儿科课件-儿科呼吸系统疾病

1、儿科呼吸系统疾病主要内容总论:小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点呼吸系统感染:上呼吸道感染肺部感染支气管哮喘:婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘、儿童哮喘思考题支气管肺炎最常见的细菌病原？支气管肺炎的基本病理生理是什么？重症支气管肺炎的临床表现？如何判断肺炎合并心衰？金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？毛细支气管炎的临床特点？总 论小儿呼吸系统解剖特点小儿呼吸系统生理特点小儿呼吸系统免疫特点小儿呼吸系统解剖特点管道窄黏膜柔嫩血供丰富小儿呼吸系统解剖特点气管环状软骨下缘为界：上呼吸道：鼻、咽、喉、鼻窦、咽鼓管、鼻泪管下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管、肺泡 小儿呼吸系统解剖特点上呼吸道

2、： 鼻腔短、窄，血管丰富 炎症 - 鼻塞 - 呼吸困难 鼻黏膜与鼻窦黏膜连续 急性鼻炎鼻窦炎 扁桃体4-10岁时达发育高峰小儿呼吸系统解剖特点上呼吸道： 咽鼓管宽、直、短、平 上感 中耳炎喉部窄、软 炎症 声嘶、吸气性呼吸困难 喉的解剖 小儿呼吸系统解剖特点下呼吸道： 气管、支气管管道窄、黏膜柔嫩、纤毛运 动差 炎症 呼吸道阻塞右侧支气管粗、直 异物易进右侧肺泡少，间质丰富 炎症 缺氧小儿呼吸系统生理特点年龄越小呼吸越快、易出现呼吸节律不齐腹膈式呼吸 胸腹式呼吸呼吸储备能力低 呼吸衰竭肺活量：5070ml/Kg潮气量：1015ml/Kg血气分析：年龄越小，氧分压越低小儿呼吸系统免疫特点非特异性

3、免疫功能：咳嗽反射、气道平滑肌收缩功能、纤毛运动功能差特异免疫：SIgA（分泌型IgA）、肺泡巨噬细胞、溶菌酶、补体低呼吸系统检查方法体格检查望诊：呼吸频率改变；发绀；三凹征吸气喘鸣和呼气喘鸣肺部罗音血气分析肺部影像学检查纤维支气管镜检查儿科呼吸系统疾病急性上呼吸道感染急性感染性喉炎急性支气管炎小儿肺炎第二节 急性上呼吸道感染上感，最常见，90%为病毒感染病毒：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等细菌：溶血性链球菌、肺炎球菌与小儿的呼吸道特点有关一、临床表现：婴幼儿局部症状不显著而全身症状重，而年长儿相反。局部症状：出现流涕、鼻塞、喷嚏、咽部不适、轻咳与不同程度的发热全身症状：畏寒、高热、头痛、

4、纳差、乏力。 查体：咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。部分患者出现不同形态的皮疹。肺部体征阴性。 特殊类型上感： A、疱疹性咽峡炎：柯萨奇A组病毒 ；好发于夏秋季 ；咽部充血；见24mm的疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡；病程一周。B、咽结合膜热：腺病毒；春夏季发病多；发热，咽痛，一侧或双侧眼结合膜炎；颈部或耳后淋巴结肿大；病程12周。 二、并发症： 中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎、肺炎等。年长儿若链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热 三、治疗：以支持疗法及对症治疗为主。注意预防并发症 休息、多饮水；呼吸道隔离抗病毒治疗：病毒唑继发细菌感染应用抗生素局部处理：

5、滴眼液、滴鼻液退热、止惊急性感染性喉炎特征：犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难病因：病毒或细菌感染临床表现：喉鸣、呼吸困难、呼吸音改变、心率改变I 度：活动后出现上述症状II度：安静时亦出现上述症状III度：上述症状+缺氧 症状明显，烦躁不安IV度：衰竭症状，呼吸音消失急性感染性喉炎治疗原则：保持呼吸道通畅：吸氧、超声雾化控制感染：足量、广谱抗生素肾上腺皮质激素：对症治疗：异丙嗪镇静气管切开：适用于III度以上的喉梗阻哮喘性支气管炎特点：3岁以下小儿多见，在一般支气管炎 的基础上伴发喘息病因：感染婴儿呼吸道解剖特点决定（狭小、易充血）过敏体质哮喘性支气管炎临床表现：3岁以下多见，有过敏史及

