实用抗菌素幻灯片课件

1、抗菌素的合理应用 目 录 病原微生物的分类 抗菌素的分类 合理使用抗生素的建议感染一个永恒的话题概述 抗生素（Antibiotics）原指“在高稀度下对一些特异微生素有杀灭或抑制作用的微生物产物”。以后将用化学合成的仿制品，并有抗肿瘤、寄生虫等作用的微生物产物，以及抗生素的半合成衍生物等也统称为抗生素。有人将具有抗菌作用而非微生物产物的全合成药物如喹诺酮类、咪唑类等抗菌素也列为抗生素类并不妥当。1928 年，英国细菌学家弗莱明发明了青霉素，开创了感染性疾病治疗的新纪元。2002 年，我国医院用抗感染药物达 345 亿元，高居医院用药大类中的榜首。与世界其它国家比，我国已成为抗菌药使用大国。根据

2、不完全统计，目前使用量、销售量列在前15位的药品中，有10种是抗菌药物，我国住院病人抗菌药物的费用占总费用的50%以上（国外一般在15%30%）。WHO的最新资料也显示，国内住院患者的抗生素使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用的占58%，远远高于30%的国际水平 。抗菌素的应用及细菌耐药的现状中国是世界上滥用抗菌素最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出。临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。业内人士认为，中国人将可能自食恶果，率先进入“后抗生素时代”，亦即回到抗生素发现之前的黑暗时代。细菌耐药的现状30年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种-内酰

3、胺类抗生素广泛应用于临床真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多对抗耐药的新药的不断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大几十年来抗生素的进一步开发VREMRSAAmpCESBLs细菌耐药的机制耐 药 性：病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗药物敏感性降低或消失的现象。耐药性的分类：分固有耐药性和获得耐药性耐药机制:降低胞浆膜通透性产生灭活酶（水解酶，钝化酶） 改变药物靶位结构 药物主动外排系统功能增强 改变代谢途径二、各类抗菌药物分类青霉素类头孢菌素类 内酰胺类其他内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素其他抗菌药物 -

4、内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类其他-内酰胺类抗生素头霉素类（Cephamycins）：头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗。碳青霉烯类抗生素：亚胺培南（Imipenem）、美罗培南（Meropenem）。单环-内酰胺类抗生素：氨曲南头孢菌素类具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢菌素类（1）第一代头孢菌素，对青霉素酶稳定，可为许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶水解。主要用于产青霉素酶金葡菌，其他敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染。头孢氨苄、头孢唑啉（肾功能损害）、头孢拉定、头孢硫脒（我国对革第一临床应用 肠球菌属）、头孢羟氨苄。头孢菌素

5、类（2）第二代头孢菌素，对多数-内酰胺酶较稳定，抗菌谱较第一代广，对革兰阴性菌的作用较第一代增强。头孢孟多、头孢替安。头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢替安酯。头孢菌素类（3）第三代头孢菌素，对多种-内酰胺酶稳定，对革兰阴性菌抗菌活性强，部分品种对绿脓杆菌有很好作用。头孢噻肟、头孢曲松、头孢地泰（复达欣 Fortum）、头孢哌酮（对绿脓杆菌好，胆汁中浓度高）、头孢匹胺、头孢甲圬。第三代口服药：头孢查肟、头孢特仑酯。头孢菌素类（4）第四代头孢菌素，对多数-内酰胺酶稳定，对临床重要致病菌的抗菌活性较许多第三代头孢菌素强。头孢匹罗（Cefprirome）头孢吡肟（Cefepime）碳青霉烯类亚胺培南特广谱G

6、、G、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者美罗培南(Meropenem，美平)对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应可以静推！氨基糖甙类水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强体外活性要客观评价不适用于治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌

7、活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强可一天一次给药14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿齐霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素新大环内酯类特点： 抗菌谱强，增强对某些病原体的作用 具有良好的抗生素后效应 吸收好、对胃酸稳定 高细胞内浓度 半衰期延长 副反应少 喹诺酮类为人工合成的抗菌素广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药几种常用喹诺酮类药特点萘啶酸 1962年应用临床的第一个

8、喹诺酮类药,抗菌活性差、易耐药、已淘汰。吡哌酸(PPA) 对革兰氏阴性杆菌作用较强,口服后血浓度低,但尿中浓度高,主要用于治疗尿路和肠道感染。诺氟沙星又名氟哌酸，是第一个氟喹诺酮类药，抗菌谱广，抗菌作用强，明显优于PPA,主要用于治疗尿路和肠道感染。氧氟沙星 又名氟嗪酸,抗菌活性强,对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性包括绿脓杆菌均有较强作用，对肺炎支原体、厌氧菌及结核杆菌也有一定作用。环丙沙星又名环丙氟哌酸，抗菌谱广，体外抗菌活性为目前在临床应用喹诺酮类中最强甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门

