影正常的AMI的发病原因多与冠脉痉挛、不稳定斑块破裂有关。持续而剧烈的冠脉痉挛可导致内膜损伤，继而血小板聚集，凝血系统活化致血栓形成。冠脉痉挛通常由劳累、冲动等应激因素或大量吸烟所致患者在AMI前可有精神创伤：如下岗、离异、痛失亲人等应激状态。第二十页，共八十二页。不稳定斑块 严重狭窄心梗或死亡在初发冠心病中的比率Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine, 1998第二十一页，共八十二页。狭窄大小与新的心肌梗死发生率之间的关系ABB

7、AAB破裂区域脂质核心粥样斑块管腔第二十二页，共八十二页。第二十三页，共八十二页。第二十四页，共八十二页。三.心律失常 冠心病1.早搏: 1-h Holter1室性早搏 无冠心病男性：33% 冠心病男性：58% 无冠心病女性：32% 冠心病女性：49% 24-h Holter1室性早搏 1416岁健康男孩：41 健康年轻人：50-60% 健康老年人：84% Framingham 心脏研究第二十五页，共八十二页。2.心房颤抖:冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2CASS研究coronary artery surgical study18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%Frami

8、ngham心脏研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关第二十六页，共八十二页。四.心绞痛冠心病引起心绞痛的其他原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病梗阻性或非梗阻性重度贫血第二十七页，共八十二页。五.CK升高心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6肌炎他汀类药物等剧烈运动后甲状腺功能低下TSH干扰CK测定结果非特异性的原因第二十八页，共八十二页。病例1 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死女，45岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3月 CK 3264 U/L， CK-MB 93

9、U/L； ECG 无ST段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛 血沉66mm/h； 抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖皮质激素治疗后，病情缓解 CK升高心肌梗死第二十九页，共八十二页。病例 2 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死男，20岁 无诱因发热1天入院 T 39 ECG ST段抬高0.10.7mV 7h CK 1557 U/L，CK-MB 67 U/L 2d CK 1513 U/L，CK-MB 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常CAG 冠脉管壁光滑2周后心电图、CK恢复正常，好转出院 CK升高心肌梗死第三十页，共八十二页。CK升高心肌梗死病

10、例3 服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死 男，71岁 因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入术 术后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后3月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性 ECG 无动态改变 停服辛伐他汀，复查CK，逐渐降至正常范围第三十一页，共八十二页。六.胸痛冠心病胸痛占心内科门诊第1位，1/2非冠心病胸痛占急诊2030%，2/3非冠心病第三十二页，共八十二页。有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题回答典型心绞痛不典型心绞痛爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？10/1010/1010次胸痛中，有几次是在休息时出现？2/102/10胸痛通常持续几分钟？

11、45岁、女性55岁的患者不建议常规筛选第三十九页，共八十二页。运动心电图不同人群价值不同运动心电图敏感性为67%；特异性为72%适用于判定中度CAD可能性的病人 在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高第四十页，共八十二页。1.预激综合征 2.起搏心律3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm 运动心电图不是所有患者都适合第四十一页，共八十二页。运动心电图的诊断价值低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃第四十二页，共八十二页。运动心电图有定位诊断价值吗？病例： 男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后病症能缓解 PE:

12、BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之 ECG：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查第四十三页，共八十二页。运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动前第四十四页，共八十二页。 左冠正常 右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？第四十五页，共八十二页。冠心病治疗中的误区第四十六页，共八十二页。-受体阻滞剂使用率仍低 中国急性心肌梗死临床诊治情况调查 全国近2,000家医院调查结果 35.3 43.0 -受体阻滞剂使用率%心梗后二级预防住院期急性心肌梗死住院期 第四十七页，共八十二页。-受体阻滞剂使用剂量缺乏 美托洛尔剂量 /日 1

13、00mg 使用比率% 58.8 35.2% 0.7% 指南推荐使用剂量 美托洛尔50-200mg/日 中国急性心肌堵塞临床诊治情况调查 全国近2,000家医院调查结果CMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南 第四十八页，共八十二页。无并发症AMI不必卧床床上排便，增加心肌耗氧量卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率早期康复治疗使患者早期回归工作无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床第四十九页，共八十二页。心脏事件 0.03%非致死性MI 0.09%严重心律失常包括VT 1.4%AMI 7天后运动试验的平安性第五十页，共八十二页。 -受体阻滞剂耐受性没有种族差异 研究期间口服药提前终止率% 研究名称

14、倍他乐克组(%) 抚慰剂组(%) MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.0 两项研究所用的剂量均为200mg第五十一页，共八十二页。禁用于：收缩压 90 mmHg 严重心动过缓 (HR50 bpm)慎用于：下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial InfarctionAMI不都适合使用硝酸类药物 第五十二页，共八十二页。平均压80mmHg时，可使MI面积AMI不都适合使用硝酸类药物 Jugdutt. BI. Cir. 1988;78:906-919MAP80mmH

15、g MAP80mmHg CK-心梗面积P20%）100mg/dl 任选目标：70mg/dl中度高危：2+危险因子（10年危险1020%）130mg/dl 任选目标：100mg/dl中危：2+危险因子（10年危险10%）130mg/dl低危：0-1危险因子200mg/dl 或 HDL-C40mg/dl4. 急性冠脉综合征NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39使用他汀治疗达标第五十六页，共八十二页。根据我国“血脂异常防治建议1997标准血脂控制达标率仅为26.52002年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查使用他汀治疗达标第五十七页，共八十二页。

16、治疗达标停用他汀 他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，需要终身服用 他汀类药物一般不必减量第五十八页，共八十二页。未使用他汀类药物的原因北京同仁医院2001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊CHD患者258 例，平均随访17个月。期间共有89例患者停服他汀类药物具体原因如下图：第五十九页，共八十二页。冠心病阿司匹林使用率仍低中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中: 14%* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress 第六十页，共八十二页。病症缓解停用阿司匹林P=0.001Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脉综合征发生率第六十一页，共八十二页。长期阿司匹林出血率升高小剂量75-150mg/d阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率Womens Health Study，N Engl J Med 2005, 352:1295阿司匹林抚慰剂P=NSP=NS出血性卒中胃肠道不良事件第六十二页，共八十二页。 小剂量：75-150mg 首剂：300mg服用时间：没有特殊要求冠心