6、反复发作倾向低热、咳嗽、呼气性呼吸困难伴喘息肺部叩诊鼓音；听诊两肺哮鸣音及少量粗湿罗音有过敏史者血嗜酸细胞及血清IgE增高哮喘性支气管炎治疗原则：控制感染：对症治疗：止咳：急支糖浆化痰：氯化氨平喘：氨茶碱肾上腺皮质激素小儿肺炎南方医院 孙树梅小儿肺炎共同特点：热、咳、气促、绀、固定的细湿罗音支气管肺炎最常见常见病原体：病毒和细菌病理生理：低氧血症及二氧化碳潴留 肺炎的分类按病理及X线表现分类按病因分类按病程分类按病情分类按住院48小时前、后发生的肺炎分类 (Classification)支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumoni

7、a)间质性肺炎(Interstitial Pneumonia)按病理及X线分细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎按病因分类感染性肺炎非感染性肺炎按病程分类急性肺炎(Acute Pneumonia)迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia)慢性肺炎(Chronic Pneumonia)按病情分类轻症肺炎(Mild Pneumonia)重症肺炎(Severe Pneumonia)按住院48小时前、后发生的肺炎社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia)院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia)支气管肺

8、炎(Bronchopneumonia)病原体细菌:以肺炎链球菌多见，其次 为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯萨基病毒等支原体:诱 因气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、 佝偻病、营养不良)病 理 (Pathology)细菌性肺炎以肺泡炎症为主病毒性肺炎以间质受累为主病 理病理生理(Pathophysiology)病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症(hypercapnia)毒血症气促紫绀中细湿啰音发热咳嗽上呼吸道炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换

9、气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭循环衰竭 DIC消化道出血,肠麻痹中毒性心肌炎肺动脉反射性收缩酸碱失衡呼吸衰竭毒血症脑水肿,脑病支气管炎病原体肺炎的基本病理生理低氧血症（最基本的改变）管腔狭窄，使进出交换的气体量炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降，通气/血流比值60次/分心率增快 180次/分患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿心音低钝，奔马律肝脏进行性肿大微循环衰竭或DIC循环系统脑水肿中毒性脑病神经系统中毒性肠麻痹消化道出血消化系统并发症(Complications )脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运

10、动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱；脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等. 实验室检查(Laboratory Findings)血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染四唑氮蓝试验（NBT） 细菌感染10% 病毒感染10%C反应蛋白（CRP）外周血检查细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：特异性抗原、 血清特异性IgM、IgG、 病毒分离其他病原学检测:肺炎支原体培养、

11、血清IgM病原学检查肺炎：双肺中内带中下野有大小不等斑片状 或片絮状阴影，或融合成片状阴影， 常并发肺气肿和肺不张；X线检查(Chest Roentgenogram)正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎正常胸片间质性肺炎正常胸片并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、 肺大疱 脓气胸正常胸片肺脓肿正常胸片 pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO2=6.67KPa II型呼衰 PaO2=6.67KPa血气分析 (Blood Gas Analysis) 诊 断(Diagnosis)典型肺炎:五大临床表现不典型肺炎:根据X线表现, 新生儿、早产儿表现特点 注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并

12、发症 3.有条件作病原学诊断 鉴别诊断(Differential Diagnosis)支气管炎（Bronchitis)支气管异物 (Foreign Body Inspiration)肺结核 (Tuberculosis)*治 疗 (Treatment)综合疗法 控制炎症改善肺通气功能 防止并发症治疗原则治疗：一般治疗：呼吸道通畅、隔离、 营养病原治疗：抗生素、抗病毒对症治疗：氧疗、心力衰竭、腹胀、感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭防治并发症一般治疗1.加强护理2.保持呼吸道通畅3.液体疗法4.支持治疗病毒感染：无特效抗病毒药 常用有三氮唑核苷、干扰素 控制感染细菌感染原则：据病原菌选用敏感药物；早用、

13、足量、 疗程足；联合用药，重症静脉用药；常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 疗程： 普通细菌：12周或体温正常后57天， 或临床症状消失后3天； 金黄色葡萄球菌：34周或体温正常后23周； 肺炎支原体: 23周;细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素710天G-杆菌二、三代头胞菌素12周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素34周肺炎支原体大环内酯类23周抗生素的选用1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入4.心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿6.中毒性肠

