后腹腔镜输尿管切开取石术

1、后腹腔镜输尿管切开取石术【关键词】输尿管切开取石术王勤章，丁国富，李令勋，张国玺，倪钊，李应龙，王新敏，谢顺明Retrperitneallaparspiureterlithty(reprtf31ases)ABSTRAT:bjetiveTinvestigatethelinialsignifianeandethdsfretrperitneallaparspiureterlithty.ethdsRetrperitneallaparspiureterlithtyasperfredn31patientsfureterlith,thestnesizerangingfr0.8-2.5indiaeterith

2、theduratinfr2nthst3years.fthepatients,4asesasfultiplestnesand27ithsinglestne,and19hadundergneunsuessfulESL,ureterspyrbth.ResultsAll31asessueededuneventfully.Theeanperatintieas105inutes(55-240in),andtheestiatedbldlss10-60Lithaeanf25L.Thepstperativehspitalstayas7-18dithaeanf8.7d.Thereasnseriuspliatins

3、inperiperativeandpstperativeperid.Duringthe2-24nthsfllupf18ases,thepatientsrenalfuntinhadbeeniprvedithnureteristriture.nlusinRetrperitneallaparspiureterlithtyhastheadvantagesfinialinvasin,safe,effetiveandquikerrevery.Itantaketheplaefnventinalpensurgeryinpart,buttheindiatinsshuldbentrlledstritly.KEYR

4、DS:laparspy;ureteralaluli摘要：目的讨论后腹腔镜输尿管切开取石术的方法和临床价值。方法采用后腹腔镜技术行输尿管切开取石术31例，结石直径0.8-2.5，病程2个月-3年，4例多发结石，27例单发结石，其中19例曾行ESL和/或输尿管镜失败。结果手术全部成功，无改开放手术者。手术时间55-240in(平均105in)，术中出血10-60L(平均25L)，患者均于术后18-24h下床活动，术后住院时间7-18d(平均8.7d)，术中、术后无明显并发症。18例随访2-24个月，肾功能均有不同程度改善，无输尿管狭窄。结论后腹腔镜输尿管切开取石术具有微创、平安有效、术后恢复快等优

5、点，可局部替代传统开放手术，但应严格把握适应证。关键词：腹腔镜；输尿管结石自2002年8月至2022年11月我们采用后腹腔镜技术行输尿管切开取石术31例，均一次成功，效果满意，报告如下。1资料与方法1.1临床资料输尿管上段结石患者31例，男19例，女12例，年龄21-62岁，平均37岁；左侧18例，右侧13例；多发结石4例(共11枚)，单发27例；结石大小0.8-2.5，结石滞留时间2月-3年，平均6.2月。3例并发同侧肾盏内多发小结石，1例并发对侧肾盏内小结石。所有患者术前均经B超、IVU、腹部平片(KUB)及逆行肾盂造影或磁共振尿路成像(RU)证实为阳性结石，结石上方输尿管及肾盂均有不同程

6、度的扩张积水，其中19例曾行体外冲击波碎石(ESL)、输尿管镜气压弹道碎石术或两者结合治疗失败。1.2手术方法1.2.1建立工作空间和通道本组手术均经腹膜后途径进展。患者全麻后留置导尿，健侧90卧位，升高腰桥，于腋后线十二肋下作2小切口，用大弯钳分开各肌层，翻开腰背筋膜，食指伸入腹膜后间隙并推开腹膜，经该切口将自制水囊置入腹膜后间隙，囊内注水500-800L，压迫3-5in后放水退出水囊，手指引导下分别于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上2处置入5、10套管，三点置入相应腔内操作器械及监视镜，接气腹机充2气体至压力2kPa，完成腹膜后空间及操作通道建立。根据术中情况可在腋前线平脐程度另放置一5套管针用

7、于牵引暴露。1.2.2输尿管切开取石观察后腹腔各解剖标志，于背侧纵行翻开肾周筋膜，在肾下极程度处找到输尿管，游离含结石段输尿管，于结石上方用Babk钳或输卵管抓钳夹住输尿管，用内藏式切开刀于结石处及其近端切开输尿管，取出结石，多发结石可取输尿管多处切开取石。本组初期2例先行膀胱镜下逆行将双管插至结石远侧，结石取出后，将双J管从输尿管远端拉向近端肾盂内予以留置，输尿管切口未缝合，余29例均在直视下经输尿管切口放置6-8F双J管，4-0爱惜康线缝合切口，放置伤口引流管。转贴于论文联盟.ll.2结果本组31例手术均获成功。手术时间55-240in，平均105in；术中出血量10-60L，平均25L；

