CCB循证医学对临床实践的提示

1、CCB循证医学对临床实践的提示国内外高血压流行病学趋势 全球20岁以上人群高血压 目 前 平均患病率 高血压患者 26.4% 2025年 29.2% 15.6 亿 (中国3.0亿)9.72 亿 (中国1.8亿)陕西40岁以上城镇人群高血压患病率(2007) 男 女 合计 38.4% 37.8% 38.0%高血压发病机制 RAS 系统 容量系统 肾素水平 恶性高血压 单侧肾动脉狭窄 高PA原发性高血压 嗜咯细胞瘤 中PA原发性高血压 双侧肾动脉狭窄 低PA原发性高血压 醛固酮增多症 钠水容量高血压按发病机理可以分为高肾素和低肾素两种Brown MJ. BMJ. 2006;332:833-836.

2、高肾素主要对ACEI、ARB和受体阻滞剂具有良好的疗效低肾素主要对钙离子拮抗剂和利尿剂具有良好的疗效不同种族人群的高血压发病机制、流行病学、并发症风险等方面均存在差异降压药物对于不同种族高血压人群的降压效果以及达标率等均存在差异高血压治疗与种族差异白种人主要为高肾素水平，而黑人以低肾素水平为主Khan JM, et al. Heart. 2005;91;1105-1109研究显示：白种人的血浆肾素活性高，而黑人的血浆肾素活性水平较低，因此不同人群高血压的发生情况和对治疗药物的反应也有所不同不同种族患者对降压药物的反应存在差异Keith C,et al .AJH 2003;16:50s-54s以

3、黑人为主的人群对钙离子拮抗剂的疗效更佳而白人则以ACEI、受体阻滞剂的疗效更好 低肾素型原发性高血压的分布种族差异增龄 血浆肾素活性随年龄增长而降低，80老年 高血压为低肾素型盐敏感性 多属低肾素型原发性高血压 我国原发性高血压患者以盐敏感、低肾素型居多Laragh方法 降压药物分类 低肾素： 抗钠Volume “V”药物 选 利尿剂 钙拮抗剂 高肾素： 抗Reninangiotensin “R”药物 选 ACE抑制剂 ARB 阻滞剂 英国降压联合治疗方案 ACEI、ARB(A)/ 阻滞剂(B) 钙拮抗剂(C)/ 利尿剂(D) 1. A 或 B C 或 D 2. A 或 B + C 或 D C

4、 或 D + A 或 B 3. A 或 B + C + D 肾素年轻“R”药物年老“V”药物02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA统计资料显示：中国人的脑卒中发生率远远高于其它国家 男性 女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLOR

5、US-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中国中国2000年中国各种心脑血管疾病死亡人数（19912000年全国疾病监测系统资料）259,2401,394,971514,749237,09881,8520246810121416风心病高血压冠心病脑血管病其它（10万）脑卒中心肌梗死Syst-Eur13.78.0Syst-China20.82.4脑卒中与心肌梗死发病率比较(每1000人年) 中国高血压患者更容易并发脑卒中Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. L

6、iu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.CCB更明显降低卒中发生的风险Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392随机组间收缩压的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTN

7、ORDILSHELL.2.4.4.811.21.42.01.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHAS Prevention of strokeCCBs are more protective against stroke.预防卒中: CCBs 利尿剂/阻滞剂 ACEIs 短效硝苯地平可能增加冠心病死亡风险Furberger等收集了16个硝苯地平用于冠心病的随机二级预防试验, 结果发现, 短效硝苯地平使冠心病患者死亡率升高(呈剂量依赖性).对于每天使用30-50mg, 60mg及80mg患者

8、,总体死亡率危险度分别为1.06 (95%CI为0.81-1.27), 1.18 (95%CI为0.93-1.50),及2.83 (95%CI为1.35-5.93). Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1995, 92(5) :1326 - 1331 01234567相对危险度RR值3040506080100整体硝苯地平剂量（mg）CCB在冠心病人中的研究：ACTION一级终点0.00.20.40.60.81.00246年无事件生存率%硝苯地平控释片安慰剂全因死亡 (p=0.4)RA= 难治性心绞痛PREV= 外周血管重建术CVA =

9、 致残性脑卒中一级有效性终点(死亡,MI, RA, HF, CVA, PREV P=0.5)一级安全性终点 (死亡, MI, CVA, p=0.9)Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 84957ACTION研究：硝苯地平可显著降低血压，但是心血管主要终点事件无显著性改变3mmHg6mmHg舒张压 收缩压 与对照组相比血压下降幅度1%2%3%4%5%对照组硝苯地平控释片组4.6%4.75%P=0.54 死亡、心肌梗塞或脑卒中等主要疗效终点发生率主要疗效终点改变Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-3

10、1. 非高度血管选择性的可能是一些CCB缺乏阳性终点的循证医学证据的原因； 使用高血管选择性CCB更有利于长期心、脑血管终点事件降低实践 非洛地平: 中国循证医学证据最多的CCB中国临床研究国际临床研究 非洛地平缓释片FACTS/FEVER/HOT-CHINAHOT 氨氯地平VALUE/ASCOT等 硝苯地平控释片INSIGHT/ACTION等 硝苯地平平片STONE/CNIT 尼群地平Syst-ChinaSyst-Eur/MOSES 非洛地平：中国循证医学证据最多的CCBFACTS/FEVERHOT-CHINAHOTHOT研究: 高血压最佳治疗国际性研究44.26%39.12%12.2%3.