14、麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物对症治疗适应症：1. 中毒症状明显 2. 严重喘憋 3. 伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性脑病等 4. 胸膜渗出肾上腺皮质的应用局部穿刺引流闭式引流并发症治疗潜在并发症：1）心力衰竭：与肺动脉高压及中毒性心肌炎有关。2）中毒性脑病：与缺氧和二氧化碳猪留有关。3）中毒性肠麻痹：与毒血症及严重缺氧有关 。预防营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染特殊类型的肺炎毛细支气管炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支愿体肺炎呼吸道合胞病毒肺炎：病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主病理:毛细支气管充血、水肿、炎性渗出物以及坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞。 临床表现:1、多见于2岁以

15、内婴儿，6个月以下发病率最高 2、呼气性呼吸困难及缺氧症状，体征以喘鸣为主，肺基底部可听到细湿罗音 3、喘憋性肺炎：发热、中毒症状、呼吸困难明显4、毛细支气管炎：喘憋明显，肺部哮鸣音突出，中毒症状不明显治疗: 保持呼吸道通畅;应用肾上腺皮质激素腺病毒肺炎：病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床表现:1、以6月2岁婴多见，病情重，病程迁延，可留有严重的肺功能损害2、全身中毒症状出现早，高热、咳嗽较剧，可出现喘憋、呼吸困难、紫绀等。肺部体征出现较晚 3、X线肺部改变的出现较肺部体征为早，可见大小不等的片状阴影或融合成大病灶，并多见肺气肿治疗：无特殊治疗，有自限性金黄色葡

16、萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia)病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶；病理：出血性坏死，多发性小脓肿；临床特点：多见于新生儿及 婴幼儿冬春季发病较多肺部以广泛性出血、坏死、多发性小脓肿为其特点 中毒症状明显，肺部体征出现较早 易并发脓胸、脓气胸 可有皮疹治疗:一般抗生素治疗无效，可用万古霉素金黄色葡萄球菌肺炎X线表现革兰氏阴性杆菌肺炎以流感嗜血杆菌及肺炎杆菌较多；4岁多见；病情较重，预后差；以肺内浸润、实变、出血、坏死为主；全身中毒症状重，易并发脓胸等；外周血白细胞总数明显升高，淋巴细胞为主胸片多变。衣原体肺炎沙眼衣原体多5岁，可伴肺外表现：甲状腺

17、炎，格林巴利等金黄色葡萄球菌肺炎腺病毒肺炎毛细支气管肺炎支原体肺炎病因金黄色葡萄球菌腺病毒3,7型RSV,腺病毒肺炎支原体好发年龄新生儿,小婴儿6月2岁2岁,2 6月年长儿起病急剧,发展迅速急急较缓慢全身中毒症状重,皮疹重,早轻不重发热驰张热稽留热可不发热热型不定,持续1 2周呼吸道症状体征肺部体征类似支气管肺炎,易发生胸腔并发症症状早,体征晚,可有胸腔积液呼气性呼吸困难,喘憋重,满布哮鸣音咳嗽剧烈,体征不明显X线表现早期斑点,片絮,短时间出现肺脓肿大小不等的片状阴影肺纹理粗出现早,游走性,消散晚治疗耐酶半合成青霉素无特殊治疗肾上腺皮质激素大环内酯类抗生素病程3 4周2周1周2 4周总结（Summary)肺炎分类与病原肺炎基本病理生理与重症病理生理改变肺炎临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎治疗原则几种特殊病原肺炎的临床特点思考题支气管肺炎最常见的细菌病原？支气管肺炎的基本病理生理是什么？重症支气管肺炎的临床表现？如何判断肺炎合并心衰？金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？毛细支气管炎的临床特点？ 谢谢！病例分析 患儿，女，2岁，因发热、咳嗽2天，加重1天，抽搐2次入我科。患儿于2天前受凉后出现轻咳，当晚出现发热，体温38.5，在当地医院按上呼吸道感染予以治疗（药物不详），但效果欠佳，今日患儿发热、咳嗽加重，出现气促，于上午8点、10点