2022医学课件剖宫产术后早期产后出血的防治

1、剖宫产术后早期产后出血的防治惠州市中心人民医院林静吟第一页，共三十六页。产后出血40%妊娠期高血压疾病羊水栓塞心脏病中国孕产妇死亡原因分析2000年2004年,全国妇幼卫生监测办公室第二页，共三十六页。一、产后出血定义胎儿娩出后24小时内阴道出血量500ml发病率占分娩总数1.6 6.4第三页，共三十六页。 近年来，国内已有学者提出剖宫产产后出血诊断标准以1000ml计算,?williams产科学?提出剖宫产平均失血量为1000ml第四页，共三十六页。二、剖宫产术中出血的原因1、子宫收缩乏力 剖宫产术中出血子宫收缩乏力占主要原因，据统计，约占6070。 *子宫肌纤维过度伸展 *子宫肌纤维损伤

2、*子宫肌纤维水肿，淤血第五页，共三十六页。2、 胎盘因素 *前置胎盘 *胎盘粘连及植入肌层，人工剥离胎盘剥离面出血*胎盘附着处在子宫前壁，切开前壁子宫时损伤胎盘而出血第六页，共三十六页。3、凝血功能障碍*产科并发症所致*产妇合并有血液系统疾病 第七页，共三十六页。4、子宫切口裂伤 *下段切口过低或过小造成切口两侧角裂伤，或宫壁处粗大曲张血管被切断*右旋子宫未扶正，伤及左侧子宫动静脉*第二产程延长，胎头深陷骨盆，操作粗暴强行娩头致子宫下段及宫颈裂伤5、盆底静脉丛损伤第八页，共三十六页。骶前静脉丛主要由骶外侧静脉、骶中静脉及其属支所组成。骶外侧静脉在骶前孔内侧缘，由骶前孔外出的脊支汇成，并有属支与

3、骶中静脉相吻合。骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄,大多数无静脉瓣膜,弹性差,故损伤后难以止血。骶前静脉丛经骶中静脉连接左侧髂总静脉,以及经两侧骶外侧静脉与下腔静脉连接,因此,下腔静脉的反向血流也可以导致大量出血。第九页，共三十六页。术者因素:骶前解剖不熟悉,不敢在直视下进行锐性别离,强行钝性别离骶前筋膜,或手指在骶前筋膜前反复摩擦都可以导致骶前静脉丛的撕裂;当发生骶前出血时不能冷静地寻找出血点采取相当手段止血,而是盲目钳夹、缝合止血妊娠晚期，孕妇血容量增加，子宫压迫下腔静脉，致盆腔静脉压升高，盆腔静脉左侧多于右侧，下腔静脉位于脊柱右侧，左侧盆腔的静脉注入下腔静脉的途径较右侧既长又迂曲，故左侧盆腔静

4、脉压升高尤为明显，进入产程，产妇屏气，腹压增高使短时间内血管内压力骤然升高，导致盆底静脉丛破裂出血，尤以左侧明显，并通过周围疏松组织扩散至腹膜外，形成阔韧带及阴道壁血肿第十页，共三十六页。其他因素：妊娠期高血压，凝血功能异常第十一页，共三十六页。第十二页，共三十六页。三、出血量的估计 产后出血诊断标准按第六版?妇产科学?诊断标准*估计方法：1、目测法：方法简便，但因主观预测与实际出血量存在较大误差。应用目测法计算产后出血量往往少计算50的出血量，根据此比例推算，可用公式：实际出血量=目测法2 第十三页，共三十六页。2、称重法敷料称重术后计算所有敷料及专用计血量纸术前所有敷料及专用纸重量=失血量

5、血液比重为1.05g=1ml 3、容积法：用有刻度的接血容器收集流失的血记录出血量 4、面积法：血液浸湿敷料的面积按1cm2为1ml计算失血量，即10cm10cm=10ml 第十四页，共三十六页。四、出血的处理* 处理原那么： 针对病因采取综合治疗措施，迅速止血 1、宫缩乏力的处理 1按摩子宫 2宫缩剂的使用 3宫腔填塞 4子宫动脉结扎 5子宫捆绑止血法 6子宫切除 第十五页，共三十六页。第十六页，共三十六页。第十七页，共三十六页。第十八页，共三十六页。第十九页，共三十六页。第二十页，共三十六页。2、胎盘因素的处理1胎盘粘连 缝扎 压迫 填塞2胎盘植入 不能勉强剥取胎盘，胎盘植入的根局部点注射

