以人为中心的健康照顾

1、以人为中心的健康照顾第1页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日第一节 病人与疾病：两个不同的关注中心一、医师的关注中心医生关注中心的转移过程：病人 疾病 病人第2页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日案例：患者，男性，45岁，糖尿病5年一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。 1.请用流行病学资料分析糖尿病的病因或危险因素。2.本例患者为什么对用胰岛素

2、治疗不能接受？第3页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日以生物心理社会医学模式为基础经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。全科医生是如何开展工作的?但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。第4页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日人性化的健康照顾全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医生商讨了胰岛素治疗方案

3、，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。第5页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日两种不同的服务方式同一个的病人，同样的诊断，同样的处理共识；但不一样的处理方式，给病人的是不同的感受和不同的效果。第6页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日四元素学说恩培多克勒（约公元前504前430）组成世界的四个基本元素：空气、水、火、土四种元素与热、干、湿、冷四种基本属性相配合又与体内的四种液体即血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁等相对应的。第7页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日四体液学说（希波克拉

4、底）空气水火土热干湿冷体内的四种液体血液 粘液 黄胆汁 黑胆汁多血质粘液质 胆汁质（急躁） 抑郁质黄胆汁型(多胆汁的)血液型粘液型黑胆汁型四种基本元素四种基本属性第8页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日阴阳学说阴是指人体实质的物质，即体液，包括血液、津液、泪水、鼻水、内分泌，甚至男性的精液。阳是指人体非实质的物质，即身体的机能和气。第9页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日五行学说第10页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日模式：一词源于数学模型，是用于阐述某种现象数量变化的。现泛指某种事物的标准形象迫使人们照着做，学习做的标准样式

5、，从而构成我们观察、解决问题的思维方式。生物医学模式：从生物学角度出发来处理医学问题。其哲学基础：还原论、解剖分析方法；二、生物医学模式-以疾病为中心第11页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日优 势1. 以生物医学为基础，具有客观性和科学性2.理论和方法简单、直观，易于掌握3. 资料可以得到科学方法确认4.结果有效生物医学模式的优缺点 缺 陷1.忽视病人需要2.医患关系疏远、病人依从性降低3. 医师思维的局限和封闭第12页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日三、生物心理社会医学模式-以人为中心生物心理社会医学模式是从生物学、心理学和社会学的角度来分析和

6、处理病人的健康问题。其哲学基础是系统论、整体综合方法。 第13页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日（一）生物-心理-社会医学模式 ( biopsychosocial model ) 是人类发展的必然趋势二十世纪中期以后，人口老龄化、疾病谱和死因谱的改变，以及卫生费用无法遏制的增长，人类健康水平在提高但对卫生服务满意度却在降低，社会呼唤医生的关注中心重新回到“病人”！第14页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日（二）病人的宏观和微观世界人存在与自然环境和社会环境所组成的生态系统之中，处于宏观世界和微观世界的焦点。人的生命是一个开放的系统，个体处于这个系统

7、的中间层次。第15页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日生态环境国家、社会社区、文化家庭系统器官组织细胞分子病人情境 (context )(模糊、个体化、情绪化） (综合性系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)向下向上人类学心理学社会学 生物医学 从系统理论看人类生命及其研究个人第16页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日（三）以人为中心模式的基本点-进入病人的世界Ian Mc Whinney：“以病人为中心的方法之基本点，是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而传统的医生为中心的方法则是医生试图把病人的疾患拿到医生

8、们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。”第17页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日（四）全科医师的“病人”范畴1. 什么是“疾病”、“疾患”和“患病”？Disease“疾病”可以判明的人体生物学上的异常情况，是医学术语。Illness“病患”(有病的感觉)，指一个人的自我感觉和判断。Sickness“患病”，指一种社会地位，即他人(社会)知道此人现处于不健康状态。第18页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日 disease （疾病 ：生物学定位） illness （病患 ：有不适症状） sickness （患病 ：社会承认）

9、就医：目的、期望、情感显微镜 细胞 disease 肉 眼 人 illness望远镜 情境 sickness病人的需求和医师的眼光病人医生第19页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日2. 全科医生的责任和面临的挑战 建立和发展一种综合的、整体的、持续的和人格化的卫生服务模式第20页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日医生关注中心的每一次转移都是医学进步的标志！ 第21页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日 第二节 以人为中心的健康照顾 一、全科医生应诊中的四项任务案例二：一位48岁的男性病人，近一月反复感到头晕、疲劳，测血压160/1