11、92%0.5%第一步第二步第三步第四步第五步第一步 + 第二步 = 83.38%波依定为基线的治疗方案在中国人群中的达标率高刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294HOT-CHINA随访10周时采用第一、二步方案血压达标病人高达83.38% 卒中和冠心病事件的相对危险性：SBP4.002.001.000.500.254.002.001.000.500.25卒中与收缩压 (基线收缩压分成五类)7个前瞻性研究，843个事件卒中的相对危险性通常 SBP12345116 126 140 156 176mmHg冠心病与收缩压(基线收缩压分成五类)9个前瞻性研究，4856 个事件冠心病

12、事件的相对危险性通常 SBP12345116 126 140 156 176mmHgAssociations continuous down to SBP 110 mmHg 卒中和冠心病事件的相对危险性：DBP4.002.001.000.500.254.002.001.000.500.25卒中与舒张压 (基线舒张压分成五类)7个前瞻性研究，843个事件卒中的相对危险性基线舒张压分类通常 DBP1234576849198 105mmHg冠心病与舒张压 (基线舒张压分成五类)9个前瞻性研究，4856 个事件冠心病事件的相对危险性通常 DBP1234576849198 105mmHg基线舒张压分类A

13、ssociations continuous down to DBP 75 mmHgAdjusted incidence per 1000 person years (%)Mean SBP (mm Hg)01020304050113125135144154169CV RiskHypertensiveNormalContinuous associations of blood pressure and riskAnticipated effect of lowering blood pressure in non-hypertensive patients？目标血压组与主要心血管事件的关系事件事

14、件数事件/1000病人年p值比较相对危险 95%可信区间主要心血管事件 90 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg2322342179.910.09.30.5090 vs. 8585 vs. 8090 vs. 800.991.081.070.83 - 1.190.89 - 1.290.89 - 1.28HOT-CHINA目标血压组与所有心肌梗死发生的关系事件事件数事件/1000病人年p值 比较相对危险性 95%可信区间所有心肌梗塞 90 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg8464613.62.72.60.0590 vs. 8585 vs. 8090 vs. 801.321

15、.051.370.95 - 1.820.74 - 1.480.99 - 1.91HOT-CHINA目标血压组与所有脑卒中发生的关系事件 事件数事件/1000病人年p值比较相对危险95%可信区间所有脑卒中 90 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg94111894.04.73.80.7490 vs. 8585 vs. 8090 vs. 800.851.241.050.64 - 1.110.94 - 1.640.79 - 1.41HOT-CHINA在HOT-Plendil研究中，收缩压降到138mmHg 主要心血管事件的危险减少22达到的收缩压138mmHg051015202530170

16、169150140130HOT研究中最佳 的收缩压下降mm Hg危险减少%在HOT-Plendil研究中，舒张压降到83mmHg主要心血管事件的危险性减少30达到的舒张压83mmHg051015202530危险减少%10510095908580HOT研究中最佳的舒张压下降mm HgHOT研究推动了全球高血压指南的发展JNC-7指南及ESH/ESC2003指南均根据HOT研究结果推荐：降压治疗的益处来自血压控制达标JNC-7指出：血压控制充分可以改善心血管疾病后果，特别是当获得强化血压控制时卒中发生降低显著ESH/ESC 2007：HOT事后分析指出，当血压降至138、83mmHg左右时，心血管

17、事件的发生率最低ASH高血压最新定义与分期的建议分期血压心血管病危险因子早期标志靶器官损害正常120/80 mmHg无无无高血压期有时BP升高（高血压前期）1个0-1无高血压期持续BP升高(140/90 mmHg)多种危险因子2早期表现高血压期明显与持续BP升高多种危险因子2有CVD表现明显“新定义”建议对高血压期即有心血管病危险的高血压前期病人，开始治疗！Earlier and Lower !非洛地平降低事件研究The Felodipine Event Reduction一项在中国高血压患者中进行的随机、长期、安慰剂对照试验(中国北京和意大利米兰)FEVER研究FEVER：研究流程+ 非洛地

18、平 5 mg/d+ 安慰剂HCTZ12.5 mg/d随访周1-62-43-240516273849510611912121624203624482860月筛选随机化加用利尿剂或者其它降压药物 (除外CCB) ,如果BP 160/90 mmHgFEVER男性女性HR = 0.760, 95% CI: 0.605-0.962, p = 0.02-24.0%HR = 0.638, 95% CI: 0.448-0.916, p = 0.01-36.2%加用小剂量非洛地平(5mg/d)明显降低卒中的发生FEVER非洛地平带来主要终点事件显著降低Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005舒张压2mmHg收缩压4mmHg与对照