6、MTX 第二十一页，共三十六页。第二十二页，共三十六页。第二十三页，共三十六页。4、手术操作技巧1止血要彻底 2防止粗暴的手术操作 3防止误伤 第二十四页，共三十六页。5 盆底静脉丛损伤的处理1髂内动脉的结扎2经导管动脉栓塞治疗3盆腔填塞第二十五页，共三十六页。第二十六页，共三十六页。病例讨论第二十七页，共三十六页。 蔡某某，26岁,G4P2，于07年8月23日因妊娠40周臀位在镇级医院行剖宫产术加双侧输卵管结扎术，术中出血500ml,术后留置腹腔引流管，术后9小时腹腔引流管引流出新鲜血液1000ml，血色素提示73g/L,当地给予输血6U,一个治疗量血小板及200ml血浆，血压稳定即转县级保

7、健院. 保健院根据其情况考虑腹腔内出血严重，给予剖腹探查，术中发现腹腔内积血1500ml，子宫软，切缘处活动性出血，右侧宫角裂口3x2cm2病例1第二十八页，共三十六页。 同侧阔韧带血肿6x3cm2,遂行次全子宫切除术，并予输血输液等对症处理，血压尚稳定，术后继续留置腹腔引流管，腹腔引流管通畅，持续少量出血不止，术后11小时突发性引流出血液2000ml，血压骤降至50/30mmHg,紧急输血输液后，血压上升至85/60mmHg，急转入我院，查Hbg4.5g , PT26.1s, APTT109.2, FIB1.0g/L,入院后对症处理后考虑术中止血不彻底致腹腔内出血，即行剖腹探查，术中发现右侧

8、盆壁、阔韧带原有血肿缝扎处及盆腔残端均有活动性出血，腹腔内去除2000ml血，经彻底缝扎止血、输血等处理，术后病人逐渐恢复，痊愈出院。第二十九页，共三十六页。 病例2： 陈某31岁，G2P1,妊娠373周，因早期破膜，胎儿窘迫在县级医院行剖宫产术，术中宫缩乏力，总出血2100ml，经对症处理及输血后宫缩好转关腹，术后血压偏低90/50mmHg,心率快,120-140次/分,阴道持续出血, 由当地转入我院。入院时血压80/50mmHg,心率150次/分, Hb67g/L,PT 22.5s TT 39.1s APTT 57.2s FIB 1.6g/L,腹胀,有移动性浊音,B超提示腹腔内大量积液，考

9、虑腹腔内出血，急行剖腹探查第三十页，共三十六页。 术中见腹腔内积血约1200mL,子宫疲软，子宫切缘右侧角见活动性出血，右侧阔韧带见6x6cm血肿，子宫切口右侧角与右侧阔韧带之间有一裂口，长约4.5cm，深至后腹膜，有跳跃性出血，裂伤部位隐匿，组织模糊，止血困难，遂行子宫次全切除术并翻开后腹膜缝扎止血。检查无渗血后关腹，术后病人病情好转，治愈出院。第三十一页，共三十六页。 病例3 经产妇孕39周在乡镇卫生院住院待产,接生过程因暴力施用腹压，造成患者失血性休克，胎心音消失后转入我院。入院时体查：T35，P136次/分，R50次/分，BP60/40mmHg，腹壁下可清楚拟及胎体，未闻及胎心音。B超

10、疑子宫破裂，死胎，腹腔内积液。急行剖腹探查术，术中发现子宫后壁左侧缘破裂口长达20cm，下缘达宫颈下端，左侧缘到左侧骨盆漏斗韧带,左侧后腹膜巨大血肿，膀胱侧窝静脉第三十二页，共三十六页。丛活动性出血，腹腔内积血4500ml。遂行子宫切除、血肿去除术。膀胱侧静脉丛填塞止血术。术中及术后的大量输血、抗休克、抗DIC等处理，住院15天痊愈出院。 接生过程中使用催产素并加腹压，术后床边胸片示左胸第七肋骨骨折。第三十三页，共三十六页。 病例4 孕妇35岁，孕4产2，因前置胎盘在二级医院剖宫产。术中见子宫收缩不良，出血汹涌,行全子宫切除术,术中发现腹腔广泛渗血,遂行髂内A结扎,随后发现骨盆骶丛静脉破裂大出血，经多方会诊，并经血管外科行血管结扎均未能有效止血，总出血量达13000ml，孕妇抢救无效死亡。第三十四页，共三十六页。谢谢第三十五页，共三十六页。内容总结剖宫产术后早期产后出