10、05mmHg,他有高血压史已半年多，平时不规则服药，发现血压高时就服用12片开博通。该病人经商已有十年，最近一段时间生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等咸食；烟瘾也很大，每天吸烟近2包。他的母亲有高血压史。第22页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日任务1：处理现患问题从生物、心理、社会角度综合分析现患问题，并据此制定处理计划。第23页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日以生物心理社会医学模式看待现患问题现患问题就诊原因生物层面心理层面社会层面产生问题的可能心理背景，问题对病人的影响问题的特性产生问题的可能社会背景，病人的看法、顾虑、期望第24页，共4

11、9页，2022年，5月20日，13点35分，星期日制定处理计划（1）医生和病人达成共识 （充分的解释工作）；（2）协商处理计划细节 充分动员家庭、社区资源；（3）鼓励病人承担实施责任。第25页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日任务2：管理连续性问题明确慢病对病人的影响及其意义： (1)日常生活和功能； (2)社会功能：形象、地位； 目标：相对的“最佳健康目标”，即尽可能高的生活质量和功能状态，防止疾病进一步发展、减轻症状、改善某些功能。 第26页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日慢病管理过程中要明确：（1）慢病是否得到了规范管理、 是否得到有效控制；

12、（2）处理暂时性问题时应充分考虑 与慢病的双向影响。 第27页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日任务3：适时提供预防性服务（preventive care） 这是全科医生在日常工作中以实际行动体现“预防为主”的卫生工作方针。也是发展全科医学的主要目的。病人就诊是提供临床预防服务的最佳时机。第28页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日任务4：改善求医遵医行为 1.教育病人：适当利用医疗服务2.提高对医生的依从性 第29页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日全科医疗应诊中的四项主要任务（Stott 和 Davis ，1979）确认和处理

13、现患问题管理连续性问题适时提供预防性服务改善求医遵医行为应诊第30页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日显示以人为中心和以病为中心模式的区别以人为本，对健康进行全方位连续性管理全科医疗门诊内 容1项4项第31页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日 二、全科医疗的问诊方式 是Stuart和Lieberman于1986年推出的一种新的全科医疗问诊方式，即BATHE及SOAP to BATHE 的问诊和记录格式。通过这种简明、系统的问诊方式，可以迅速达到病人心理、社会问题的核心。 第32页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日BBackgro

14、und（背景）“最近你家里有什么事吗？”“从你觉得不舒服前到现在生活有什么变化吗？” AAffect（情感）“你对那件事的感受如何？”“你的心情怎样？”TTrouble（烦恼）“你最担心的是什么？”“你认为这对你意味着什么？” HHandling（处理）“你是如何处理那件事的？”“家人、同事给了你什么支持？” EEmpathy（移情）“是的，那的确很难。”“你可真不容易啊！” 第33页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日 BATHE 询问方法：案例：糖尿病患者，近来疾病控制不满意BDr.你的血压有点高，你的体重也有所增加，你控制饮食了吗？P.实话告诉你，我刚吃过很多点心，我

15、知道我最近没有注意控制饮食。Dr.那么你生活中发生了什么事，才导致你这样？你过去不是这样的啊！P.有许多烦心事。我儿子正考虑搬到首都去，那边已经同意给他一个好职位。这对他事业很重要呢！ADr.你对这是怎么看？P.我想，我会非常想他。你知道另外两个孩子很久以前已经搬到外地去了，这是惟一留在我身边的孩子，我觉得他是我的靠山。第34页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日TDr.这件事会给你造成什么最烦恼的问题？P.孤独！过去虽也孤独，但我打电话给他，他会在半小时内出现在我面前，以后就不行了HDr.你打算怎么应付这件事呢？P.我会尽量让他走。我是一个热心的人，我要让他知道我为他骄傲

