亚胺培南在肾透析重症患者体内的药代和药效学评估课件

1、亚胺培南在肾透析重症患者体内的药代和药效学评估Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428过去，已有很多研究评估了亚胺培南在需行连续性肾脏替代治疗(CRRT)重症患者体内的药代动力学特点亚胺培南由于亚胺培南抗菌谱广，抗菌活性强，常用于治疗重症感染患者既往亚胺培南在肾透析重症患者体内的给药方案随着社会的发展， CRRT技术不断进步；与过去相比，新的过滤器流

2、量更高，面积更大？是否仍适合本研究旨在评估亚胺培南在当前行CRRT治疗重症患者体内的药代动力学特点，从而指导临床用药与既往数据相比，亚胺培南 的药代动力学参数有何改变？以上药代动力学参数的改变是否影响临床疗效？Q1Q2研 究 结 果患者人口分布特征患者年龄(岁)身高(cm)体重(kg)性别APACHE II评分12018569.9女3624818279.4男2935516289.0男31453172111.3女2853417095.6女2564716991.8男2377116988.4男26872178125.3女2895917586.0女30102417884.2男34116017399.3

3、男291258170108.0女31APACHE ：急性生理和慢性健康评估Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428患者临床特征患者主要诊断感染病原体(亚胺培南 MIC值 g/ml)预后1终末期肝病，脓毒症腹腔脓毒症大肠埃希菌(0.5)死亡2坏死性胰腺炎，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)坏死性胰腺炎未检出病原体死亡3腹主动脉瘤修复伴并发症腹腔外科伤口感染未检出病原体存活4终末期肝病，腹腔脓毒症腹腔脓毒症产酸克雷伯菌(0.5),大肠埃希菌(0.5)存活5急性肝功能衰竭，脓毒症腹腔脓毒症产气肠杆菌(

4、2),大肠埃希菌(0.5)，脆弱拟杆菌(未检测)死亡6脓毒症，ARDS肺炎肺炎克雷伯菌(1),铜绿假单胞菌(1)死亡7腹腔脓毒症腹腔脓毒症未检出病原体存活8腹腔脓毒症腹腔脓毒症未检出病原体存活9终末期肝病，脓毒症肺炎铜绿假单胞菌(1)，金黄色葡萄球菌(未检测)死亡10终末期肝病肺炎铜绿假单胞菌(4)，阴沟肠杆菌(1)死亡11肝移植伴慢性排斥反应肺炎鲍曼不动杆菌(1)，肺炎克雷伯菌(0.5)死亡12自发性血小板减少性紫癜，呼吸衰竭肺炎铜绿假单胞菌(2)存活Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):2421242

5、8导致患者肾功能衰竭的病因和CRRT治疗患者病因尿量/24h(ml)CRRT类型血流速度(ml/min)透析速率(ml/h)超滤速率(ml/min)血管活性药物1肝肾综合征11CVVH150195多巴胺2脓毒症伴MODS43CVVH1501310去甲肾上腺素3缺血性ATN0CVVH150157无4肝肾综合征25CVVH150202多巴胺5脓毒症伴MODS29CVVH150244多巴胺，去甲肾上腺素6ATN2度，脓毒症伴MODS0CVVH150224多巴胺，苯福林7脓毒症伴MODS135CVVHD巴胺，去甲肾上腺素8脓毒症伴MODS54CVVHDF2001,018482

6、34去甲肾上腺素9脓毒症伴MODS0CVVHDF150986461711多巴胺，去甲肾上腺素10ATN2度及未知病因60CVVHD甲肾上腺素，后叶加压素11脓毒症伴MODS0CVVHDF150944147202多巴胺，去甲肾上腺素12自发性血小板减少性紫癜118CVVHDMODS：多器官功能衰竭；ATN：急性肾小管坏死； CVVH：连续静脉-静脉血液滤过； CVVHDF：连续静脉-静脉血液透析滤过Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428血液

7、透析系统的构成血液透析，即将血液与透析液在透析器内用半透膜隔开，通过物质交换清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过剩的液体血液透析设备包括血液透析机、水处理及透析器黎磊石等.中国肾脏病学.人民军医出版社.2008年第1版：1346-1585连续性血液血液净化方式及治疗原理2000年，CRRT技术被正式命名为连续性血液净化(CBP)，是所有连续、缓慢清除机体过多水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称CBP的溶质清除主要方式有3种：弥散、对流和吸附。不同的治疗模式，清除机制不同，血液透析以弥散清除为主，血液滤过以对流及部分吸附清除为主CBP的模式包括连续性动脉静脉滤

8、过(CAVH)、连续性静脉静脉滤过(CVVH)、连续性动静脉血液透析(CAVHD)、连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)、连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)、连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)等。其中CVVH和CVVHDF较为常用黎磊石等.中国肾脏病学.人民军医出版社.2008年第1版：1346-1585亚胺培南在不同患者体内的药代动力学参数-1患者给药剂量Cmax(g/ml)Cmin(g/ml)AUC0-24(g.h/ml)T1/2(h)V(l/kg)CVVH10.5g q12h22.80.199.21.310.2820.5g q12h18.90.3112.61.870.323

9、0.5g q12h16.01.8160.53.650.4340.5g q12h12.32.3145.74.720.5150.5g q8h15.72.3175.52.720.3660.5g q8h21.31.5191.01.980.25CVVHDF70.5g q12h16.20.291.51.750.3380.5g q12h10.62.5137.65.560.5890.5g q12h15.60.3101.72.090.37100.5g q8h18.50.4125.71.390.29110.5g q8h12.72.4153.53.090.45120.5g q8h20.10.6142.71.460.