8、术后18-24h即下床活动、进食。术后4例漏尿，8-15d后消失(其中2例输尿管切口未缝合)，余27例无漏尿。术后5d拔除伤口引流管，术后6-7d拔除尿管。术后住院时间7-18d，平均8.7d。双管术后4-6周经膀胱镜拔除。并发肾盏结石者术后ESL排石成功。18例随访2-24个月，B超及IVU显示无输尿管狭窄，原结石上方积水有不同程度减轻。3讨论继体外冲击波碎石(ESL)、输尿管镜碎石(URSL)及经皮肾镜碎石(PNL)等技术之后，腹腔镜输尿管切开取石术的应用又为输尿管结石的治疗提供了一种新的微创治疗手段。国内外已有的资料显示，因各种原因无法行ESL、URSL及PNL，或经治疗失败，或结石较大

9、、质硬、嵌顿时间较长、肉芽增生明显包裹，或伴有肾盂输尿管病变需同时手术处理的中上段输尿管结石，都是腹腔镜输尿管切开取石术的绝对指征。该方法具有其他微创技术不可比较的优点，可局部替代传统的开放手术12。本组31例均为病程长、结石较大、急需解除梗阻者，采用该技术而免于开放手术，效果满意。腹腔镜输尿管手术据入路不同分为经腹腔途径和后腹腔途径。本组31例均采用后腹腔途径完成。该入路为泌尿外科医生所惯用，较经腹腔途径更直接，且暴露简便，不受腹腔脏器干扰，能最大限度防止腹腔内并发症的发生。本组手术均一次成功，术中出血量平均25L，患者术后18-24h即下床活动、进食，术后平均住院时间8.7d，无明显并发症

10、。说明后腹腔镜输尿管切开取石术不仅可到达与开放手术等同的治疗效果，而且具有创伤孝出血少、手术操作精细、并发症少、术后恢复快、切口美观等微创优势，因此具有较高的临床应用价值。但由于后腹膜腔解剖标志不明显、操作空间小及技术难度较大，故开展该技术初期手术时间较长，但随着经历的积累、技巧的进步，这一缺点完全可以克制。本组近期10余例手术均在70in内完成。后腹腔镜输尿管切开取石术的关键是寻找输尿管及结石，尤其是肥胖患者。为此，应准确识别后腹腔内腰大饥腹膜、肾周筋膜等解剖标志，区分腹膜外脂肪与肾周脂肪囊，近腰大肌处显露并翻开肾周筋膜层，暴露肾下极及背侧，从该平面别离出扩张的肾盂或输尿管，随即用Babk钳

11、或输卵管抓钳夹住输尿管，而后向下别离至结石部位，不要直接别离结石部位，更不要先别离结石以下输尿管，以免结石上移至肾脏。用操作件触碰输尿管稍隆起处，确定结石部位后，即可用内藏式切开刀切开输尿管取出结石，多发结石应首先在结石最上方固定输尿管，酌情取单切口或多切口分别取石3。双J管的留置是本手术的难点，也是保持良好的内引流、减少术后漏尿及输尿管狭窄的重要保证。我们早期2例于术前经膀胱镜逆行将带导丝双J管插至结石下方，术中取石后，台下助手上推双J管，于术野直视下引导双J管进入肾盂，抽出导丝，但此方法较繁琐。此后29例那么采用腹腔镜直视下置管，方法是：在体外用两段导丝分别插入双J管膀胱端和肾盂端，使其伸

12、直，从背侧Trar处切口放入术野，直视下将带导丝双J管先向下通过输尿管切口送入膀胱，退出膀胱端导丝，再将另一头向上送入肾盂，抽出肾盂端导丝，将双J管位置稍作调整即可。此法简单、省时、易掌握，通常在5-10in内即可完成。对于输尿管切口是否缝合目前尚存争议，其主要原因是后腹腔镜下缝合打结难度较大，手术时间延长。但Gaur等4报道显示，缝合输尿管切口组术后漏尿时间明显短于未缝合组。本组早期2例未缝合输尿管，术后均出现漏尿，故我们主张缝合输尿管切口，以减少术后并发症，缩短康复时间。其技术要点是：缝线不宜长，以15为宜；缝合后，尾线不能长，便于打结；绕线前将右手侧线稍回带，使呈半环状，而后左手针持(钳

13、)紧贴右手钳面打结，较容易绕线；绕线后，将绕于右手钳上的线适当拉紧，而后挪动右手钳抓取线尾，那么不易脱落。我们在通过约5例手术后即较纯熟掌握上述缝合技术，目前仅需约10in即可完成输尿管切口的缝合，而且体会到掌握此技术可为施行难度更大的重建手术奠定良好的基矗总之，后腹腔镜输尿管切开取石术具有微创、平安有效、术后恢复快等优点，可局部替代传统开放手术。但应严格掌握适应证，一定是在用其他微创方法解决不了的情况下而准备行开放手术时选用，不可盲目扩大适用范围，以免增加患者的痛苦。参考文献：1DeiriD,GulezI,Ekekiglu,etal.RetrperitnespiureterlithtyfrthetreatentfureteralaluliJ.UrlInt,2022,73(3):234237.2张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例J