16、，他对自己的事业也应该这样选择。这就是我的处理办法。EDr.处理这样问题是很不容易呀！分离总是一件让人难以承受的事情，你真是有点进退两难。一方面你知道儿子的事业取得了很大的成功，可同时又明白你自己将为此付出代价，我能看得出带给你焦虑，还有由此带来的其他问题。让我们一起来对付吧！现在我要听听你的心率，再验一下尿，然后我们再谈谈。也许能找到什么方法，使你在处理这个问题时容易一些。P.好吧，谢谢您！第35页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日全科医生还可以用SOAP to BATHE 来缓和病人心理、社会压力。S-support：支持，把问题正常化、普通化O-objectivit

17、y：客观性，保持适度的职业界限和自控，鼓励病人辨清问题的现实性，了解他们的担忧，并给予希望。A-acceptance：接受，鼓励病人对自身、家人的乐观态度。P-present focus：关注现在，走好眼前的每一步，不要一味悲叹过去，担心将来。第36页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日三、慢性病的管理与病人功能状态的评估1. 慢性病管理概念框架慢性病是社区常见问题，如何协助慢性病人控制疾病，实现最佳功能状态是全科医生的责任。慢病管理（chronic disease management）概念框架使全科医生能系统、有效的对社区慢性病进行管理及评价。第37页，共49页，202

18、2年，5月20日，13点35分，星期日临床状态患疾病严重程度人口学-年龄-性别-教育-收入-种族生活状况-社会支持-婚姻状态-生活事件态度/信念-控制整体 健康意识-自我效能-控制疾患 的期望慢性病管理概念框架-对慢性病的医疗保健和自我管理方式病人情境结果照顾方式第38页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日医疗保健-医疗干预 药物 手术 其他疗法-咨询干预 交流信息 人际关系方式 让病人参与决策自我管理-体育锻炼-饮食控制/营养-酒精/药物滥用-烟草-遵医用药-生物反馈-松弛技术寻求信息资源解决问题能力-认知能力-症状监测病人情境结果照顾方式第39页，共49页，2022年，

19、5月20日，13点35分，星期日临床状态-疾病严重程度-功能良好状态 生理功能、角色功能 社会功能、认知功能 情感安宁、疼痛 睡眠问题 疲劳/精力充沛 健康意识服务利用/成本-社区门诊-医院病房-护理院/家庭服务病人满意度死亡率病人情境结果照顾方式第40页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日2. COOP/WONCA功能状态量表 为了衡量病人的健康或功能状态，使医疗照顾更为完善、有效，19871988年，世界家庭医生学会（WONCA）分类委员会和科研委员会合作，在美国Dartmouth医学院研制的COOP量表的基础上形成了COOP/WONCA功能状态量表，该量表从7个方面对

20、病人过去2周内(其中疼痛为过去4周内)的功能进行评价(表6-2)。 第41页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日COOP/WONCA功能状态量表 体能 你能承受下列何种运动量并持续2分钟以上? 很大运动量: 快跑 大运动量: 慢跑 中等运动量: 快步行走 小运动量: 中速行走 很小运动量: 慢走或不能行走情绪 你有没有受情绪的困扰,如焦虑烦躁,抑郁消沉或悲哀? 完全没有 轻微 中度 严重 非常严重日常活动 你的身心健康问题对日常生活或工作造成了多大的困难? 无困难 轻微困难 有些困难 很困难 做不了 社交活动 你的身心健康问题有没有限制你和家人、朋友、邻居或团体 间的交往活

21、动? 无限制 轻微限制 有些限制 很大限制 极其严重 健康状况 和2周前相比,你现在的健康状况是: 好得多 好一点 大致一样 稍差一点 差很多 整体健康 你的整体健康状况是: 非常好 很好 还好 不太好 很差疼痛 在过去4周内,你常感到身体上有多大程度的疼痛? 无 很轻微 轻微 中度 严重 第42页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日体能：在过去2周内，你的体能最多可做到下列何种运动2或以上？感受：在过去2周内，你有无情绪困扰，如：焦虑、急躁、抑郁、情绪低落？非常剧烈（如快跑）剧烈（如慢跑）中度（如快走）轻度（如中速走）非常轻度（慢走/不能走）5432112345完全没有轻微中度相当严重极其严重第43页，共49页，2022年，5月20日，13点35分，星期日全无限制轻微限制中度限制较大限制极大限制日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪状况有无导致日常室内外活动/工作出现困难？社交活动：在过去2周中，你的身体或情绪状况有无局限你与亲人