9、螺杆菌糖肽类抗生素对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌 四环素类抗生素抗菌作用： 革兰阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等感染。不良反应： 胃肠道反应 肝毒性 肾毒性 对牙齿和骨发育的影响 致畸作用。品 种:四环素 金霉素 多西环素 强力霉素 。氯霉素类抗生素氯霉素：作用于细菌70S核糖体的50S亚基，抑制转肽酶，使肽

10、链延长受阻；广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、立克次体 作用强，能很好透过血脑屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰婴综合征。甲砜霉素： 抗菌素评价指标 a. 抗菌谱 (antibacterial spectrum) 窄谱抗菌药与广谱抗菌药 b. 抑菌药与杀菌药 抑菌药：四环素类、氯霉素类、大环内酯类 磺胺类 杀菌药： 青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类抗菌后效应（PAE）:将细菌暴露于浓度高于MIC的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内细菌生长繁殖不能恢复正常。合理用药合理用药基本原则及早确立致病原,根据致病菌和药物的特

11、点 选用抗菌药熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)正确的给药方案理想的抗病原微生物药物应具备： 1.对致病微生物有高度选择性，而对机体毒性很低，不良反应少。 2.细菌对其不易产生耐药性 。 3.具有优良的药动学特点：迅速吸收达有效血药浓度，维持时间较长等等。 4.使用方便、价格低廉。医院内感染的常见病原体：我国2003年10大城市12所医院的监测结果显示:金葡菌革兰氏阴性杆菌。 前六位革兰阴性杆菌排名：铜绿假单胞菌，大肠埃希氏菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，阴沟肠杆菌，嗜麦芽窄食单孢菌。社区

12、获得性肺炎的常见病原体 肺链 20-60% 流感嗜血杆菌3-10% 卡他莫拉菌? 绿脓杆菌4% 金葡菌、军团菌，支原体等 10%根据药效学参数合理使用抗菌素浓度依赖性抗生素（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的PAE），与临床疗效有关的关键参数为峰浓度/MIC或时间-浓度曲线下面积（AUC）/MIC。随着峰浓度/MIC增高其有效率亦增加，峰浓度/MIC比率达810时，有效率可达90%。 代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。时间依赖性抗生素（杀菌作用非浓度依赖性、无PAE或很短）与临床疗效有关的关键参数为感染部位药物水平超过MIC的持续时间，通常该时间大于给药

13、间隔时间的40%时，细菌学治愈率较高 。代表药物有青霉素类，第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每68h1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间。注：PAE抗菌后效应药物在体内消除过程的时量曲线浓度依赖性抗生素：随着峰浓度/MIC增高其有效率亦增加，峰浓度/MIC比率达810时，有效率可达90%。时间依赖性抗菌素：达到MIC值后开始呈杀菌作用，大于 MIC 后杀菌率接近恒定，与药物浓度无关，取决与药物浓度大于MIC的时间。 抗生素浓度时间MICMIC最低抑菌浓度 峰浓度抗菌药物特点药物组织浓度半衰期药代/药效模式内酰胺类低，可大剂量 短时间依赖氨基糖苷类低2-3h浓度依

14、赖大环类酯类高新品长时间依赖氟喹诺酮类高3-7h浓度依赖林可霉素类高4-5h浓度依赖特殊情况下的抗菌药应用老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡防止抗菌药物的不合理应用病毒感染，抗菌药对病毒感染无效，对于单纯性病毒感染，一般不使用抗菌药。未明原因的发热，除病情严重或高度怀疑为细菌感染者外，一般不使用抗菌药，以免掩盖典型的临床症状或难以

15、检出病原体而延误诊断和治疗。局部应用应避免：皮肤粘膜处应用抗菌药时，易诱发过敏反应和细菌耐药。抗菌药物剂量过大或过小以及疗程过短或过长。常规性使用广谱抗菌药或新上市的药物肾功能减退时应用抗菌药的原则尽量避免使用肾毒性药物应按肾功能减退程度减量尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种 肝、肾功能损害时抗菌药物的应用1.肾功能减退，应避免使用主要经肾排泄且对肾脏有损害的两性霉素B、万古霉素、氟胞嘧啶、氨基糖苷类和多粘菌素类抗生素。必须应用时，可根据肾功能减退的轻、中、重程度分别给予常用量的2/31/2、 1/2 1/5和1/51/10或延长给药间隔，有条件时，最好监测血药浓度，个体化给药。内生肌酐清除率男

16、 140 年龄血肌酐标准体重(kg)72 女= 0.8 男肾功能减退程度参考化验指标注：新旧系数换算如下：血肌肝值0.0113mg/dl血尿素氮值2.8mg/dl血非蛋白氮1.4mlg/dl肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)肾功能减退2.肝功能减退或肝功能严重受损时应避免使用或慎用主要在肝内代谢，具有循环及对肝脏有损害的一些药物，如氯霉素、红霉素、利福平、异烟肼等。早产儿、新生儿的肝解毒功能低，禁用氯霉素。儿童应避免使用对生长发育有影响的药物如四环素、氟喹诺酮类药物。肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物林可类半减期延长，