10、21Cmax:峰值血药浓度；Cmin:谷值血药浓度；AUC:浓度-时间曲线下面积；T1/2:半衰期；V:分布容积Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428亚胺培南在不同患者体内的药代动力学参数-2患者CLsCLNRCLCVVH/CVVHDF%CLsS/Saml/minml/min/kgml/minml/min/kgml/min ml/min/kg CVVH1173142.470.20147122.100.1726110.370.14151.162157181.980.23102171.290.

11、2155190.690.21351.313121161.360.1873180.830.2047120.530.16391.184139141.250.12115151.040.1324100.210.09171.345146131.530.14116121.220.122990.310.16201.03613471.460.0810191.110.103290.350.10241.25CVVHDF7192212.170.2484220.960.25108311.220.32561.268151161.210.1384180.670.1466100.530.15441.399176192.05

12、0.22146221.700.2630110.350.12171.2810203172.410.20160151.900.184390.510.15211.031116761.680.0611371.140.0753130.540.24321.1712179111.660.10136101.260.0943160.400.13241.52CLs:总清除率； CLNR:非肾脏清除率；CLCVVH/CVVHDF :透过过滤膜的药物清除率； %CLs : 即CLCVVH/CVVHDF / CLs； S:过滤系数，即药物通过过滤膜的穿透力；Sa:饱和系数，即药物通过过滤膜分布到透析液的能力Fish D

13、N et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428亚胺培南在肾透析患者体内的时间-浓度曲线时间(h)亚胺培南浓度(mg/ml)0.5g q8h,CVVH0.5g q12h,CVVH0.5g q8h,CVVHDF0.5g q12h,CVVHDF接受CVVH和CVVHDF的患者，亚胺培南的时间-浓度曲线存在差异；表明，透析方式的不同可能影响药物在患者体内的药代动力学参数Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428亚胺培

14、南在不同透析治疗患者体内的药代参数参数CVVHCVVHDFP值Cmax(g/ml)17.83.915.63.50.309Cmin(g/ml)1.41.01.11.10.916AUC0-24(g.h/ml)147.435.8125.424.30.392T1/2(h)2.711.272.561.590.860V(l/kg)0.360.100.370.130.884CLs (ml/min010CLs(ml/min/kg)1.670.461.860.430.477CLNR(ml/min)10924120320.505CLNR(ml/min/kg)1.300.441.300.4

15、61.00CLCVVH/CVVHDF(ml/min)361357280.109CLCVVH/CVVHDF(ml/min/kg)0.410.170.590.320.252%CLs251032150.364S/Sa1.210.111.280.170.417数据显示亚胺培南在接受CVVH或CVVHDF患者体内的药代参数数据存在差异，虽然种差异对于大多数参数并无统计学差异研究者认为两组患者的差异未出现统计学意义的原因可能与样本数少以及患者个体差异较大相关Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428本研究

16、的目的在于评估亚胺培南在采用当前CRRT技术治疗的重症患者体内的药代动力学特点，从而确定既往用药方案是否仍适合Q1: 与既往数据相比，亚胺培南的药代动力学参数有何改变？Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428采用新的CRRT技术亚胺培南通过过滤膜清除的比例更高%CLs与既往(1997年)接受CRRT治疗患者体内的药代参数数据相比，亚胺培南通过新的过滤膜清除的比例上升25-60%Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;

17、49(6):24212428采用新的CRRT技术亚胺培南在患者体内的半衰期更短T1/2(h)与既往(1984-1986年)重度肾功能不全(肌酐清除率MIC时间(MIC1g/ml)TMIC时间TMIC时间是评估亚胺培南PK/PD的重要参数，为获得可靠的临床疗效，亚胺培南的TMIC时间至少应达到40-50%研究显示， 当致病菌的MIC1g/ml时，亚胺培南在患者体内的TMIC时间60%，因此既往给药方案(1.0-1.5g/天)仍然可行N=4N=3N=2N=3Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):2421242

18、8亚胺培南在行CRRT治疗重症患者体内的药效学评估：TMIC时间(MIC=2g/ml)TMIC时间当致病菌的MIC=2g/ml时，亚胺培南在患者体内的TMIC时间45%，因此既往给药方案(1.0-1.5g/天)仍然可行N=4N=3N=2N=3Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428亚胺培南在行CRRT治疗重症患者体内的药效学评估：TMIC时间(MIC=8g/ml)TMIC时间当MIC=8g/ml时，亚胺培南在患者体内的TMIC时间MIC时间研究显示，对于敏感菌株感染(MIC 2g/ml)，既往给药方案(0.5g q12h或q8h)仍然可行但是，当致病菌为耐药菌株(如铜绿假单胞菌和不动杆菌)时，亚胺培南对菌株的MIC可能4g/ml，此时，既往给药方案已不能获得很好的临床疗效如何解决？多次给药，缩短给药间隔：亚胺培南 0.5g q6hFish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428亚胺培南 0.5g q6h给药可延长TMIC时间(MIC=4g/ml)TMIC时间当MIC=4g/ml时，亚胺培南